心肌缺血到底是怎么回事

　　心臟病中，最危言聳聽的診斷，非“心肌缺血”莫屬。首次因“心肌缺血”就診的患者，半數(shù)以上并非是真正的心肌缺血。那么，到底什么是心肌缺血呢？

　　心肌是人體最強大的肌肉群之一，每天收縮、舒張約十萬次，而且會持續(xù)一生的時間，其動力源泉之一就是心臟冠狀動脈。冠狀動脈負(fù)責(zé)給心肌供血，并滋養(yǎng)著心臟。所謂的心肌缺血，簡單來說，就是心肌缺乏血液供應(yīng)。

　　健康人在正常的環(huán)境中，一般是不會發(fā)生心肌缺血的，因為冠狀動脈會智能地調(diào)節(jié)供血量。比如，在劇烈運動時，冠狀動脈會發(fā)生擴張，供血量可增加至休息時的6~7倍?？墒?，一旦冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，其功能就會受到影響。年齡增加、吸煙、高血壓、糖尿病等因素，都能促進(jìn)并導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化，進(jìn)而發(fā)生心肌缺血。冠狀動脈輕度粥樣硬化，一般情況下不會有明顯癥狀，但隨著管腔狹窄程度的增加，當(dāng)狹窄率達(dá)到50%~70%時，在心跳過快、情緒激動后，可能就會誘發(fā)心肌缺血的癥狀——心絞痛。一旦管腔完全堵塞，心肌供血完全中斷，就會出現(xiàn)臨床上最為嚴(yán)重的心肌缺血，即心肌梗死。

　　心肌缺血主要包括兩種情況，即心絞痛和心肌梗死。典型的心絞痛癥狀，是與勞累、活動等因素相關(guān)的心前區(qū)、胸骨后疼痛，每次發(fā)作不超過15分鐘，經(jīng)休息或含服“硝酸甘油”等藥物后可緩解。在心絞痛發(fā)作的時候，心電圖上也會出現(xiàn)T波、ST段等改變。但是，心電圖只有在心絞痛發(fā)作時才有明顯改變，不發(fā)作時，僅僅有輕微的T波、ST段問題，不是冠心病診斷的可靠標(biāo)準(zhǔn)，這也是臨床上最常見的冠心病誤診原因之一。急性心肌梗死是最嚴(yán)重的心肌缺血形式，表現(xiàn)為劇烈而持續(xù)的胸痛，患者本人可能會出現(xiàn)“瀕死感”，停止活動或含服“硝酸甘油”不會有明顯效果。而此時，最有效的干預(yù)手段，可能就是溶栓或心臟支架治療（依病情而定）。發(fā)生急性心肌梗死時，心電圖的典型表現(xiàn)為T波高尖、ST段抬高等。一般情況下，醫(yī)生通過問診患者病史、病情，再結(jié)合心電圖的相關(guān)表現(xiàn)，就能及時診斷，并采取相應(yīng)的治療方式。

　　抗心肌缺血藥物應(yīng)用大盤點

　　抗心肌缺血治療的基石就是藥物治療。雖然臨床上經(jīng)常談?wù)摽剐募∪毖幬镏委熯@個話題，但真正的抗心肌缺血藥物有哪些？如何正確使用？有哪些新進(jìn)展？一直比較混亂。今天一并介紹。

　　一、標(biāo)準(zhǔn)抗缺血治療藥物

　　今天所介紹的標(biāo)準(zhǔn)抗缺血治療藥物指臨床工作中最常用的三大類藥物：硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。

　　硝酸酯（一種有機前體藥物，國內(nèi)應(yīng)用最多）

　　作用原理：產(chǎn)生NO松弛平滑肌細(xì)胞，通過抑制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞；阻滯鉀通道和細(xì)胞膜超級化。

　　作用特點：

　　劑量依賴性的擴張靜脈、冠狀動脈和小動脈、周圍動脈。

　　不依賴血管內(nèi)皮的完整性，降低阻塞病變部位的血管阻力；可增加側(cè)支循環(huán)血流和降低心臟心室舒張壓力，實現(xiàn)冠脈血流從正常灌注區(qū)域向缺血區(qū)域再分布（不只對阻塞血管有作用，直接擴張還可以引起血流的良好分布）。

　　應(yīng)用原則：應(yīng)采用最小劑量來控制心絞痛（長期使用會耐藥，失去抗心絞痛效果），以降低其副作用的風(fēng)險（頭痛、潮紅、低血壓和暈厥）。

　　β受體阻滯劑（心血管領(lǐng)域使用最廣泛的藥物，在抗心肌缺血方面，各大指南Ⅰ類推薦）

　　概述：可減少心絞痛發(fā)作，通過降低心肌耗氧量減慢心率延長冠脈舒張期，改善冠脈供血，通過抑制交感神經(jīng)減少斑塊破裂減少猝死，減少室性心律失常風(fēng)險既可以改善癥狀又可以改善預(yù)后。國內(nèi)存在應(yīng)用不足現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病首選應(yīng)是β受體阻滯劑控制癥狀。

　　作用：可改善左心功能不全或心肌梗死（MI）患者的生存率。

　　安全性：尚未證實對無MI和左心功能不全的穩(wěn)定性冠心病患者起保護作用。

　　聯(lián)用：

　　和二氫吡啶類（DHP）CCB聯(lián)合應(yīng)用，改善抗心肌缺血作用。

　　不能與維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)合使用?？赡軙黾訃?yán)重的竇性心律過緩或房室傳導(dǎo)阻滯幾率。

　　應(yīng)用原則：

　　劑量應(yīng)逐漸增加到患者的最大耐受量，尤其對沒有心功能不全的患者加量要快。不能突然停藥，否則上調(diào)的β腎上腺素受體會導(dǎo)致嚴(yán)重心動過速和血管收縮，從而引發(fā)急性冠脈綜合征。

　　鈣通道阻滯劑（CCB）（未被作為常規(guī)推薦用于存在心衰或左室功能降低的患者）

　　概述：具有異質(zhì)性，DHP（氨氯地平、硝苯地平等）、非-DHP（維拉帕米、地爾硫卓 ）心臟血管選擇性不同。DHP對血管的選擇性好，非DHP對心臟的選擇性好。

　　聯(lián)用：

　　聯(lián)合β受體阻滯劑，可降低DHP引起的反射性心動過速。

　　三類CCB單獨應(yīng)用或與硝酸酯聯(lián)合在伴有血管痙攣的冠狀動脈疾病患者中治療是有效的。不能改變穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的進(jìn)程，也不能改善心肌梗死患者的生存率。

　　二、針對心率或血管張力的新興抗缺血治療藥物

　　伊伐布雷定

　　作用原理：選擇性抑制竇房結(jié)起搏細(xì)胞的If通道，降低心率，無負(fù)性肌力作用。

　　治療效果：臨床研究顯示最大運動耐受時間（TED）改善和每周心絞痛發(fā)作減少與其他抗心肌缺血藥物的作用相似。

　　安全性研究：安全性不錯，但與β受體阻滯劑聯(lián)用后產(chǎn)生癥狀性心動過緩、房顫和視覺障礙較多。

　　應(yīng)用原則：應(yīng)用僅限于治療伴有心臟衰竭的心絞痛患者，劑量不宜超過7.5mg bid。

　　尼可地爾（可能是不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗心絞痛藥物患者的選擇）

　　作用原理：煙酰胺硝酸酯，ATP-敏感性鉀通道開放劑，提供NO供體，直接導(dǎo)致冠狀動脈血管擴張。對心肌代謝有輕微作用。

　　安全性：由于缺乏抗心絞痛作用數(shù)據(jù)限制了其應(yīng)用，很多人因為頭疼而退出研究。

　　其他ATP敏感性鉀通道阻滯劑，如治療糖尿病的磺脲類藥物的患者亞組，尼可地爾沒有顯示有效性，聯(lián)合使用磺脲類藥物，有可能影響藥效。

　　嗎多明(Molsidomine)（一種前體藥物，國內(nèi)認(rèn)識較少）

　　作用原理：在肝臟中轉(zhuǎn)化為有活性代謝產(chǎn)物，具有擴張靜脈容量血管、擴張冠脈部分血管，并可通過抑制血栓烷胺起穩(wěn)定血小板的作用，以及促進(jìn)NO產(chǎn)生的作用。

　　特點：與長效硝酸酯類藥物具有類似的血流動力學(xué)效應(yīng)。

　　治療效果：改善TED，減少心絞痛發(fā)作，延長治療會增加患者的耐藥。

　　安全性：最常見的副作用是頭痛和低血壓。

　　缺乏針對接受抗心絞痛藥物治療患者和大規(guī)模的臨床研究，目前這種藥物不推薦使用。

　　三、針對代謝的新興抗缺血治療

　　雷諾嗪（歐美應(yīng)用較多，慢性心絞痛的患者是一種合理的選擇）

　　作用原理：有活性哌嗪衍生物，主要通過CYP450,3A4途徑在肝臟代謝。抑制鈉離子的內(nèi)向電流、降低鈣超載，減少心肌缺血；降低與動脈缺血有關(guān)的左心室壁張力增加。

　　治療效果：顯著改善生活質(zhì)量，減少心絞痛的發(fā)作，尤其左心室肥厚的患者更有效。

　　推薦：對心率或血壓無影響，對于心率慢的（<70次/分）和低血壓患者，被視為一種一線用藥。

　　不良反應(yīng)：因抑制鈉離子的內(nèi)向電流導(dǎo)致QT間期延長，禁忌用于QT間期延長的患者和同時服用可能延長QT間期的藥物或伴有肝臟損害的患者。

　　曲美他嗪

　　作用原理：通過抑制線粒體長鏈3酮脂酰輔酶A硫解酶，減少脂肪酸代謝，增加心肌葡萄糖代謝來改善細(xì)胞對于缺血的耐受優(yōu)化心肌能量代謝。

　　治療效果：改善TED和每周心絞痛發(fā)作，治療慢性心絞痛有一種選擇。對血壓低、心律慢患者效果更好。

　　不良反應(yīng)：有疲勞（7%），頭暈（7%），和肌肉痙攣（7%）發(fā)生率不高。

　　缺乏長期的安全性和有效性數(shù)據(jù)。

　　馬來酸哌克昔林(Perhexiline maleate)

　　作用原理：抑制肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶（CPT-1），將心肌從脂肪酸代謝轉(zhuǎn)移到碳水化合物代謝，增加葡萄糖和乳酸在心肌中的應(yīng)用（優(yōu)化心肌代謝的藥物都是減少脂肪酸增加葡萄糖）。慢羥基化的哌克昔林的聚集、磷脂的累積，肝毒性和外周神經(jīng)病變。

　　不良反應(yīng)：頭暈，惡心，嘔吐，嗜睡，震顫。

　　許多國家是不可用或受限制，但它可以用來治療那些已經(jīng)行全面抗心絞痛治療的難治性心絞痛患者。使用者每3個月提供血清濃度、檢測肝功能。哌克昔林長期的安全性是未知的。

　　別嘌呤醇（對其抗心肌缺血治療知之甚少）

　　一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，可能會減少心肌氧的需求或改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。

　　治療效果：改善ST段下移時間和TED，降低腦鈉肽濃度。

　　可作為對于應(yīng)用多種治療仍有癥狀患者的合理的補充藥物。其毒性作用可發(fā)生在重度腎功能不全的患者，所以應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測腎功能。

　　米屈肼

　　作用原理：可逆性地抑制肉毒堿的生物合成，通過降低脂肪酸氧化來提高血管張力 。

　　治療效果：可劑量依賴性的增加TED，1000毫克的米屈肼優(yōu)于安慰劑。

　　需要更多的研究解決其臨床應(yīng)用問題，米屈肼目前不能被推薦。

　　四、抗缺血治療的實驗性藥物

　　這些藥物主要針對有嚴(yán)重冠狀動脈疾病且不易接受血運重建術(shù)，并有高死亡率和需反復(fù)住院的患者。晚期冠狀動脈疾病與持續(xù)性心絞痛患者，優(yōu)化藥物治療是特別重要的。

　　Rho激酶抑制劑

　　法舒地爾（Fasudil）是一種前體藥物，它代謝成鹽酸法舒地爾。

　　無基礎(chǔ)治療患者，顯著提高TED，同時心率不變，收縮壓降低。安全性高，沒有嚴(yán)重的副作用被發(fā)現(xiàn)。

　　難治性患者可試用已經(jīng)使用基礎(chǔ)藥物治療的患者，法舒地爾似乎沒有任何額外的治療獲益。

　　螯合治療

　　用于北美的慢性心絞痛患者，EDTA加維生素重復(fù)給藥治療。主要用于糖尿病患者，其結(jié)果顯示螯合治療可減少于血運重建的需求。尚在實驗階段。

　　基因治療

　　目的：缺血心肌進(jìn)行血管再生、建立側(cè)支循環(huán)。血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子。

　　給藥途徑：冠狀動脈內(nèi)、心包、冠狀動脈逆行灌注（通過冠狀動脈竇），或直接心肌內(nèi)注射。

　　女性患者具有顯著的臨床獲益。

　　直接注入載有血管內(nèi)皮生長因子-A165的質(zhì)粒到缺血心肌中，TED呈現(xiàn)整體效益，局部缺血的改善。安全性需要進(jìn)一步確立。

　　干細(xì)胞治療

　　內(nèi)皮祖細(xì)胞可以遷移和增殖形成局部的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)缺血反應(yīng)性的新生血管形成。CD34+干細(xì)胞直接注射進(jìn)入心肌，心絞痛發(fā)作頻率和TED有明顯的改善。

　　3年不良事件的風(fēng)險沒有增加。III期臨床試驗正在進(jìn)行，將自體CD34+細(xì)胞注射入心肌，用TED的改變作為12個月隨訪的一級終點。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍儯】徒】底稍優(yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個人更健康。