重癥肌無力合并胸腺瘤外科手術(shù)

　　重癥肌無力（簡稱MG）是一種神經(jīng)與肌肉間指令信號傳遞障礙的自身免疫性疾病。而在眾多的重癥肌無力患者當(dāng)中，80%~90%存在胸腺異常，其中15%～20%的人有胸腺腫瘤。胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。

　　腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無特征性，程度不等，部位也不具體。但是，一旦并發(fā)即有可能引發(fā)呼吸危象，甚至引起患者的生命安危。

　　胸腺瘤特大多表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力（MG）等為主要合并綜合癥，重癥肌無力合并胸腺瘤手術(shù)治療是解決患者病情最有效的方法。

　　有研究指出，MG合并胸腺瘤者發(fā)生危象的可能性是無胸腺瘤者的1.3倍，MG伴有胸腺瘤者、MGⅡ型及以上者是術(shù)后發(fā)生危象的高危人群。由此，研究者得出結(jié)論MG合并胸腺瘤的病人術(shù)后危象的發(fā)生率明顯增加，MGⅡ型及以上型術(shù)后更容易發(fā)生危象，危象的發(fā)生與胸腺瘤的病理分期無相關(guān)性。

　　Osserman根據(jù)發(fā)病年齡、肌無力受累程度、范圍和病情嚴(yán)重性，將成年重癥肌無力分為五型：

　　I型：單純眼肌型，局限于單純的眼肌麻痹。

　　IIa型：輕度全身肌無力，有顱神經(jīng)（眼外肌），肢體和軀干肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀，這組病人抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好，死亡率低。 IIb型：有明顯的臉下垂、復(fù)視、構(gòu)音和吞咽困難及頸肌、四肢肌無力，部分病人的軀干肌和四肢肌力尚好，這組病人抗膽堿酯酶藥物常不敏感，易發(fā)生肌無力危象，死亡率亦相對較高，應(yīng)予重視。

　　III型：急性進(jìn)展型，常為突然發(fā)病，并在６個月內(nèi)迅速進(jìn)展，早期出現(xiàn)呼吸肌受累，伴嚴(yán)重的延髓肌、四肢肌和軀干肌受累，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)差，極易發(fā)生肌無力危象和很高的死亡率。常伴發(fā)胸腺瘤。為臨床重點處理對象。

　　IV型：晚發(fā)型全身無力。常在I、IIa型數(shù)年之后加重癥狀，出現(xiàn)較明顯的全身肌無力，多伴發(fā)胸腺瘤。

　　MG可累及全身肌肉，導(dǎo)致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌無力。眼肌型通常被認(rèn)為是MG的“早期階段”，藥物治療大都有效，但隨著病情的發(fā)展，部分藥物療效不佳的患者會發(fā)展成為全身型。因此，MG病人應(yīng)盡早手術(shù)治療。

　　目前認(rèn)為，胸腺切除治療重癥肌無力有效率可達(dá)7%以上 。手術(shù)切除，一方面切除了引起全身免疫反應(yīng)的腺組織，另一方面又可能阻止病情進(jìn)展，同時使外周淋巴組織中的致敏T淋巴細(xì)胞數(shù)量相對減少，因而能獲得較好的療效，故應(yīng)持積極的態(tài)度。

　　對于兒童患者應(yīng)盡可能保守，到青春期后再考慮手術(shù)，16～39歲為最佳的手術(shù)年齡組。60歲以上的老年患者，因胸腺組織基本萎縮，參與免疫調(diào)節(jié)的程度明顯降低，手術(shù)難以取得較好療效，一般不主張手術(shù)治療。

　　MG合并胸腺瘤術(shù)后大多病情不平穩(wěn)，危象的發(fā)生率遠(yuǎn)較未合并胸腺瘤者為高。肺部感染常是導(dǎo)致病情波動和危象發(fā)生的重要原因，所以手術(shù)前后應(yīng)積極防治。

　　預(yù)防感染忌用氨基糖苷類抗生素，該類藥減少神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿含量，加重肌無力癥狀。抗膽堿酯酶藥物用量不足可出現(xiàn)肌無力危象；用藥過量又導(dǎo)致膽堿能危象。所以，術(shù)前應(yīng)合理使用抗膽堿酯酶藥物，以能控制病人癥狀的劑量為宜。

　　目前主流的觀點認(rèn)為手術(shù)切口以前正中胸骨縱形切開入路為好。但是隨著腔鏡外科的發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)治療MG正逐步增加。MG合并胸腺瘤病人在腫瘤切除后，病人仍有MG表現(xiàn)，所以在切除胸腺瘤的同時是否應(yīng)擴大清掃前縱隔內(nèi)脂肪組織存有異議。

　　胸腺腫瘤無論良惡性都有復(fù)發(fā)的可能，所以均應(yīng)按惡性處理，且前縱隔脂肪組織中可存在異位胸腺，因此切口選擇：（1）術(shù)野顯露滿意，便于切除腫瘤的基礎(chǔ)上同時切除無瘤胸腺及清掃前縱隔區(qū)域的脂肪組織；（2）符合腫瘤根治性原則；（3）不經(jīng)胸膜腔，對呼吸功能影響小。對于浸潤型胸腺瘤，其浸潤范圍廣，尤其在大血管受侵的情況下，術(shù)中技術(shù)上的處理較為困難，處置不當(dāng)可引起大出血或鄰近器官的誤傷，腫瘤切除不夠徹底則影響手術(shù)療效。

　　目前認(rèn)為手術(shù)療效女性優(yōu)于男性、MG合并胸腺瘤手術(shù)的遠(yuǎn)期療效更優(yōu)于未合并胸腺瘤者，因為有重癥肌無力癥狀可早期發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。

　　總之，胸腺切除是治療重癥肌無力的有效手段，一旦MG診斷成立應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以獲得滿意的療效。

　　讓人困惑的胸腺瘤

　　胸腺瘤是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，它起源于胸腺上皮，胸腺瘤的發(fā)病機制目前尚不清楚。

　　很多患者從發(fā)現(xiàn)胸腺瘤到治療甚至經(jīng)過手術(shù)后都存在疑惑。醫(yī)生的回答、網(wǎng)上的解答也都模棱兩可，語焉不詳。因為到目前為止，這個疾病無論是從分型、分期、還是治療、預(yù)后等等都不是很統(tǒng)一。本文主要是針對患者經(jīng)常提到的問題做一個歸類和解答。這里面不太涉及過多的數(shù)據(jù)，因為現(xiàn)有數(shù)據(jù)的科學(xué)性都值得商榷。

　　第一問：胸腺瘤是良性還是惡性？

　　我想大部分患者最關(guān)心的就是這個問題，胸腺瘤究竟是良性還是惡性？

　　一般來說叫“瘤”的是良性，叫“癌”、“肉瘤”的是惡性，但是胸腺瘤不同。2004年WHO（世界衛(wèi)生組織）分類根據(jù)胸腺瘤里面的上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的成分和比例不同，將胸腺瘤分成了A、AB、B1、B2、B3、C型，C型其實就是各類型癌的總稱，也可以直接說是胸腺癌，胸腺癌那肯定就是惡性了。而我們通常說的胸腺瘤其實指的是從A到B3之間的類型。總的來說是良性的，但是從B1開始就有惡性活性了，B1、B2、B3對應(yīng)的分別是低度、中度和高度惡性，但是這個惡性和C型的癌還是有區(qū)別的（參看第二問）。所以說單純說胸腺瘤是良性還是惡性，是要看胸腺瘤的病理類型的。

　　這里說的A型到C型是指病理分型，是指腫瘤長的是什么類型。而病人經(jīng)常問的是早期還是晚期，是指的臨床分期，目前采用比較多的就是Masaoka分期，從早期到晚期通常用Ⅰ到Ⅳ期來表示。分型和分期是兩種分類方法。良性的也有可能出現(xiàn)分期較晚，而惡性的因為早發(fā)現(xiàn)，也可能分期比較早。目前的病理分型臨床預(yù)測價值很低，相比而言，Masaoka分期的臨床預(yù)測價值要高一些，兩者還是要結(jié)合起來判斷。但總體來說，目前的這種分型、分期都不是很滿意。

　　第二問：惡性胸腺瘤是惡性腫瘤嗎？

　　惡性胸腺瘤是指第一問中的B1-B3型的胸腺瘤，但是與C型的胸腺癌是不同的。我們通常所說腫瘤的良性和惡性的區(qū)別主要在于：良性腫瘤一般生長緩慢，有完整包膜，即使長大了，往往只是對周圍的組織產(chǎn)生擠壓，手術(shù)的時候很容易分離出來并且切除干凈，不會轉(zhuǎn)移。而惡性腫瘤的生長一般比較迅速，包膜不完整，可以浸潤性生長，就是可以生長到其他組織中，界限不明顯，切除后容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

　　A型、AB型胸腺瘤是良性腫瘤，B1-B3型是良性腫瘤具有惡性活性。如何解讀這個良性腫瘤具有惡性活性呢？也就是說，腫瘤同時具備良惡性的部分特性。既象良性腫瘤那樣，生長緩慢，不易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但是又象惡性腫瘤那樣，包膜可能不完整，浸潤生長、侵犯周圍組織（肺、心包、血管等），切除后容易復(fù)發(fā)，但是胸腺瘤一般不會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　再強調(diào)一下：胸腺瘤具有惡性活性和惡性腫瘤還是有一定區(qū)別的，那就是比真正的惡性腫瘤要生長緩慢、進(jìn)展緩慢，不容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，總體的生存還是要好于一般惡性腫瘤的。

　　第三問：胸腺瘤會從良性轉(zhuǎn)為惡性嗎？

　　答案是不明確的。有的專家認(rèn)為是可以轉(zhuǎn)換的，不過還是缺少足夠的證據(jù)。筆者認(rèn)為：作為都是上皮來源的腫瘤，正常組織都有可能轉(zhuǎn)化為癌，那么從瘤轉(zhuǎn)化到癌還是有可能存在的。

　　第四問：胸腺瘤應(yīng)該選擇怎樣的治療？

　　不論胸腺瘤是良惡性，概括起來都應(yīng)該分為三種情況。

　　第一種：腫瘤邊界清楚，手術(shù)能切除干凈，病人身體條件允許的情況下最好還是手術(shù)。因為是否會惡變目前并不明確，是否具有惡性活性，沒有病理也無法判斷。觀察時間過長，腫瘤可能進(jìn)展增大、惡變（尚不明確），從而使的后面再決定手術(shù)時增加手術(shù)難度或者因為侵犯重要臟器而無法切除干凈。一般來說，A型、AB型胸腺瘤手術(shù)切除后不會復(fù)發(fā)的，但是到了B型以后，即使手術(shù)切除了，仍有復(fù)發(fā)的可能，B2、B3型的胸腺瘤手術(shù)后一般還是會建議患者進(jìn)行局部放療來預(yù)防復(fù)發(fā)的。

　　Masaoka-Ⅰ期，WHO-A型的胸腺瘤，手術(shù)可以完整切除，術(shù)后不復(fù)發(fā)

　　第二種：如果腫瘤的邊界不清楚，侵犯周圍的血管、心包、肺等臟器，估計手術(shù)難以達(dá)到徹底切除。如何治療目前還是存在爭議的。有的專家認(rèn)為既然切不干凈，術(shù)中剝離大血管等重要臟器存在風(fēng)險、術(shù)后很容易就復(fù)發(fā)，手術(shù)未必能增加患者的生存，不如直接進(jìn)行放化療。但事實上胸腺瘤對放化療只是中度敏感，過大的腫瘤負(fù)荷也會影響到放化療的效果。因此有的專家認(rèn)為，應(yīng)該盡可能的切除腫瘤，解除腫瘤對重要臟器的壓迫，那怕僅僅是減輕了腫瘤負(fù)荷，再行放化療，可能放化療的療效也會好一些。還有一種方式就是先行術(shù)前新輔助化療，然后完全外科切除，如不能全切，術(shù)后加用放療。這種術(shù)前進(jìn)行化療，部分患者的腫瘤會縮小，可以增加手術(shù)的切除率，但是化療后的腫瘤與組織粘連會更緊密，術(shù)中分離的難度和風(fēng)險也會增加，其有效性也值得進(jìn)一步研究。

　　胸腺瘤局限在縱隔內(nèi)，但是腫瘤和血管的關(guān)系密切，腫瘤難以切除干凈

　　第三種，術(shù)前無法判斷是否能切除干凈，只有通過手術(shù)去探查，如果探查發(fā)現(xiàn)能夠切除干凈就徹底切除，不能切除干凈就做減瘤手術(shù)。有一項日本的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組還是比非手術(shù)組的預(yù)后要好。

　　Masaoka-Ⅲ期，腫瘤侵犯上腔靜脈

　　對于第二、第三種情況，究竟是先手術(shù)好還是先放化療好，目前尚沒有定論，也缺乏足夠的研究，持兩種觀點的情況都有。具體選擇哪種方式還是要根據(jù)具體情況來分析，也跟各中心治療的經(jīng)驗、醫(yī)生的手術(shù)技巧和患者、醫(yī)生的決心等因素有關(guān)。

　　第五問：中醫(yī)治療胸腺瘤有效嗎？

　　目前還沒有確切證據(jù)證明中醫(yī)對胸腺瘤有效。在胸腺瘤中約有30%-50%的患者合并有重癥肌無力，這類患者在得到中醫(yī)治療后部分患者的肌無力癥狀可以得到緩解，有的可以堅持很多年甚至更久。

　　但是中醫(yī)治療并不能治愈重癥肌無力，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)的治療往往只是延緩了疾病的進(jìn)展，有的還是合用了激素，疾病在中西藥的作用下仍然緩慢進(jìn)展，等到激素量也用到足夠大但仍然無法控制的時候，中醫(yī)往往會跟患者說：去做手術(shù)吧?。?！事實上，這個時候的腫瘤往往已經(jīng)長的很大或者已經(jīng)侵犯了重要臟器或者患者重癥肌無力的癥狀變的很重了，這時候再進(jìn)行手術(shù)，會導(dǎo)致手術(shù)難度增加、手術(shù)難以切除干凈、手術(shù)療效差以及術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象等并發(fā)癥的比例增加。有研究表明，早期直接手術(shù)的患者的預(yù)后要比應(yīng)用中藥治療無效后再選擇手術(shù)的患者要好。所以合并有重癥肌無力的胸腺瘤能手術(shù)還是早點做吧。

　　第六問：選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)？

　　選擇微創(chuàng)還是開胸手術(shù)主要還是看腫瘤的位置、大小和周圍組織的關(guān)系。

　　一般來說，腫瘤與重要臟器（主要是大血管）沒有明顯的侵犯和粘連，可以選擇微創(chuàng)手術(shù)。目前微創(chuàng)手術(shù)主要有2種方式，一種側(cè)胸入路的微創(chuàng)手術(shù)，還有一種是劍突下入路的微創(chuàng)手術(shù)。另一種就是非微創(chuàng)的常規(guī)正中開胸手術(shù)。如果腫瘤很大，與重要臟器的界限不清尤其是與大血管的關(guān)系密切時，一般會選擇正中開胸手術(shù)，正中開胸，術(shù)野暴露好，腫瘤容易切除干凈，也可以降低手術(shù)中誤損傷大血管導(dǎo)致的風(fēng)險。缺點就是切口大，不美觀。合并有重癥肌無力的胸腺瘤，因為存在異位胸腺的情況，需要清掃縱隔內(nèi)的脂肪組織，正中開胸手術(shù)則可以比較徹底的顯露脂肪組織并清除，而微創(chuàng)切口對于脂肪組織的顯露就不如正中切口了，尤其是側(cè)胸入路的切口往往對同側(cè)的脂肪組織顯露好，而對側(cè)的脂肪組織顯露不好。

　　不過目前逐步開展的劍突下切口的微創(chuàng)胸腺瘤切除手術(shù)對于兩側(cè)脂肪組織都有比較好的顯露，可以彌補之前微創(chuàng)切口的不足。不過對于脂肪組織包括淋巴結(jié)的清除的問題目前也是存在一定爭議的。

　　總的來說，胸腺瘤雖然發(fā)病率不到所有腫瘤的1%，但在我國這么大的人口基數(shù)，胸腺瘤的患者還是非常多的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療過程是建立在大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上得出來的，而胸腺瘤因為發(fā)病率低，對他的重視不夠，所以研究進(jìn)展比較緩慢。同時缺乏統(tǒng)一、通用、大家認(rèn)可的國際分型、分期標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了不同醫(yī)療中心可能應(yīng)用不同的標(biāo)準(zhǔn)或者即使應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)，但由于內(nèi)容模糊，各自解讀又不盡相同，所以各中心得出的數(shù)據(jù)可比性不好，就很難綜合到一起去分析從而得出比較科學(xué)的結(jié)論。沒有科學(xué)結(jié)論的指導(dǎo)，都是小樣本的臨床經(jīng)驗，所以不同的醫(yī)生之間就會出現(xiàn)不同的意見，也給臨床醫(yī)生以及患者帶來了困惑。

　　好消息就是，目前國際上已經(jīng)認(rèn)識到了這個問題，ITMIG和IASLC正合作制定一個胸腺惡性腫瘤新分期的工作，通過制定一個定義明確、通俗易懂、操作性強、大家都接受的胸腺腫瘤分期系統(tǒng)，必將促進(jìn)胸腺惡性腫瘤研究的進(jìn)展，從而在不久的將來能指導(dǎo)我們臨床醫(yī)生的治療。

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