抗心肌缺血藥物應(yīng)用大盤點(diǎn)

　　抗心肌缺血治療的基石就是藥物治療，而這一領(lǐng)域一直比較混亂，比較熟知的是標(biāo)準(zhǔn)的抗缺血治療，也有許多新的進(jìn)展，今天一并介紹。

　　一標(biāo)準(zhǔn)抗缺血治療藥物

　　今天所介紹的標(biāo)準(zhǔn)抗缺血治療藥物指臨床工作中最常用的三大類藥物：硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。

　　硝酸酯（一種有機(jī)前體藥物，國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多）

　　作用原理：產(chǎn)生NO松弛平滑肌細(xì)胞，通過(guò)抑制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞；阻滯鉀通道和細(xì)胞膜超級(jí)化。

　　作用特點(diǎn)：

　　劑量依賴性的擴(kuò)張靜脈、冠狀動(dòng)脈和小動(dòng)脈、周圍動(dòng)脈。

　　不依賴血管內(nèi)皮的完整性，降低阻塞病變部位的血管阻力；可增加側(cè)支循環(huán)血流和降低心臟心室舒張壓力，實(shí)現(xiàn)冠脈血流從正常灌注區(qū)域向缺血區(qū)域再分布（不只對(duì)阻塞血管有作用，直接擴(kuò)張還可以引起血流的良好分布）。

　　應(yīng)用原則：應(yīng)采用最小劑量來(lái)控制心絞痛（長(zhǎng)期使用會(huì)耐藥，失去抗心絞痛效果），以降低其副作用的風(fēng)險(xiǎn)（頭痛、潮紅、低血壓和暈厥）。

　　β受體阻滯劑（心血管領(lǐng)域使用最廣泛的藥物，在抗心肌缺血方面，各大指南Ⅰ類推薦）

　　概述：可減少心絞痛發(fā)作，通過(guò)降低心肌耗氧量減慢心率延長(zhǎng)冠脈舒張期，改善冠脈供血，通過(guò)抑制交感神經(jīng)減少斑塊破裂減少猝死，減少室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)既可以改善癥狀又可以改善預(yù)后。國(guó)內(nèi)存在應(yīng)用不足現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病首選應(yīng)是β受體阻滯劑控制癥狀。

　　作用：可改善左心功能不全或心肌梗死（MI）患者的生存率。

　　安全性：尚未證實(shí)對(duì)無(wú)MI和左心功能不全的穩(wěn)定性冠心病患者起保護(hù)作用。

　　聯(lián)用：

　　和二氫吡啶類（DHP）CCB聯(lián)合應(yīng)用，改善抗心肌缺血作用。

　　不能與維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)合使用?？赡軙?huì)增加嚴(yán)重的竇性心律過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯幾率。

　　應(yīng)用原則：

　　劑量應(yīng)逐漸增加到患者的最大耐受量，尤其對(duì)沒有心功能不全的患者加量要快。不能突然停藥，否則上調(diào)的β腎上腺素受體會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速和血管收縮，從而引發(fā)急性冠脈綜合征。

　　鈣通道阻滯劑（CCB）（未被作為常規(guī)推薦用于存在心衰或左室功能降低的患者）

　　概述：具有異質(zhì)性，DHP（氨氯地平、硝苯地平等）、非-DHP（維拉帕米、地爾硫卓 ）心臟血管選擇性不同。DHP對(duì)血管的選擇性好，非DHP對(duì)心臟的選擇性好。

　　聯(lián)用：

　　聯(lián)合β受體阻滯劑，可降低DHP引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。

　　三類CCB單獨(dú)應(yīng)用或與硝酸酯聯(lián)合在伴有血管痙攣的冠狀動(dòng)脈疾病患者中治療是有效的。不能改變穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)程，也不能改善心肌梗死患者的生存率。

　　針對(duì)心率或血管張力的新興抗缺血治療藥物

　　伊伐布雷定

　　作用原理：選擇性抑制竇房結(jié)起搏細(xì)胞的If通道，降低心率，無(wú)負(fù)性肌力作用。

　　治療效果：臨床研究顯示最大運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間（TED）改善和每周心絞痛發(fā)作減少與其他抗心肌缺血藥物的作用相似。

　　安全性研究：安全性不錯(cuò)，但與β受體阻滯劑聯(lián)用后產(chǎn)生癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、房顫和視覺障礙較多。

　　應(yīng)用原則：應(yīng)用僅限于治療伴有心臟衰竭的心絞痛患者，劑量不宜超過(guò)7.5mg bid。

　　尼可地爾（可能是不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗心絞痛藥物患者的選擇）

　　作用原理：煙酰胺硝酸酯，ATP-敏感性鉀通道開放劑，提供NO供體，直接導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張。對(duì)心肌代謝有輕微作用。

　　安全性：由于缺乏抗心絞痛作用數(shù)據(jù)限制了其應(yīng)用，很多人因?yàn)轭^疼而退出研究。

　　其他ATP敏感性鉀通道阻滯劑，如治療糖尿病的磺脲類藥物的患者亞組，尼可地爾沒有顯示有效性，聯(lián)合使用磺脲類藥物，有可能影響藥效。

　　嗎多明(Molsidomine)（一種前體藥物，國(guó)內(nèi)認(rèn)識(shí)較少）

　　作用原理：在肝臟中轉(zhuǎn)化為有活性代謝產(chǎn)物，具有擴(kuò)張靜脈容量血管、擴(kuò)張冠脈部分血管，并可通過(guò)抑制血栓烷胺起穩(wěn)定血小板的作用，以及促進(jìn)NO產(chǎn)生的作用。

　　特點(diǎn)：與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物具有類似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

　　治療效果：改善TED，減少心絞痛發(fā)作，延長(zhǎng)治療會(huì)增加患者的耐藥。

　　安全性：最常見的副作用是頭痛和低血壓。

　　缺乏針對(duì)接受抗心絞痛藥物治療患者和大規(guī)模的臨床研究，目前這種藥物不推薦使用。

　　三針對(duì)代謝的新興抗缺血治療

　　雷諾嗪（歐美應(yīng)用較多，慢性心絞痛的患者是一種合理的選擇）

　　作用原理：有活性哌嗪衍生物，主要通過(guò)CYP450,3A4途徑在肝臟代謝。抑制鈉離子的內(nèi)向電流、降低鈣超載，減少心肌缺血；降低與動(dòng)脈缺血有關(guān)的左心室壁張力增加。

　　治療效果：顯著改善生活質(zhì)量，減少心絞痛的發(fā)作，尤其左心室肥厚的患者更有效。

　　推薦：對(duì)心率或血壓無(wú)影響，對(duì)于心率慢的（<70次/分）和低血壓患者，被視為一種一線用藥。

　　不良反應(yīng)：因抑制鈉離子的內(nèi)向電流導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，禁忌用于QT間期延長(zhǎng)的患者和同時(shí)服用可能延長(zhǎng)QT間期的藥物或伴有肝臟損害的患者。

　　曲美他嗪

　　作用原理：通過(guò)抑制線粒體長(zhǎng)鏈3酮脂酰輔酶A硫解酶，減少脂肪酸代謝，增加心肌葡萄糖代謝來(lái)改善細(xì)胞對(duì)于缺血的耐受優(yōu)化心肌能量代謝。

　　治療效果：改善TED和每周心絞痛發(fā)作，治療慢性心絞痛有一種選擇。對(duì)血壓低、心律慢患者效果更好。

　　不良反應(yīng)：有疲勞（7%），頭暈（7%），和肌肉痙攣（7%）發(fā)生率不高。

　　缺乏長(zhǎng)期的安全性和有效性數(shù)據(jù)。

　　馬來(lái)酸哌克昔林(Perhexiline maleate)

　　作用原理：抑制肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶（CPT-1），將心肌從脂肪酸代謝轉(zhuǎn)移到碳水化合物代謝，增加葡萄糖和乳酸在心肌中的應(yīng)用（優(yōu)化心肌代謝的藥物都是減少脂肪酸增加葡萄糖）。慢羥基化的哌克昔林的聚集、磷脂的累積，肝毒性和外周神經(jīng)病變。

　　不良反應(yīng)：頭暈，惡心，嘔吐，嗜睡，震顫。

　　許多國(guó)家是不可用或受限制，但它可以用來(lái)治療那些已經(jīng)行全面抗心絞痛治療的難治性心絞痛患者。使用者每3個(gè)月提供血清濃度、檢測(cè)肝功能。哌克昔林長(zhǎng)期的安全性是未知的。

　　別嘌呤醇（對(duì)其抗心肌缺血治療知之甚少）

　　一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，可能會(huì)減少心肌氧的需求或改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。

　　治療效果：改善ST段下移時(shí)間和TED，降低腦鈉肽濃度。

　　可作為對(duì)于應(yīng)用多種治療仍有癥狀患者的合理的補(bǔ)充藥物。其毒性作用可發(fā)生在重度腎功能不全的患者，所以應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能。

　　米屈肼

　　作用原理：可逆性地抑制肉毒堿的生物合成，通過(guò)降低脂肪酸氧化來(lái)提高血管張力 。

　　治療效果：可劑量依賴性的增加TED，1000毫克的米屈肼優(yōu)于安慰劑。

　　需要更多的研究解決其臨床應(yīng)用問(wèn)題，米屈肼目前不能被推薦。

　　四抗缺血治療的實(shí)驗(yàn)性藥物

　　這些藥物主要針對(duì)有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病且不易接受血運(yùn)重建術(shù)，并有高死亡率和需反復(fù)住院的患者。晚期冠狀動(dòng)脈疾病與持續(xù)性心絞痛患者，優(yōu)化藥物治療是特別重要的。

　　Rho激酶抑制劑

　　法舒地爾（Fasudil）是一種前體藥物，它代謝成鹽酸法舒地爾。

　　無(wú)基礎(chǔ)治療患者，顯著提高TED，同時(shí)心率不變，收縮壓降低。安全性高，沒有嚴(yán)重的副作用被發(fā)現(xiàn)。

　　難治性患者可試用已經(jīng)使用基礎(chǔ)藥物治療的患者，法舒地爾似乎沒有任何額外的治療獲益。

　　螯合治療

　　用于北美的慢性心絞痛患者，EDTA加維生素重復(fù)給藥治療。主要用于糖尿病患者，其結(jié)果顯示螯合治療可減少于血運(yùn)重建的需求。尚在實(shí)驗(yàn)階段。

　　基因治療

　　目的：缺血心肌進(jìn)行血管再生、建立側(cè)支循環(huán)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。

　　給藥途徑：冠狀動(dòng)脈內(nèi)、心包、冠狀動(dòng)脈逆行灌注（通過(guò)冠狀動(dòng)脈竇），或直接心肌內(nèi)注射。

　　女性患者具有顯著的臨床獲益。

　　直接注入載有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A165的質(zhì)粒到缺血心肌中，TED呈現(xiàn)整體效益，局部缺血的改善。安全性需要進(jìn)一步確立。

　　干細(xì)胞治療

　　內(nèi)皮祖細(xì)胞可以遷移和增殖形成局部的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)缺血反應(yīng)性的新生血管形成。CD34+ 干細(xì)胞直接注射進(jìn)入心肌，心絞痛發(fā)作頻率和TED有明顯的改善。

　　3年不良事件的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，將自體CD34+細(xì)胞注射入心肌，用TED的改變作為12個(gè)月隨訪的一級(jí)終點(diǎn)。

　　正確認(rèn)識(shí)心肌缺血

　　心臟運(yùn)轉(zhuǎn)離不開血液，供血不足會(huì)導(dǎo)致心肌缺血。而心肌缺血的癥狀又不是特別明顯，查出了心肌缺血又該怎么辦呢？今天就請(qǐng)專家來(lái)給我們講講心肌缺血到底是怎么一回事？

　　心肌缺血不容小覷

　　心肌缺血，是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。

　　引起心肌缺血最主要、最常見的病因是冠狀動(dòng)脈狹窄。而冠狀動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病就是大家常說(shuō)的冠心病。另外，血壓降低、主動(dòng)脈瓣膜病、冠狀動(dòng)脈痙攣、血粘度變化、心肌本身病變等也可以直接導(dǎo)致心臟供血減少；還有一種情況，心臟供血沒有減少，但心臟氧需求量增加了，如發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血等，這是一種相對(duì)的心肌缺血。

　　心電圖查出心肌缺血怎么辦

　　心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法。心肌缺血最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型）、T波低平或倒置。靜息心電圖ST-T改變?cè)谄胀ㄈ巳褐泻艹Ｒ?，在高血壓、糖尿病、吸煙者和女性中，ST-T改變的檢出率也增加。其他可造成ST-T異常的疾病包括左心室肥大和擴(kuò)張、電解質(zhì)異常、神經(jīng)因素和抗心律失常藥物等。

　　如果心電圖提示心肌缺血，一般情況下，通過(guò)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、磁共振成像、CT檢查、左心導(dǎo)管檢查等，以及血脂、血糖、心肌酶譜、血常規(guī)、甲狀腺功能等檢查，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療。

　　心肌缺血最怕沒癥狀

　　心肌缺血的罪魁禍?zhǔn)资枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化，可令血管發(fā)生堵塞，雖然堵塞嚴(yán)重，但心肌缺血卻很可能沒有癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為“無(wú)痛性心肌缺血”或“隱匿性心肌缺血”。這類患者發(fā)病時(shí)沒有胸悶、胸痛癥狀，卻跟有癥狀心肌缺血一樣對(duì)心臟造成嚴(yán)重?fù)p傷。由于無(wú)痛性心肌缺血容易被忽視，一旦碰上情緒激動(dòng)、勞累、飲酒等誘因，極易引發(fā)嚴(yán)重的心臟急性事件。

　　心肌缺血的典型癥狀必須引起警惕，即便偶發(fā)，也應(yīng)主動(dòng)到醫(yī)院排查病因。心肌缺血患者在疲勞和情緒激動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸骨后或胸前區(qū)悶痛、呼吸急促，嚴(yán)重時(shí)在鼻子以下、肚臍以上的區(qū)域都有可能出現(xiàn)疼痛，可牽涉左肩、頸部、下頜、牙齒、腹部等部位，休息或含服硝酸甘油后能緩解。

　　誘發(fā)心肌缺血的原因有很多

　　平時(shí)要避免各種心肌缺血的誘發(fā)因素，如過(guò)度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等；一次進(jìn)食不宜過(guò)飽，避免油膩飲食，戒煙限酒；勞逸結(jié)合，調(diào)整日常生活與工作量；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不發(fā)生疼痛癥狀為度。

　　除了患有心臟方面的疾病者需要注意以外，如血壓高、交感神經(jīng)興奮、睡眠不好、緊張、勞累、貧血等均可引起心肌缺血。要積極治療高血壓、糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等相關(guān)疾病。

　　心肌缺血就是冠心病嗎？

　　冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，臨床上，常出現(xiàn)典型的心電圖變化。

　　但臨床上診斷冠心病卻不只看心電圖的變化，還要根據(jù)臨床表現(xiàn)、冠脈造影檢查等進(jìn)行綜合判斷。

　　另外，心電圖表現(xiàn)正常，也不能排除冠心病。因?yàn)樵谝呀?jīng)確診冠心病的病人中，有不少人的心電圖是正常的；同樣，某些非冠心病病人的心電圖也可能有心肌缺血的表現(xiàn)。

　　心肌缺血的常見誤區(qū)

　　凡是心電圖有ST段或T波改變，都是心肌缺血

　　心電圖上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷。除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出現(xiàn)類似心肌缺血的ST-T改變。另外，低鉀、高鉀等電解質(zhì)紊亂、藥物（洋地黃、奎尼丁等）、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等也可引起非特異性ST-T改變。

　　有心絞痛等不適癥狀，能吃藥盡量吃藥，別做手術(shù)

　　如果出現(xiàn)心絞痛等不適癥狀，應(yīng)盡早明確診斷，明確冠脈病變的嚴(yán)重程度。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠脈造影。如果狹窄程度＜50%，或者冠脈病變以痙攣為主，可以積極藥物治療加優(yōu)化的生活方式。但是如果冠脈狹窄嚴(yán)重，病變支數(shù)較多，心肌的供血嚴(yán)重減少，則應(yīng)該采取積極的介入手術(shù)治療，配合藥物治療和生活方式干預(yù)，以免病情惡化導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如：猝死、嚴(yán)重的心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常等。

　　喝濃茶、濃咖啡可以預(yù)防心臟病？

　　濃茶和濃咖啡中所含的大量茶堿和咖啡因可興奮中樞神經(jīng)、心血管，從而引起心跳加快、心律失常，使心肌耗氧量增加，易引起心臟方面的疾病。

　　只有適當(dāng)飲用，注意飲用的量和度，才是對(duì)身體有益的。

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