你不知道的“漏斗胸”

　　漏斗胸是一種胸廓畸形，外形特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背及上腹突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率高達(dá)0.1%～0.8%，然而，部分患者會用衣服掩蓋其畸形，使真正被人了解的患者人數(shù)并不像發(fā)病率數(shù)值揭示的那樣高。目前甚至很多醫(yī)生也不太了解漏斗胸，患者及家屬更是對該疾病充滿疑惑。今天我們主要講一講關(guān)于漏斗胸的九個(gè)誤區(qū)。

　　誤區(qū)一：漏斗胸是缺鈣引起

　　缺鈣與佝僂病的聯(lián)系早被人們證實(shí)，但佝僂病指的是全身骨骼發(fā)育的異常，這種異常如果出現(xiàn)在胸廓的話，多表現(xiàn)為雞胸或者復(fù)雜的畸形，很少表現(xiàn)為漏斗胸，所以漏斗胸的發(fā)生與缺鈣沒有太大關(guān)系。

　　時(shí)至今日，在很多醫(yī)院兒科，甚至胸外科病房里，醫(yī)生依然向患者解釋缺鈣是漏斗胸產(chǎn)生的原因，使患漏斗胸的孩子沒完沒了地補(bǔ)鈣。這不僅起不到治療的效果，還可能耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。

　　誤區(qū)二：一定會遺傳

　　關(guān)于漏斗胸的發(fā)病機(jī)理有很多種說法，其中三種說法比較具有代表性。第一是來自胎兒時(shí)期肢體對胸廓的壓迫；第二是胸廓各部位不協(xié)調(diào)的發(fā)育；第三是遺傳因素。三種說法都有一定的道理，似乎都可以解釋一部分漏斗胸患者發(fā)病的機(jī)理。但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，確實(shí)有父子、兄弟甚至幾代親屬都是漏斗胸，但更多的患者沒有任何家族遺傳的跡象，所以漏斗胸是遺傳病的說法還沒有科學(xué)依據(jù)。

　　誤區(qū)三：輕度不會壓迫心臟

　　對于一些輕型的漏斗胸患者，由于沒有表現(xiàn)出壓迫心臟的癥狀，當(dāng)醫(yī)生告知可能壓迫心臟時(shí)，患者常常會誤解醫(yī)生的意圖，以至于產(chǎn)生抵觸情緒。

　　其實(shí)對于健康的人來說，人的胸骨與心臟是緊挨在一起的。正常人的胸骨對心臟就有一定的擠壓，當(dāng)胸骨存在凹陷的時(shí)候，這種壓迫就難以避免了。凡是漏斗胸患者，只要存在胸骨的凹陷，不管程度輕重都必然壓迫心臟，不同的只是壓迫的程度以及有沒有產(chǎn)生癥狀。

　　誤區(qū)四：鍛煉可以恢復(fù)正常

　　漏斗胸是胸廓畸形，胸廓是骨性結(jié)構(gòu)，這樣的結(jié)構(gòu)有其自身特定的發(fā)育規(guī)律。鍛煉身體主要改變的是肌肉的形態(tài)和體積，肌肉形態(tài)的改變只能掩蓋骨骼的形狀，而難以改變骨骼的形態(tài)，所以要想通過肌肉鍛煉去糾正漏斗胸是不可能的。

　　一些年輕的患者總寄希望于胸部肌肉的鍛煉，他們是希望通過胸大肌和腹直肌的鍛煉使肌肉肥大，進(jìn)而填補(bǔ)胸腔的凹陷。但這樣無法改變骨骼的形態(tài)，更不可能因此解除對心臟和肺的壓迫。

　　誤區(qū)五：不會長胖

　　在人們普遍的印象中，很多漏斗胸患者都是體型比較瘦弱的人，很多人認(rèn)為漏斗胸患者是不可能長胖的。在臨床中發(fā)現(xiàn)，漏斗胸是可以有各種體型的，年齡較大的漏斗胸患者中肥胖的并不少，但有不少瘦弱的漏斗胸患者為了改善胸廓畸形甚至主動(dòng)把自己吃成胖子。

　　誤區(qū)六：輕者不需要手術(shù)

　　漏斗胸是不是要手術(shù)，需要從兩個(gè)方面考慮：第一是有沒有嚴(yán)重的癥狀，第二是有沒有非常難看。前者主要是靠醫(yī)生來判斷，而后者則主要由患者決定。對于畸形嚴(yán)重的漏斗胸患者來說，癥狀往往比較嚴(yán)重。在這樣的情況下，醫(yī)生和患者的意見是比較一致的，患者常常會主動(dòng)要求手術(shù)。但對于比較輕型的畸形，如果沒有明顯的癥狀，即病變非常輕，醫(yī)生不主張手術(shù)，這符合一般治病的常理。

　　七：矯正手術(shù)適合所有患者

　　漏斗胸的矯形手術(shù)方式有多種，目前流行的漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)（NUSS手術(shù)）已經(jīng)成為治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這讓很多人一廂情愿地認(rèn)為，手術(shù)是萬能的，能使所有類型的漏斗胸畸形得到滿意的矯治，這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)識。

　　不管何種類型的漏斗胸，也不管嚴(yán)重程度如何，所有的矯正手術(shù)都是將鋼板由凹陷的底部將其抬高而已。最理想的手術(shù)應(yīng)該是針對畸形的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化、細(xì)致入微的矯治，以保證手術(shù)可以在每個(gè)不同的畸形中獲得最佳的效。

　　誤區(qū)八：手術(shù)越早做越好

　　多數(shù)漏斗胸患兒是在很小的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)的。父母一旦發(fā)現(xiàn)了這樣的毛病，總是第一時(shí)間趕到醫(yī)院看醫(yī)生，并且希望盡早給孩子治療。這是多數(shù)家長的愿望。但是，由于幼兒胸廓結(jié)構(gòu)非常特殊，使得手術(shù)并不能在很早的年齡階段完成。如果鋼板置入過早的話，會限制鋼板壓迫部分胸廓的發(fā)育。年齡小于兩歲的孩子如果病情不是過于嚴(yán)重的話，最好不考慮手術(shù)。

　　誤區(qū)九：切口數(shù)量越少創(chuàng)傷越小

　　很多人以為切口的數(shù)量直接決定創(chuàng)傷的大小，切口越少創(chuàng)傷便越小。當(dāng)所有其他操作都相同的時(shí)候，切口的數(shù)量與創(chuàng)傷的程度可以呈正相關(guān)。但在漏斗胸手術(shù)中，真正的創(chuàng)傷往往不是切口帶來的損傷，而來自其他更重要的方面。拿NUSS手術(shù)來講，手術(shù)中創(chuàng)傷最大的部分來自凹陷的胸壁被強(qiáng)行撐起。這個(gè)過程類似于將正常的四肢強(qiáng)行彎曲甚至折斷的操作，其損傷的程度是可想而知的。所以漏斗胸手術(shù)真正的創(chuàng)傷并不僅僅來自切口的數(shù)量，還受到很多其他方面的影響。切口的減少主要是影響術(shù)后的美觀，與整體的創(chuàng)傷水平關(guān)系不大。

　　不同手術(shù)方式治療小兒漏斗胸的療效比較

　　探討經(jīng)單切口實(shí)施 NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸的安全性及臨床療效。方法 本院 2014年2月至2015年10月實(shí)施NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸47例(Park分型均為Ｉ型，Haller指數(shù)3.3～4.1)，其中經(jīng)單切口手術(shù)(觀察組)25例，經(jīng)雙側(cè)切口手術(shù)(對照組)22例。對兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、并發(fā)癥、疼痛強(qiáng)度和療效等方面進(jìn)行對比分析。平均隨訪時(shí)間為11個(gè)月(6～26個(gè)月)。結(jié)果47例均順利完成手術(shù)，無一例死亡，治療優(yōu)良率均為100%。從圍手術(shù)期情況來看，觀察組手術(shù)時(shí)間(52.96±7.17)min，術(shù)中出血量(7.08±3.23)mL，疼痛強(qiáng)度評分為3.64±1.03；對照組手術(shù)時(shí)間(67±9.28)min，術(shù)中出血量(9.91±4.12)mL，疼痛強(qiáng)度評分4.22±0.81。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組各項(xiàng) 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均 ＜0.05)。并發(fā)癥方面比較，兩組各有2例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)觀察后均自行吸收，觀察組中3例術(shù)后出現(xiàn)長期疼痛，對照組2例術(shù)后出現(xiàn)長期疼痛，均予去痛片口服對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝0.16，P＝0.69)。結(jié)論 經(jīng)單切口實(shí)施 NUSS手術(shù)治療小兒對稱性漏斗胸?fù)p傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，疼痛輕，是可行的、安全可靠的方法，近期臨床效果滿意。

　　漏斗胸是小兒最常見的先天性胸廓畸形，可對兒童身心健康造成嚴(yán)重影響。NUSS手術(shù)以其創(chuàng)傷小、美觀、手術(shù)效果滿意等優(yōu)點(diǎn)成為目前最流行的手術(shù)方式，通常采用雙側(cè)胸壁切口完成。自2014年2月至2015年10月我們嘗試經(jīng)左胸單切口實(shí)施NUSS手術(shù)，共完成25例，現(xiàn)與同期常規(guī)NUSS手術(shù)22例進(jìn)行比較，探討單切口NUSS手術(shù)的操作方法、安全性及臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1材料與方法

　　一、臨床資料 選擇本院 2014年2月至2015年10月實(shí)施NUSS手術(shù)治療的小兒漏斗胸病例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：Park分型均為Ｉ型(對稱型)，術(shù)前CT檢查測得Haller指數(shù)3.3～4.1，所有手術(shù)均由同一治療組完成，不合并需要手術(shù)處理的其他胸廓畸形及心肺疾病。共篩選出47例，其中經(jīng)單切口手術(shù)(觀察組) 25例，經(jīng)雙側(cè)切口手術(shù)(對照組)22例。兩組患者肺功能檢查均有不同程度的小氣道通氣受損和通氣儲備功能降低，患者一般資料(表1)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

　　二、手術(shù)方法 術(shù)前在患兒自然站立體位下分別標(biāo)記漏斗胸凹陷最低點(diǎn)、兩側(cè)肋間隙鋼板穿入穿出點(diǎn)、腋前線至腋 中線切口部位，測量凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線距離，選擇適當(dāng)長度鋼板(NUSS鋼板)，根據(jù)患兒胸廓外形預(yù)彎鋼板，滅菌備用。麻醉均采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥雙上肢外展位，左背部可加薄墊，以 取得更充裕的手術(shù)操作空間。于左胸腋前線至腋中線間做 2cm左右橫切口，切開胸壁肌肉，游離肌肉與肋骨間隙使之可容納固定片，用彎鉗分離左側(cè)肋間隙鋼板穿入點(diǎn)，導(dǎo)引器自左側(cè)肋間隙探入后反轉(zhuǎn)，使尖端上翹，緊貼肋骨胸骨后面導(dǎo)入，由右側(cè)對應(yīng)肋間隙穿出，再次反導(dǎo)引器，在右側(cè)胸壁肌肉深面打通隧道，并使導(dǎo)引器保留體內(nèi)數(shù)分鐘，使胸廓初步塑形，并可觀察切口有無漏氣及明顯出血。注意導(dǎo)引器穿通過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，密切觀察心電圖波形，如無明顯干擾，則無心臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。退出導(dǎo)引器，沿隧道置入NUSS鋼板(凹面向上)，退出胸腔鏡，反轉(zhuǎn)鋼板，調(diào)整鋼板位置，置入固定片妥善固定鋼板，囑麻醉醫(yī)生膨肺，逐層縫合切口。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量；術(shù)后評估疼痛程度，觀察并發(fā)癥；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月門診復(fù)查評價(jià)手術(shù)效果。

　　三、手術(shù)指征及效果評價(jià)

　　1.手術(shù)指征[1]：包括以下2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查Haller指數(shù)大于3.25；②肺功能提示限制性阻塞性氣道病變；③心電圖、超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)不全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④ 畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀；⑤外觀的畸形使患兒不能忍受。

　　2.效果評價(jià)[2]：①胸部 X線側(cè)位片術(shù)前術(shù)后比較；②胸廓外觀的平坦程度和對稱性；③患兒和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。 符合4條為優(yōu)；3條為良；2條為中；0～l條為差。

　　3.疼痛評分：疼痛強(qiáng)度評價(jià)采取面部表情分 級評分(FRS)法[3]，在術(shù)后停用鎮(zhèn)痛泵24h后對患者進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評估。

　　四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié) 果

　　兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例，治療優(yōu)良率均為100%。從圍手術(shù)期情況來看，觀察組手術(shù)時(shí)間為(52.96±7.17)min，術(shù)中失血量為(7.08 ±3.23)mL，疼痛強(qiáng)度評分為3.64±1.03，而對照組手術(shù)時(shí)間為(67±9.28)min，術(shù)中失血量(9.91± 4.12)mL，疼痛強(qiáng)度評分為4.22±0.81，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組圍手術(shù)期情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；并發(fā)癥方面兩組各有2例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)觀察后均自行吸收，觀察組中有3例出現(xiàn)術(shù)后長期疼痛，對照組2例出現(xiàn)術(shù)后長期疼痛，均予去痛片口服對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝0.16，P＝0.69)。兩組住院時(shí)間比 較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝1.49，P＝0.14)。 典型病例手術(shù)照片(圖1～3)。

　　3討 論

　　漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，目前病因尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是綜合因素所致，如膈肌中心腱過短、呼吸道阻塞、膈肌肌肉纖維化、胸骨及肋軟骨發(fā)育異常、遺傳因素等。

　　治療上以手術(shù)為主，手術(shù)方式多樣，以往的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨上舉術(shù)等由于操作繁瑣、損傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、并發(fā)癥多、術(shù)后胸壁順應(yīng)性差而被逐漸摒棄。1998年NUSS首先報(bào)道了微創(chuàng)NUSS手術(shù)治療小兒漏斗胸[4]。NUSS手術(shù)切口小且位于胸壁兩側(cè)，位置隱蔽美觀；術(shù)中不需游離胸壁肌肉、不需截骨，手術(shù)時(shí)間大為縮短，出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，保持了胸部伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性，早中期效果好。因而得到了廣泛開展，并積累了大量經(jīng)驗(yàn)。NUSS等認(rèn)為6～12歲是NUSS手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，Hyung等[5]認(rèn)為漏斗胸患者年齡超過3歲早期修復(fù)是安全和有效的，并且能夠避免畸形不對稱的轉(zhuǎn)化和提高患兒的生長潛力。國內(nèi)學(xué)者將手術(shù)年齡擴(kuò)展 到 3～16歲[6]，并有不少幼兒及成年人實(shí)施NUSS手術(shù)的報(bào)道[7，8]。先天性肺囊性病變、先天性心臟病等合并漏斗胸，同期實(shí)施NUSS手術(shù)治療亦取得 了良好的治療效果[9，10]。

　　NUSS手術(shù)基本都采用兩端固定片固定，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，單側(cè)固定片固定也能達(dá)到有效固定，效果同樣滿意。傳統(tǒng)NUSS手術(shù)多為經(jīng)右胸壁置入導(dǎo)引器及鋼板，我們體會在胸腔鏡監(jiān)視下實(shí)施NUSS手術(shù)可以有效避免肺損傷，但導(dǎo)引器穿過心前區(qū)時(shí)無法在完全直視下完成，心臟損傷仍無法完全避 免[11]。臨床實(shí)踐證明在非胸腔鏡下行NUSS鋼板 矯正小兒漏斗胸也是可行的[12－14]?；诖?，2014年2月至2015年10月我們嘗試經(jīng)左胸單切口實(shí)施NUSS手術(shù)。在病例選擇上選取了手術(shù)難度相對較小的一些病例，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，測量Haller指數(shù)，排除有明顯需同期手術(shù)處理的合并畸形、 既往有胸部手術(shù)史、胸骨后明顯粘連的病例[15]。選擇左胸切口的目的是導(dǎo)引器穿入肋骨后心前區(qū)時(shí)可緊貼肋骨面前行，同時(shí)術(shù)中密切觀察心電圖波形變化，以最大程度避免心臟損傷。在導(dǎo)引器經(jīng)過胸壁后時(shí)緊貼胸肋關(guān)節(jié)及胸骨背面由左向右側(cè)潛行游離以防肺損傷，鋼板采用左胸單側(cè)固定，右胸端游離，可為后期胸廓生長發(fā)育預(yù)留一定間隙。

　　手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前于自然站立體位下做好各標(biāo)記點(diǎn)，選擇合適長度的鋼板并預(yù)彎塑形，使鋼板與患兒更貼合，塑形更滿意；②鋼板長度宜選擇較測量長度長 1～2cm，預(yù)彎后非固定側(cè)與肋骨留有一定間隙，更利于胸廓生長發(fā)育及后期塑形；③穿導(dǎo)引器過程中切勿暴力操作，尖端緊貼肋骨胸骨，密切觀察心電圖，以防心臟損傷；④固定片可用鋼絲固定于上下肋骨，可有效防止鋼板移位反轉(zhuǎn)；⑤術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，部分疼痛時(shí)間較長的患兒可長期口服鎮(zhèn)痛藥，以預(yù)防獲得性脊柱側(cè)彎，減少鋼板移位的發(fā)生。PotaczekT等[16]強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)應(yīng)規(guī)劃適當(dāng)?shù)氖中g(shù)后鎮(zhèn)痛治療，我們有5例術(shù)后發(fā)生較長期胸痛，給予口服去痛片處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、鋼板移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　采用單切口完成NUSS手術(shù)，相較于傳統(tǒng)NUSS 手術(shù)，未使用胸腔鏡，避免了胸腔鏡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。另外由于減少了一側(cè)切口，僅需切開游離單側(cè)胸壁肌肉，創(chuàng)傷減小、術(shù)中出血減少、手術(shù)時(shí)間縮短， 理論上術(shù)后切口感染裂開等并發(fā)癥亦相應(yīng)減少；右側(cè)胸壁未做切口，減少了內(nèi)固定鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)。由于操作方法與傳統(tǒng) NUSS手術(shù)方式相似，手術(shù)醫(yī)生不需要額外訓(xùn)練即可掌握手術(shù)。我們認(rèn)為單切口NUSS手術(shù)是安全可行的。但本組樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)例數(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善和改進(jìn)手術(shù)方法。故建議在熟練掌握傳統(tǒng)NUSS手術(shù)規(guī)范操作后開展。

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