增強(qiáng)抗凝血酶III 作用。靜脈應(yīng)用肝素2—5 天為宜，后可改為皮下注射肝素5000～7500IU，bid，再治療1～2 天。肝素對富含血小板的白色血栓作用較小，并且作用可由于肝素與血漿蛋白高結(jié)合率而受影響。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能發(fā)生缺血癥狀的反跳，這是因?yàn)橥Ｓ酶嗡睾笠l(fā)繼發(fā)性凝血酶活性的增高，逐漸停用肝素可能會減少上述現(xiàn)象。由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的可能，在肝素使用過程中需監(jiān)測血小板。

　　②低分子肝素

　　與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。低分子肝素具有強(qiáng)烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，并且可以根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量，皮下應(yīng)用，不需要實(shí)臉室監(jiān)測，故具有療效更肯定、使用更方便的優(yōu)點(diǎn)。常用藥物包括依諾肝素、達(dá)肝素和那曲肝素等。

　?、刍沁_(dá)肝癸鈉

　　選擇性Xa 因子間接抑制劑，用于UA/NSTEMI 的抗凝治療不僅能有效減少心血管事件，而且大大降低出血風(fēng)險。皮下注射2.Smg，qd，可用于出血風(fēng)險較高的患者。

　?、鼙确ケR定

　　直接抗凝血酶制劑，其有效成分為水蛭素衍生物片段。通過直接并特異性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血時間明顯延長而發(fā)揮抗凝作用，可預(yù)防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低。

　　（4）調(diào)脂治療

　　他汀類藥物在急性期應(yīng)用可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用，遠(yuǎn)期有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物。少部分患者會出現(xiàn)肝酶和肌酶升高等不良反應(yīng)。

　　（5）ACEI或ARB

　　長期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，如果不存在禁忌證（如低血壓、腎衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄），應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI或ARB。

　　急性ST段抬高型心肌梗死

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。

　　臨床表現(xiàn)

　　與梗死的面積大小、部位、冠狀動脈側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。

　?。?）先兆

　　一半以上的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。

　　（2）疼痛

　　是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。

　　（3）全身癥狀

　　發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。

　　（4）胃腸道癥狀

　　心肌缺血劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。

　　（5）心律失常

　　多發(fā)生在起病1～2天，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是頻發(fā)室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動過速。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。

　?。?）低血壓和休克

　　疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收撸瑒t為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

　?。?）心力衰竭

　　主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為40%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

　　輔助檢查

　　心電圖  STEMI特征性改變?yōu)椋篠T段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

　　診斷

　　據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷本病并不困難。

　　冠心病用藥，不能停，不能停

　　許多患者經(jīng)常會有疑問：“是不是我一旦放了支架就需要終生服藥，不能停了”。其實(shí)，放支架與長期服藥不是因果關(guān)系。長期服藥是因?yàn)槟愕昧斯谛牟。皇且驗(yàn)榉帕酥Ъ堋?/p>

　　那么，通常冠心病需要長期吃什么藥呢？

　　抗血小板藥物

　　這是支架術(shù)后非常重要的藥物，防止支架內(nèi)血栓形成，主要包括兩大類：一是阿司匹林，這是冠心病治療的基石，需要長期服用，無特殊原因不要停用；二是ADP抑制劑，其實(shí)就兩種藥，氯吡格雷或替格瑞洛，這是要求支架術(shù)后至少服用12個月，12個月后復(fù)查支架通暢，絕大部分患者可以停用，或遵醫(yī)囑。這兩種藥是非常關(guān)鍵的用藥，絕不可以隨意停用，否則后果往往是災(zāi)難性的。服用抗血小板藥是應(yīng)注意是否有出血傾向，如牙齦出血，皮膚出血點(diǎn)，有無黑便；雖然抗血小板藥物有副作用，但多數(shù)情況下不會構(gòu)成嚴(yán)重后果，患者不應(yīng)隨意停用。

　　他汀類藥物

　　主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等等，每晚一次。這類藥物主要作用已不是降血脂，而主要是穩(wěn)定動脈斑塊，減緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展的作用。冠心病患者，無論血脂情況如何，建議均長期服用他汀類藥物。長期服用他汀類藥物可能會使轉(zhuǎn)氨酶升高，如果不超過正常上限的三倍可以繼續(xù)用藥。需要特別注意的是：當(dāng)出現(xiàn)疲乏、肌無力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到醫(yī)院就診，千萬不要拖延。

　　控制心率的藥物

　　主要包括倍他樂克（美托洛爾）、康忻(比索洛爾)等。這類藥物的具體作用是減弱心肌收縮率，減慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的復(fù)發(fā)，從而改善患者的遠(yuǎn)期療效。是冠心病患者需要長期服用的藥物。在服藥期間應(yīng)密切觀察心率。在服藥期間心率不要低于50次/分鐘，過慢的心率對患者也不好，可能造成乏力甚至腦缺血。服藥期間心率的最佳值。

　　ACEI或ABR類藥物

　　比如“XX普利”或“XX沙坦”藥物，人們的印象里這都是降壓藥，但如果是有心肌梗死病史的患者，這類藥物能促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善心肌功能，具有抗心肌缺血的作用，也是需要長期服用的。ACEI類藥物的最大副作用是干咳，嚴(yán)重時可咨詢醫(yī)生是否更換藥物如沙坦類（ARB）。

　　當(dāng)然，每位患者的病情都是不盡相同的，需要精確的、個體化的制定治療方案。但是，冠心病患者用藥不能停！不能停！不能停！重要的事情說三遍。

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