漏斗胸伴肋弓前突的手術(shù)問題

　　肋弓之所以會(huì)明顯前突，除了本身有明顯凸起的情況外，另一種情況是相對(duì)凸起，即其上方胸壁的凹陷襯托出局部的突出。關(guān)于這種凸起的處理，一般的理解認(rèn)為，只要將凸起上方的凹陷撐起，凸起就不會(huì)再明顯。但實(shí)際的情況并非如此。

　　一般來說，漏斗胸的凹陷主要位于前胸壁的中部。這個(gè)部位的正下方是劍突，而不是肋弓。當(dāng)采用Nuss手術(shù)實(shí)施治療時(shí)，被頂起來的只是中間的凹陷部位而已，其兩側(cè)靠近側(cè)胸壁的部位往往會(huì)因?yàn)殇摪宓膲浩榷孪?。而此部位恰好就是凸起的肋弓的正上方。這樣做的結(jié)果，不但凸起的肋弓沒有被消除，反而因?yàn)榘枷莸拇嬖诙雇蛊鸶黠@。這便是很多類似的患者術(shù)后對(duì)肋弓的突出不太滿意的根本原因。

　　那么，如何才能使手術(shù)效果更加滿意呢？由如上的分析可以看出，要消除肋弓前突，必須縮小上方胸壁與凸起的高度差。為達(dá)到這個(gè)目的可以采用兩種辦法，其一是將凹陷盡量上抬，其二是將凸起盡量下壓。由于尚要考慮漏斗胸的矯治，單純的Nuss手術(shù)顯然不是理想的選擇。在這樣的情況下，采用胸壁外的提拉手術(shù)似乎更為合理。但必須指出的是，即使這樣的手術(shù)最終能將前胸壁完全拉平，卻不得不面對(duì)一個(gè)胸壁整體前突的結(jié)果。如果這樣的前突足夠明顯，將有成為桶狀胸的危險(xiǎn)，因此使用一定要謹(jǐn)慎。

　　那么，醫(yī)生可以考慮第二種選擇，即將凸起的地方盡量壓下去。由于兩肋弓中部為腹壁上部的軟組織，如果采用一條額外的鋼板對(duì)凸起的肋弓進(jìn)行下壓的話，將是一件較為簡(jiǎn)單的操作。該操作對(duì)于那些對(duì)肋弓的凸起尤為不瞞的患者來說，是一個(gè)必要的選擇。但是，世界上沒有免費(fèi)的午餐，多一條鋼板意味著不菲的開銷，外加兩個(gè)額外的切口，這時(shí)患者必須面對(duì)的代價(jià)。

　　取鋼板手術(shù)可以在門診完成嗎

　　目前流行的漏斗胸手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)，這樣的手術(shù)需要將一條或者兩條以上的鋼板放在病人體內(nèi)。由于鋼板不能在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存放，所以一定要在一定的時(shí)間將鋼板取出。相對(duì)于第一次治療漏斗胸的手術(shù)來說，取鋼板手術(shù)往往被認(rèn)為是一種損傷很小且很簡(jiǎn)單的手術(shù)，有醫(yī)生甚至聲稱這樣的手術(shù)完全可以在門診完成。取鋼板的手術(shù)難道真的如此簡(jiǎn)單，且可以在門診輕易完成嗎？下面來談?wù)勎覀兊囊恍┙?jīng)驗(yàn)。

　　對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，取鋼板的操作確實(shí)很簡(jiǎn)單，只要做了全麻，在兩側(cè)胸壁的疤痕處將切口切開，將鋼板兩端游離出來，就可以很容易顯露鋼板并將其拉出體外。只要掌握好手術(shù)的技巧，這樣的操作并不困難。如果所有的手術(shù)都如此順利的話，在門診完成手術(shù)是沒有太大問題的。

　　但是，我們經(jīng)常會(huì)遇到一些特殊的病例，這些病例取鋼板的操作并不簡(jiǎn)單，其第一麻煩就是需要很強(qiáng)大的牽引力才能將鋼板拉出來。這對(duì)于門診病人尤其麻醉不是太深的病人來說是不可思議的。

　　此外，取鋼板的時(shí)候尚可能遇到其他的麻煩。我們?cè)龅揭粋€(gè)特殊的病人，該患者5年前在一家醫(yī)院做了NUSS手術(shù)，幾個(gè)月前他來到我們醫(yī)院做取鋼板的手術(shù)。當(dāng)我們按照常規(guī)實(shí)施手術(shù)的時(shí)候，我們發(fā)現(xiàn)其鋼板的右側(cè)端已經(jīng)陷入胸腔內(nèi)，并與右肺中葉粘連包繞在一起，其左側(cè)端則被增生的骨痂完全覆蓋。這樣的手術(shù)非常復(fù)雜，不但游離鋼板兩度很困難，當(dāng)我們?cè)噲D將其從左側(cè)拉出來的時(shí)候，右側(cè)端將粘連的肺組織撕裂并導(dǎo)致肺中葉出血。為了止血，我們不得不開胸進(jìn)行探查。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)右肺中葉已經(jīng)完全實(shí)變，肺組織已經(jīng)失去了正常的功能，最后我們不得不將其完全切除。這是一個(gè)在取鋼板過程中遇到的非常束手的案例。由此可以設(shè)想，如果這樣的手術(shù)發(fā)生在門診的話，其結(jié)果將難以想象。

　　除了一些特殊的病例外，取鋼板的難度尚與鋼板的種類有關(guān)。目前廣泛使用的鋼板兩端都有鋸齒樣的凹陷。這樣的凹陷在取鋼板的過程中，會(huì)像實(shí)際的鋸齒一樣對(duì)手術(shù)野造成嚴(yán)重的損傷，一些患者會(huì)因此而發(fā)生出血等并發(fā)癥。這樣的情況同樣需要花精力去認(rèn)真處理。而如果在門診進(jìn)行處理的話，必然會(huì)有很大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　由此可以看出，取鋼板雖然是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的手術(shù)，但由于一些特殊因素的存在，對(duì)這樣的手術(shù)不能掉以輕心，醫(yī)生一定要高度重視。如果將其只是當(dāng)做一個(gè)簡(jiǎn)單的門診手術(shù)的話，不但病人會(huì)非常痛苦，也會(huì)給手術(shù)本身帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)，所以這種手術(shù)絕對(duì)不能在門診完成。

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