孕婦心肌缺血怎么辦

　　答：引起心肌缺血最主要,最常見的病因,是冠狀動脈狹窄.而冠狀動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化.因冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟病就是大家常說的冠心病.所以,冠心病是心肌缺血的“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;.心肌缺血者要注意飲食,六個字,低脂肪高纖維.情緒上要注意不要大喜大悲,保持充足睡眠.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,定時排便,不能過度勞累，嚴(yán)格做好孕期檢查。

　　沉默的殺手：無癥狀性心肌缺血

　　首先分享一例來自pubmed上的病例，病人是一名35歲的挪威男子，突然在街上倒下。現(xiàn)場確定為心臟驟停并緊急心肺復(fù)蘇，最終恢復(fù)自發(fā)循環(huán)。但患者在醫(yī)院急診室再次出現(xiàn)心臟驟停，在給予溶栓治療后不久死亡。急診室12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示不規(guī)則節(jié)律，左、右束支傳導(dǎo)阻滯（圖1）。實驗室檢查提示乳酸升高，余正常（表1）。

　　患者無冠心病家族史，偶爾抽煙和喝酒，沒有其他冠心病危險因素。BMI為25 kg / m2。患者死亡前1個月出現(xiàn)輕微的胸部不適，持續(xù)數(shù)小時，未重視。尸體解剖顯示冠狀動脈左前降支（LAD）一條20毫米長的血栓，余分支僅顯示局灶性輕度動脈粥樣硬化。心臟重350克，并沒有擴(kuò)大。左心室后壁和一部分隔膜有著劃分明顯的梗塞面積，最大直徑8厘米。梗死區(qū)黃紅色，柔軟，有微紅色的邊緣。

　　心臟組織學(xué)切片顯示組織早期梗死（7-10天）和邊緣的急性再梗死（圖2）。7-10天齡時，梗死面積最大，黃褐色柔軟，邊緣紅褐色以及出現(xiàn)肉芽組織。LAD分支顯示動脈壁上粥樣硬化伴有附著于內(nèi)膜的血栓殘留物（圖3）。

　　這是一個關(guān)于無癥狀性心肌缺血的特別病例——靜息心肌梗死導(dǎo)致的猝死。本病例中特別需要注意的是：

　　1、患者是年輕的男性，無特別的冠心病危險因素；

　　2、平時無冠狀動脈缺血癥狀，即使以前的胸部不適可能是一個早期的警告標(biāo)志。這就給我們醫(yī)生一個重要的警示，無癥狀性心肌缺血可能發(fā)生在所有年齡的患者中，并且心肌缺血的發(fā)生可以是無聲的。這就需要我們提高對無癥狀性心肌缺血的認(rèn)識。

　　無癥狀性心肌缺血（asymptomaticmyocardial ischemia）是指冠心病患者存在心肌缺血客觀證據(jù)，如靜息或運(yùn)動時典型的心電圖缺血性ST-T改變，放射性核素或超聲心動圖檢查顯示缺血性心肌灌注異常、室壁運(yùn)動異?；蛐募〈x異常等，但臨床上缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，又稱無痛性心肌缺血（painlessmyocardial ischemia）或隱匿性心肌缺血（SMI）。

　　一、分型

　　Cohn將無癥狀心肌缺血分為以下三種臨床類型：Ⅰ型：完全的無癥狀性心肌缺血；Ⅱ型:心肌梗死后患者伴有的無癥狀性心肌缺血；Ⅲ型:心絞痛患者伴有的無癥狀性心肌缺血。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　無癥狀性心肌缺血的發(fā)作是由于心肌供血和需求平衡失常所誘發(fā)，包括以下三種情況：

　?、傩募『难趿吭黾?；

　?、谛募⊙豕?yīng)量（血供）減少；

　?、垡陨蟽烧卟⒋?。

　　應(yīng)用Holter動態(tài)心電圖檢測無癥狀性心肌缺血時的心率，可將心肌缺血分為以下3型:

　　①Ⅰ型：心率快時發(fā)生心肌缺血；

　?、冖蛐停涸谛穆试隹?0分鐘內(nèi)發(fā)生心肌缺血；

　?、邰笮停盒募∪毖l(fā)作時無心率增快。

　　其中與心率增快有關(guān)的Ⅰ、Ⅱ型無癥狀性心肌缺血常占80%以上，提示多數(shù)心肌缺血與心率增快（缺血閾值高）及心肌耗氧量增加有關(guān)。另外，各種原因所致的心肌氧供應(yīng)量減少也可能是更重耍的病理生理機(jī)制。一般認(rèn)為，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生與冠狀動脈痙攣密切相關(guān)。

　　三、臨床表現(xiàn)和預(yù)后

　　1、完全無癥狀患者

　　完全無心肌缺血的臨床癥狀，但相關(guān)的客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)。

　　通常多伴有動脈粥樣硬化的危險因素，如高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等。

　　多數(shù)患者是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)心電圖ST段壓低、T波改變等，或放射性核素心肌顯像顯示心肌缺血表現(xiàn)。必要時可進(jìn)行冠狀動脈造影有助于確立診斷。

　　多數(shù)患者屬早期冠心病，冠狀動脈血管病變較輕或建立了較好側(cè)支循環(huán)，故預(yù)后一般較好。

　　2、慢性穩(wěn)定性心絞痛患者和不穩(wěn)定性心絞痛患者

　　慢性穩(wěn)定性心絞痛患者日常生活中的心肌缺血發(fā)作，僅少數(shù)表現(xiàn)為不同程度的胸痛發(fā)作，而大多數(shù)心肌缺血發(fā)作時無癥狀。大多數(shù)此類型患者能生存很多年，但有發(fā)生猝死、致命性心律失常和急性心肌梗死的危險，其本身存在的無癥狀性心肌缺血與心絞痛發(fā)作有同樣的預(yù)后意義，甚至更為不良。

　　不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌缺血發(fā)作的發(fā)生率高，發(fā)作次數(shù)多，大部分缺血發(fā)作時無癥狀，而1~12個月內(nèi)其臨床心臟事件如猝死、致命性心律失常、急性心肌梗死、PCI或CABG等緊急血運(yùn)重建的發(fā)生率均明顯高于其他類型的冠心病患者。因此，無癥狀性心肌缺血可作為預(yù)測不穩(wěn)定性心絞痛患者近期預(yù)后最有價值的指標(biāo)。例如，雖然經(jīng)過積極的藥物治療，無癥狀性心肌缺血無改善者預(yù)后不良；有癥狀和無癥狀兩類心肌缺血發(fā)作時間總和（總?cè)毖?fù)荷）較多的患者預(yù)后最差等。

　　3.心肌梗死后患者

　　急性心肌梗死后，約近2/3的患者無心絞痛癥狀。這些無心絞痛發(fā)作患者中有部分患者心電圖次極量運(yùn)動試驗可呈陽性。

　　由于有些心肌梗死后患者伴有嚴(yán)重心絞痛、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭，不能進(jìn)行運(yùn)動試驗，故心肌梗死后患者的無癥狀性心肌缺血發(fā)生率可能更高。

　　對心肌梗死后患者進(jìn)行危險度分層或估計長期預(yù)后，采用動態(tài)心電圖檢測心肌缺血比運(yùn)動心電圖試驗更有價值。

　　心肌梗死后，冠狀動脈病變廣泛且伴有頻繁發(fā)作的無癥狀性心肌缺血、左心功能衰竭或合并充血性心力衰竭、復(fù)雜室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后不良。

　　四、無癥狀性心肌缺血的檢測

　　1、心電圖運(yùn)動試驗

　　在心電圖運(yùn)動平板或踏車運(yùn)動試驗中，通常心電圖陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段在水平型或下斜型降低≥1mm，或運(yùn)動前原有ST段降低者運(yùn)動后進(jìn)一步降低≥1mm。

　　心電圖運(yùn)動試驗在較低運(yùn)動量和心率低于120次/分時，即出現(xiàn)ST段壓低≥3mm，或伴血壓下降者，無論試驗期間有無胸痛癥狀，均應(yīng)視為嚴(yán)重心肌缺血，常提示存在左主干病變或嚴(yán)重的三支病變。

　　2、動態(tài)心電圖檢查

　　目前認(rèn)為，動態(tài)心電圖檢查中出現(xiàn)的一過性水平型或下斜型ST段降低≥1mm，持續(xù)時間≥1分鐘對診斷心肌缺血有重要意義。在心肌缺血恢復(fù)≥1分鐘后，再次出現(xiàn)ST段降低為另一次心肌缺血發(fā)作。

　　對于已經(jīng)確診的冠心病患者，動態(tài)心電圖有典型的缺血型改變，并且不伴有心絞痛癥狀，應(yīng)視為無癥狀性心肌缺血發(fā)作的證據(jù)。但對于尚未確診為冠心病的人群，其預(yù)測冠心病心肌缺血的價值有限。

　　3、核素運(yùn)動心肌灌注顯像

　　當(dāng)冠狀動脈分支血流分布的心肌節(jié)段出現(xiàn)明確的放射性稀疏或缺損，在201T1延遲顯像或99mTc-MIBI靜息顯像顯示原缺損區(qū)有放射性充填，即可診斷冠心病心肌缺血。一般來講，核素運(yùn)動或藥物負(fù)荷心肌灌注顯像所顯示的心肌缺血的部位及范圍可以反映冠狀動脈病變的部位及其嚴(yán)重程度，但不能直接評價冠狀動脈狹窄程度。

　　五、無癥狀性心肌缺血的治療

　　對冠心病患者的抗心肌缺血治療，不僅在于控制心絞痛發(fā)作，還應(yīng)包括積極治療臨床上更為常見的無癥狀性心肌缺血發(fā)作，從而最大限度地減少心肌缺血發(fā)作，預(yù)防冠心病心臟事件的發(fā)生及改善預(yù)后。

　　1、完全無癥狀性心肌缺血

　　對該類型患者應(yīng)積極采取防治動脈粥樣硬化的措施，如控制或消除高血壓、糖尿病和吸煙等危險因素。

　　對靜息、運(yùn)動心電圖或放射性核素心肌顯像顯示已有明顯心肌缺血改變者，應(yīng)適當(dāng)減輕體力活動，酌情選用硝酸酯制劑、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑進(jìn)行抗心肌缺血治療。通常如多數(shù)心肌缺血發(fā)作時心率快（缺血閾值高），反映血管病變重，心肌需氧量增加誘發(fā)血氧供求失衡，應(yīng)選擇β受體阻滯劑+硝酸酯制劑；如多數(shù)缺血發(fā)作時心率不快（缺血閾值低），反映冠狀動脈血管張力大，以心肌供血減少為主，則宜選擇鈣通道阻滯劑或鈣通道阻滯劑+硝酸酯制劑。

　　對冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左主干、主要冠狀動脈分支有顯著狹窄病變或多支嚴(yán)重狹窄病變者可行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或CABG。

　　2、慢性穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛者的無癥狀性心肌缺血

　　在這類患者的治療中，重視減輕全部心肌缺血負(fù)荷比僅僅控制心絞痛癥狀更為重要。可采用動態(tài)心電圖或運(yùn)動負(fù)荷心電圖試驗重復(fù)監(jiān)測無癥狀性心肌缺血的發(fā)作情況，觀察對無癥狀性心肌缺血的治療效果，合理調(diào)整抗心肌缺血用藥。

　　在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，因其有癥狀和無癥狀心肌缺血發(fā)作多為心肌需氧量增加所誘發(fā)，選擇β受體阻滯劑和硝酸酯制劑聯(lián)合應(yīng)用，療效比單一藥物更佳。由于不穩(wěn)定性心絞痛患者的無癥狀性心肌缺血與冠狀動脈痙攣有密切關(guān)系，故對發(fā)作時ST段抬高或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動脈痙攣引起者，其藥物治療宜選擇鈣拮抗劑和硝酸酯制劑聯(lián)合應(yīng)用，必要時亦可加用β受體阻滯劑。

　　對經(jīng)藥物治療仍有持續(xù)心肌缺血發(fā)作者應(yīng)及時行冠狀動脈造影，明確血管病變嚴(yán)重程度和心室功能狀態(tài)，根據(jù)病情選擇施行PCI或CABG。對這類患者適宜的早期的完全血管重建治療明顯優(yōu)于藥物治療。

　　3、心肌梗死后無癥狀性心肌缺血

　　藥物治療可參照慢性穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛患者。

　　對經(jīng)藥物治療仍有頻繁、持續(xù)的無癥狀性心肌缺血發(fā)作，且屬于PCI或CABG適應(yīng)證者，可根據(jù)冠狀動脈和左室造影結(jié)果，酌情選擇PCI或CABG。對室壁瘤伴有頑固性心力衰竭、難以控制的危險性室性心律失常有外科手術(shù)指征者，在做室壁瘤切除術(shù)的同時施行CABG。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個人更健康。