肺大泡的治療

　　肺大泡病因詳細解析：

　　肺大泡的原因有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于青年及老年患者。年輕人并發(fā)肺大泡多見于瘦高及扁平胸患者，老年人肺大泡常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。

　　小兒多見于金黃色葡萄球菌肺炎，肺大泡的病因是由于細支氣管炎癥、水腫、黏液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。肺大泡的數(shù)目、大小及分布范圍因人而異，小兒常見單個肺大泡。張力性肺大泡可占據(jù)一側(cè)胸腔，壓迫鄰近肺，將心臟、氣管、縱隔推向?qū)?cè)，或形成縱隔肺疝突向?qū)?cè)胸腔。

　　發(fā)病機制：

　　由于小支氣管活瓣性阻塞，肺泡過度膨脹、破裂、相互融合形成肺大泡。直徑不超過1cm，發(fā)生在胸膜下的大泡稱為胸膜下大泡，此種肺大泡容易發(fā)生破裂，形成自發(fā)性氣胸；另外一種發(fā)生在肺內(nèi)的為肺內(nèi)大泡，直徑較大，大泡壁較厚不易發(fā)生破裂，但肺火泡體積增大可壓迫周圍正常肺組織。肺大泡的起因是大泡由肺泡扁平上皮細胞組成，可以與肺氣腫并存，壓迫肺組織，形成局部不張。

　　病理改變：

　　肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成，也可能僅為纖維性膜。可與多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側(cè)或細葉旁肺氣腫，可伴有炭末沉著，肺大泡的起因如煤礦工人塵肺，或不伴有炭末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據(jù)病理形態(tài)將肺大皰分為三種類型。

　?、裥停邯M頸肺大泡。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大治體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大泡壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

　　Ⅱ型：寬基底部表淺肺大泡。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大泡的壁，可見于肺的任何部位。

　?、笮停簩捇撞可钗环未笈荨＝Y(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。

　　當肺大泡體積增大時，劇圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，肺大泡患者表現(xiàn)為肺大泡周圍密度增高陰影。以上三型均見于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大泡。下葉肺大泡常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

　　癥狀

　　肺大泡的癥狀

　　小的肺大泡本身不引起癥狀，單純肺大泡的患者也常沒有癥狀，有些肺大泡可經(jīng)多年無改變，部分肺大泡可逐漸增大。肺大泡的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大泡，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大泡可使肺大泡患者感到胸悶、氣短。肺大泡突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。

　　肺大泡患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，肺大泡的臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大泡形成后，臨床癥狀進一步加重。肺大泡繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺。

　　檢查

　　肺大泡的檢查

　?。ㄒ唬┎∈凡杉c

　　1.詢問病史，了解有無阻塞性肺部疾病病史。

　　2.臨床表現(xiàn)癥狀一般輕微，巨大肺大泡可引起胸悶、氣短。

　　3.肺大泡破裂可引起自發(fā)性氣胸，肺大泡的檢查產(chǎn)生呼吸困難、胸痛、咳嗽。

　　4.肺大泡繼發(fā)感染時可引起發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰等癥狀。

　　（二）體格檢查要點

　　1.一般情況注意生命體征，血壓、呼吸、脈搏，有無呼吸困難。

　　2.局部檢查①老年肺大泡患者常合并肺氣腫，若肺大泡沒有破裂，主要表現(xiàn)為肺氣腫的體征，體查可發(fā)現(xiàn)：桶狀胸，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，肺下界降低，移動度減少，聽診肺泡呼吸音減弱，且肺大泡的診斷常伴有引起代償性肺氣腫的原發(fā)病體征，年輕患者注意體形，有無扁平胸等情況。②若肺大泡破裂則引起氣胸；少量氣胸常無明顯體征，較大量氣胸可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱。氣管向健側(cè)移位，叩診肺大泡患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移。

　　（三）輔助檢查要點

　　1.實驗室檢查血、尿、生化常規(guī)在年輕患者的肺大泡通常無明顯變化，在肺大泡破裂后白細胞計數(shù)可有輕度增高；在老年合并肺氣腫患者血氣分析可出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留等改變。

　　2.X線檢查胸部X線檢查是診斷肺大泡的最好方法。肺尖部肺大泡表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大泡中，肺大泡的診斷有時可見到橫貫的間隔。多個肺大泡靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進入。肺底部的肺大泡，在正位胸片上常常不易見到.有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大泡壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大泡，形似局限性氣胸。肺大泡也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。

　　需注意的是：肺大泡與局限性氣胸有時需要鑒別：肺大泡向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織；而局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，肺大泡的診斷通?？梢姳粔浩鹊姆尾窟吘壙s向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。

　　透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺人泡，因呼氣時氣體滯留使肺大泡體積顯得相對增大，邊緣更加清楚。斷層對明確肺大泡輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

　　3.CT檢查

　　比胸部平片更能清晰地顯示肺大泡的范圍，也有助于鑒別氣胸和肺大泡，并可發(fā)現(xiàn)胸膜下普通胸片不易顯示的直徑在lcm以下的肺大泡。

　　診斷

　　肺大泡的診斷

　　（一）診斷要點：

　　1.胸部X線檢查是肺大泡的診斷的重要手段，必要時進一步行CT檢查。

　　2.手術(shù)術(shù)中可明確肺大皰的部位、類型。

　　（二）肺大泡破裂后的并發(fā)癥;自發(fā)性氣胸是肺大泡最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　1.自發(fā)性氣胸:肺大泡可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大泡破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，肺大泡的檢查可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大泡破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，癥狀也較重。X線可見被雎縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大泡破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

　　2.張力性氣胸若肺大泡破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口義閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時心臟大出血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴重障礙，肺大泡患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓?cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3.自發(fā)性血胸；肺大泡引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大泡或大泡周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內(nèi)是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動停止。肺大泡的診斷中臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，肺大泡患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　4.自發(fā)性血氣胸肺大泡及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸：近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側(cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸肺大泡患者有年齡輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點。雙側(cè)自發(fā)性血氣胸也時有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個別情況下足雙側(cè)同時發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險。

　　5.肺大泡繼發(fā)感染

　　多數(shù)情況下，肺大泡均發(fā)生在八級以上支氣管遠端，絕人多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大泡支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，肺大泡患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

　　鑒別診斷：

　　肺大泡常常需與肺囊腫及自發(fā)性氣胸相鑒別。肺囊腫一般囊壁較厚，對周圍肺的壓迫較少，作深呼吸時形態(tài)和大小可以變動。自發(fā)性氣胸的X線檢查透亮度更高，無肺紋理可見，肺組織向肺門方向壓縮。將肺大泡誤認為自發(fā)性氣胸而作胸穿可產(chǎn)生醫(yī)源性氣胸，若診斷不及時可使病人發(fā)生危險。

　　治療

　　肺大泡的治療

　?。ㄒ唬┲委熢瓌t：無癥狀的肺大泡不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，肺大泡的治療應(yīng)用抗生素。肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等方法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。肺大泡體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大泡可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，肺大泡患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大泡切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

　?。ǘ┦中g(shù)指征：肺大泡一類主要介于20～30歲左右年齡的病人，多為男性。因反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸而手術(shù)，肺大泡一般位于上葉肺尖段，肺大泡較小、較少，且位于肺表面；另一類介于50～60歲左右的老年人，呼吸困難逐漸加重，或突然加重，多為彌漫性肺大泡，并廣泛深入肺實質(zhì)，病情重手術(shù)風險很大。因此，綜合文獻和我們的經(jīng)驗，有下列情況應(yīng)行肺大泡的切除術(shù)：①肺大泡存在已久并導(dǎo)致明顯的咳嗽、呼吸困難者。②肺大泡破裂經(jīng)閉式引流1周仍有漏氣者。③有反復(fù)發(fā)生自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸病史者。④肺被纖維素膜包裹不能完全復(fù)張者。⑤年老體弱、多發(fā)廣泛性肺大泡，且有彌漫性肺氣腫者，肺大泡的治療應(yīng)慎重選擇合適的病人手術(shù)。⑥對無癥狀的肺大泡是否行手術(shù)治療，仍有爭議。目前一般認為無癥狀的雙側(cè)和單似肺大泡應(yīng)當觀察，暫不手術(shù)。但巨大的無癥狀的肺大泡有預(yù)防性切除的必要。

　?。ㄈ┬g(shù)前準備：對慢性阻塞性肺氣腫患者，術(shù)前必須作較充分的準備。應(yīng)囑病人嚴格禁煙，禁煙可使病人獲得較好的預(yù)后。術(shù)前還應(yīng)輔導(dǎo)患者練習咳嗽，作深呼吸運動，以提高肺通氣量。術(shù)前應(yīng)適當應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制呼吸道感染。少量應(yīng)用解痙藥物，肺大泡的治療必要時超聲霧化，減除呼吸道痙攣。為預(yù)防深靜脈血栓，可術(shù)后使用小劑量肝素（5000U，2次/天）或口服阿司匹林。

　　（四）手術(shù)方式的選擇：

　　1.胸膜腔閉式引流術(shù)：對于以下情況，應(yīng)行胸膜腔閉式引流術(shù)：①肺大泡破裂形成自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸，經(jīng)閉式引流排氣、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘連而愈合。但可反復(fù)發(fā)作。自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率為12%～50%。②張力性肺大泡時，病人有嚴重呼吸困難者，肺大泡的治療可行胸膜腔閉式引流，排氣、減壓，以改善病人的呼吸和循環(huán)，搶救病人的生命。③開胸術(shù)前放置閉式引流管，可預(yù)防麻醉時正壓呼吸導(dǎo)致肺大泡破裂形成張力性氣胸。

　　2.傳統(tǒng)開胸肺大皰切除術(shù)：肺大泡切除術(shù)：手術(shù)原則是切除肺大泡，解除其對周圍肺組織的壓迫，盡量保存健康肺組織（盡量不做肺段或肺葉切除術(shù)）。必要時先清除胸腔內(nèi)積血和纖維板。肺大泡的手術(shù)方法是先結(jié)扎或縫扎小的肺氣泡，然后再切除縫扎大的肺大泡，以免過早剪開犬泡壁而漏氣。對大的肺大泡必須先剪除多余的大泡壁，再縫合大泡內(nèi)的支氣管開口，然后再折疊縫合剩余的大泡壁組織。均行交鎖褥式縫合。關(guān)胸的標準是平靜呼吸時，僅有少量漏氣。對明顯的漏氣可用褥式交鎖縫合處理，嚴重的漏氣可用壁層胸膜或牛心包縫補。術(shù)中使用纖維蛋白膠，并粘上牛心包對粘補肺破口，修補嚴重的肺漏氣有一定效果。

　　3.腋下小切口肺大皰切除術(shù)：手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口小，有利手術(shù)后恢復(fù)，肺大泡的手術(shù)要點為行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取60度斜臥位，于腋下行斜切口長6～8cm，后上自背闊肌前緣前下止腋前線、經(jīng)第4肋間進胸完成手術(shù)。

　　4.胸腔鏡手術(shù)：

　　傳統(tǒng)的治療以胸腔穿刺和胸腔閉式引流排氣等保守冶療為主，但復(fù)發(fā)率達25%左右。近幾年來早期施行開胸手術(shù)治療的觀點已被人們所重視。但常因開胸手術(shù)刨傷大、并發(fā)癥多、影響美觀而難以被病人接受。而胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。我們認為：自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作；首次發(fā)作但持續(xù)漏氣經(jīng)閉式引流5天以上無閉合趨向者；巨大肺大皰占據(jù)胸腔50%以上者；雙側(cè)自發(fā)性氣胸；自發(fā)性氣胸合并血胸者；年老體弱、心肺功能不佳者均應(yīng)行VATS手術(shù)。其手術(shù)要點為：

　　肺大泡的治療采用雙腔支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中行單肺通氣，患側(cè)肺萎陷。患者取健側(cè)臥位，于腋中線第6或7肋間做1cm切口，置入10mm直鏡（O°）探查，腋前線第3或4肋間做2～2.5cm的操作切口，另于腋后線第4肋間做1cm的輔助切口，植入卵圓鉗翻動或牽引肺組織，目前有些單位也采用省卻腋后線的方法完成手術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細探查肺大泡的部位及數(shù)量，對于漏氣不明顯者應(yīng)于胸腔注入生理鹽水，再膨肺仔細檢查以免遺漏。多數(shù)單發(fā)性犬泡均可用彎鉗于基底部鉗夾絲線結(jié)扎并剪除大皰囊來處理，但對于大泡基底部較寬者我們體會應(yīng)用Endo一GIA釘合處理，能保證肺大泡基部的完全閉合，復(fù)發(fā)機會少，對大泡周圍正常肺組織損傷小，療效更滿意。缺點是價格昂貴。我們同意除孤立性大泡余肺組織正常者外，均宜同時進行胸膜固定術(shù)，以減少復(fù)發(fā)的機會。胸膜固定術(shù)方法有多種，肺大泡的手術(shù)如壁層胸膜剝脫術(shù)，胸膜摩擦術(shù)，激光噴射法，滑石粉噴灑法，藥物等。我們體會胸膜摩擦法簡便易行，且無其它方法常見的副作用，故值得推廣。僅放單根胸腔引流管，術(shù)后36～48小時拔除。

　　5.雙側(cè)嚴重肺大泡、廣泛肺氣腫患者可考慮肺移植。

　?。ㄎ澹┓未笈萸谐g(shù)的耐受能力和手術(shù)效果的預(yù)測：一般來講氣短、呼吸困難確實主要因肺大泡本身引起者，肺大泡的手術(shù)耐受力和手術(shù)效果較好。具體預(yù)測方法：①胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周圍壓縮的肺組織越至密，術(shù)后肺膨脹就越好，盡管術(shù)前肺功能和血氣較差，術(shù)后效果也會較好。②肺m管造影術(shù)，如顯示肺大泡周圍肺內(nèi)血管影被擠攏，提示術(shù)后肺容易復(fù)張，手術(shù)效果較好。若造影時發(fā)現(xiàn)肺野呈枯枝樣改變，表示患者已有彌漫性肺氣腫，應(yīng)禁忌手術(shù)。③有報道肺通氣和灌注掃描有助于病人的選擇。

　?。┬g(shù)后觀察和處理：與一般胸外科術(shù)后處理一樣，術(shù)后應(yīng)觀察生命征情況，有無活動性出血，對于慢阻肺患者應(yīng)適當給予強心，保護心肌，化痰，支氣管解痙等處理。而大多數(shù)慢阻肺病變，術(shù)后肺粗面及縫針處有時會出現(xiàn)漏氣，多數(shù)在術(shù)后2～4天，也可在1～2周后自行閉合。肺大泡的術(shù)后宜放置2根胸管引流，負壓吸引，促進排氣排液，有利于早期肺復(fù)張。對于胸腔鏡進行肺大皰切除術(shù)的病例，由于此類手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無明顯滲血、漏氣患者，可將胸腔引流管術(shù)后1～2天拔除，使病人早期活動以利于肺復(fù)張。術(shù)后抗生素少，縮短住院天數(shù)，對病人極為有利。

　　保健

　　肺大泡的保健

　　一、護理

　　術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰；患者應(yīng)學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。

　　二、飲食

　　注意休息，不要生氣，凡事想開點，不要吸煙喝酒，經(jīng)常吃柚子和血橙，蓮藕蓮子。

　　忌食太過油膩的食物，和辣椒。

　　日常的飲食應(yīng)以清淡為主，多食蔬菜水果及豆制品，少食肉食及含脂肪較多的食物，忌食辛辣，戒煙酒。蔬菜以胡蘿卜、西紅柿、絲瓜、鮮藕、竹筍、菠菜、南瓜、黃瓜等為主；水果以柑桔、梨、蘋果、葡萄等為主。下面介紹幾道滋陰養(yǎng)肺的食譜：

　　銀耳羹：銀耳10克，大棗7枚，冰糖適量。將銀耳用水泡發(fā)切碎，大棗去核，同煮1小時，加入冰糖適量，分早晚二次全部服用。有補益潤肺，養(yǎng)陰生津的作用，適用于身體虛弱，干咳少痰，喉癢咽干，神疲氣短等肺氣虛證。如長期服用可減量，用銀耳3克，大棗3枚，煎煮方法同前，還有提高人體免疫功能，軟化血管，抗衰老，延年益壽的作用。

　　杏仁豆腐：杏仁5克，豆腐50克，將杏仁用沸水浸泡數(shù)分鐘，去皮，再加水200毫升磨成杏仁漿，煮沸10分鐘后放入豆腐，再煮沸后加入冰糖適量。有利肺化痰，止咳平喘的作用，適用于種種咳嗽氣喘癥。

　　燕窩羹：燕窩3克，冰糖10克，將燕窩用溫水泡軟洗凈后，加入冰糖，放入碗中，蒸氣30分鐘。有養(yǎng)陰潤肺，益氣止咳的作用，適用于身體虛弱的咳嗽氣喘者。

　　預(yù)防

　　肺大泡的預(yù)防

　　1、飲食雖無特殊要求，但應(yīng)增加營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。

　　2、患者及家屬常常擔心費用，手術(shù)療效，甚至恐懼手術(shù)，故圍手術(shù)期進行細致的心理護理可緩解患者緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)。

　　3、術(shù)前戒煙、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。

　　預(yù)防并發(fā)癥時，呼吸道的護理尤為重要：術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰；患者應(yīng)學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。

　　并發(fā)癥

　　肺大泡的并發(fā)癥

　　自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　1、自發(fā)性氣胸肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大皰破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，癥狀也較重。X線可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

　　2、張力性氣胸若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴重障礙，患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓?cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3、自發(fā)性血胸肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內(nèi)是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動停止。臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　4、自發(fā)性血氣胸肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。

　　近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側(cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內(nèi)脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸患者有年齡輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點。雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個別情況下是雙側(cè)同時發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險。

　　5、肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級以上支氣管遠端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間

　　肺大泡的病因

　　肺大泡病因詳細解析：

　　肺大泡的原因有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于青年及老年患者。年輕人并發(fā)肺大泡多見于瘦高及扁平胸患者，老年人肺大泡常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。

　　小兒多見于金黃色葡萄球菌肺炎，肺大泡的病因是由于細支氣管炎癥、水腫、黏液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。肺大泡的數(shù)目、大小及分布范圍因人而異，小兒常見單個肺大泡。張力性肺大泡可占據(jù)一側(cè)胸腔，壓迫鄰近肺，將心臟、氣管、縱隔推向?qū)?cè)，或形成縱隔肺疝突向?qū)?cè)胸腔。

　　發(fā)病機制：

　　由于小支氣管活瓣性阻塞，肺泡過度膨脹、破裂、相互融合形成肺大泡。直徑不超過1cm，發(fā)生在胸膜下的大泡稱為胸膜下大泡，此種肺大泡容易發(fā)生破裂，形成自發(fā)性氣胸；另外一種發(fā)生在肺內(nèi)的為肺內(nèi)大泡，直徑較大，大泡壁較厚不易發(fā)生破裂，但肺火泡體積增大可壓迫周圍正常肺組織。肺大泡的起因是大泡由肺泡扁平上皮細胞組成，可以與肺氣腫并存，壓迫肺組織，形成局部不張。

　　病理改變：

　　肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成，也可能僅為纖維性膜?？膳c多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側(cè)或細葉旁肺氣腫，可伴有炭末沉著，肺大泡的起因如煤礦工人塵肺，或不伴有炭末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據(jù)病理形態(tài)將肺大皰分為三種類型。

　?、裥停邯M頸肺大泡。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大治體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大泡壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

　　Ⅱ型：寬基底部表淺肺大泡。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大泡的壁，可見于肺的任何部位。

　?、笮停簩捇撞可钗环未笈?。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。

　　當肺大泡體積增大時，劇圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，肺大泡患者表現(xiàn)為肺大泡周圍密度增高陰影。以上三型均見于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大泡。下葉肺大泡常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

　　癥狀

　　肺大泡的癥狀

　　小的肺大泡本身不引起癥狀，單純肺大泡的患者也常沒有癥狀，有些肺大泡可經(jīng)多年無改變，部分肺大泡可逐漸增大。肺大泡的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大泡，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。巨大肺大泡可使肺大泡患者感到胸悶、氣短。肺大泡突然增大破裂，可產(chǎn)生自發(fā)性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現(xiàn)類似心絞痛的胸痛。

　　肺大泡患者常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，肺大泡的臨床癥狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大泡形成后，臨床癥狀進一步加重。肺大泡繼發(fā)感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺。

　　檢查

　　肺大泡的檢查

　?。ㄒ唬┎∈凡杉c

　　1.詢問病史，了解有無阻塞性肺部疾病病史。

　　2.臨床表現(xiàn)癥狀一般輕微，巨大肺大泡可引起胸悶、氣短。

　　3.肺大泡破裂可引起自發(fā)性氣胸，肺大泡的檢查產(chǎn)生呼吸困難、胸痛、咳嗽。

　　4.肺大泡繼發(fā)感染時可引起發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰等癥狀。

　　（二）體格檢查要點

　　1.一般情況注意生命體征，血壓、呼吸、脈搏，有無呼吸困難。

　　2.局部檢查①老年肺大泡患者常合并肺氣腫，若肺大泡沒有破裂，主要表現(xiàn)為肺氣腫的體征，體查可發(fā)現(xiàn)：桶狀胸，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，肺下界降低，移動度減少，聽診肺泡呼吸音減弱，且肺大泡的診斷常伴有引起代償性肺氣腫的原發(fā)病體征，年輕患者注意體形，有無扁平胸等情況。②若肺大泡破裂則引起氣胸；少量氣胸常無明顯體征，較大量氣胸可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動減弱。氣管向健側(cè)移位，叩診肺大泡患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移。

　?。ㄈ┹o助檢查要點

　　1.實驗室檢查血、尿、生化常規(guī)在年輕患者的肺大泡通常無明顯變化，在肺大泡破裂后白細胞計數(shù)可有輕度增高；在老年合并肺氣腫患者血氣分析可出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留等改變。

　　2.X線檢查胸部X線檢查是診斷肺大泡的最好方法。肺尖部肺大泡表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大泡中，肺大泡的診斷有時可見到橫貫的間隔。多個肺大泡靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進入。肺底部的肺大泡，在正位胸片上常常不易見到.有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大泡壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大泡，形似局限性氣胸。肺大泡也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。

　　需注意的是：肺大泡與局限性氣胸有時需要鑒別：肺大泡向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織；而局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，肺大泡的診斷通?？梢姳粔浩鹊姆尾窟吘壙s向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。

　　透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺人泡，因呼氣時氣體滯留使肺大泡體積顯得相對增大，邊緣更加清楚。斷層對明確肺大泡輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

　　3.CT檢查

　　比胸部平片更能清晰地顯示肺大泡的范圍，也有助于鑒別氣胸和肺大泡，并可發(fā)現(xiàn)胸膜下普通胸片不易顯示的直徑在lcm以下的肺大泡。

　　診斷

　　肺大泡的診斷

　?。ㄒ唬┰\斷要點：

　　1.胸部X線檢查是肺大泡的診斷的重要手段，必要時進一步行CT檢查。

　　2.手術(shù)術(shù)中可明確肺大皰的部位、類型。

　　（二）肺大泡破裂后的并發(fā)癥;自發(fā)性氣胸是肺大泡最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　1.自發(fā)性氣胸:肺大泡可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大泡破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，肺大泡的檢查可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大泡破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，癥狀也較重。X線可見被雎縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大泡破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

　　2.張力性氣胸若肺大泡破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口義閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時心臟大出血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴重障礙，肺大泡患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓?cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3.自發(fā)性血胸；肺大泡引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大泡或大泡周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內(nèi)是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動停止。肺大泡的診斷中臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，肺大泡患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　4.自發(fā)性血氣胸肺大泡及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸：近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側(cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸肺大泡患者有年齡輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點。雙側(cè)自發(fā)性血氣胸也時有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個別情況下足雙側(cè)同時發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險。

　　5.肺大泡繼發(fā)感染

　　多數(shù)情況下，肺大泡均發(fā)生在八級以上支氣管遠端，絕人多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大泡支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，肺大泡患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

　　鑒別診斷：

　　肺大泡常常需與肺囊腫及自發(fā)性氣胸相鑒別。肺囊腫一般囊壁較厚，對周圍肺的壓迫較少，作深呼吸時形態(tài)和大小可以變動。自發(fā)性氣胸的X線檢查透亮度更高，無肺紋理可見，肺組織向肺門方向壓縮。將肺大泡誤認為自發(fā)性氣胸而作胸穿可產(chǎn)生醫(yī)源性氣胸，若診斷不及時可使病人發(fā)生危險。

　　治療

　　肺大泡的治療

　?。ㄒ唬┲委熢瓌t：無癥狀的肺大泡不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，肺大泡的治療應(yīng)用抗生素。肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等方法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。肺大泡體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大泡可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，肺大泡患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大泡切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

　?。ǘ┦中g(shù)指征：肺大泡一類主要介于20～30歲左右年齡的病人，多為男性。因反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸而手術(shù)，肺大泡一般位于上葉肺尖段，肺大泡較小、較少，且位于肺表面；另一類介于50～60歲左右的老年人，呼吸困難逐漸加重，或突然加重，多為彌漫性肺大泡，并廣泛深入肺實質(zhì)，病情重手術(shù)風險很大。因此，綜合文獻和我們的經(jīng)驗，有下列情況應(yīng)行肺大泡的切除術(shù)：①肺大泡存在已久并導(dǎo)致明顯的咳嗽、呼吸困難者。②肺大泡破裂經(jīng)閉式引流1周仍有漏氣者。③有反復(fù)發(fā)生自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸病史者。④肺被纖維素膜包裹不能完全復(fù)張者。⑤年老體弱、多發(fā)廣泛性肺大泡，且有彌漫性肺氣腫者，肺大泡的治療應(yīng)慎重選擇合適的病人手術(shù)。⑥對無癥狀的肺大泡是否行手術(shù)治療，仍有爭議。目前一般認為無癥狀的雙側(cè)和單似肺大泡應(yīng)當觀察，暫不手術(shù)。但巨大的無癥狀的肺大泡有預(yù)防性切除的必要。

　?。ㄈ┬g(shù)前準備：對慢性阻塞性肺氣腫患者，術(shù)前必須作較充分的準備。應(yīng)囑病人嚴格禁煙，禁煙可使病人獲得較好的預(yù)后。術(shù)前還應(yīng)輔導(dǎo)患者練習咳嗽，作深呼吸運動，以提高肺通氣量。術(shù)前應(yīng)適當應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制呼吸道感染。少量應(yīng)用解痙藥物，肺大泡的治療必要時超聲霧化，減除呼吸道痙攣。為預(yù)防深靜脈血栓，可術(shù)后使用小劑量肝素（5000U，2次/天）或口服阿司匹林。

　　（四）手術(shù)方式的選擇：

　　1.胸膜腔閉式引流術(shù)：對于以下情況，應(yīng)行胸膜腔閉式引流術(shù)：①肺大泡破裂形成自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸，經(jīng)閉式引流排氣、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘連而愈合。但可反復(fù)發(fā)作。自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率為12%～50%。②張力性肺大泡時，病人有嚴重呼吸困難者，肺大泡的治療可行胸膜腔閉式引流，排氣、減壓，以改善病人的呼吸和循環(huán)，搶救病人的生命。③開胸術(shù)前放置閉式引流管，可預(yù)防麻醉時正壓呼吸導(dǎo)致肺大泡破裂形成張力性氣胸。

　　2.傳統(tǒng)開胸肺大皰切除術(shù)：肺大泡切除術(shù)：手術(shù)原則是切除肺大泡，解除其對周圍肺組織的壓迫，盡量保存健康肺組織（盡量不做肺段或肺葉切除術(shù)）。必要時先清除胸腔內(nèi)積血和纖維板。肺大泡的手術(shù)方法是先結(jié)扎或縫扎小的肺氣泡，然后再切除縫扎大的肺大泡，以免過早剪開犬泡壁而漏氣。對大的肺大泡必須先剪除多余的大泡壁，再縫合大泡內(nèi)的支氣管開口，然后再折疊縫合剩余的大泡壁組織。均行交鎖褥式縫合。關(guān)胸的標準是平靜呼吸時，僅有少量漏氣。對明顯的漏氣可用褥式交鎖縫合處理，嚴重的漏氣可用壁層胸膜或牛心包縫補。術(shù)中使用纖維蛋白膠，并粘上牛心包對粘補肺破口，修補嚴重的肺漏氣有一定效果。

　　3.腋下小切口肺大皰切除術(shù)：手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口小，有利手術(shù)后恢復(fù)，肺大泡的手術(shù)要點為行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取60度斜臥位，于腋下行斜切口長6～8cm，后上自背闊肌前緣前下止腋前線、經(jīng)第4肋間進胸完成手術(shù)。

　　4.胸腔鏡手術(shù)：

　　傳統(tǒng)的治療以胸腔穿刺和胸腔閉式引流排氣等保守冶療為主，但復(fù)發(fā)率達25%左右。近幾年來早期施行開胸手術(shù)治療的觀點已被人們所重視。但常因開胸手術(shù)刨傷大、并發(fā)癥多、影響美觀而難以被病人接受。而胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。我們認為：自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作；首次發(fā)作但持續(xù)漏氣經(jīng)閉式引流5天以上無閉合趨向者；巨大肺大皰占據(jù)胸腔50%以上者；雙側(cè)自發(fā)性氣胸；自發(fā)性氣胸合并血胸者；年老體弱、心肺功能不佳者均應(yīng)行VATS手術(shù)。其手術(shù)要點為：

　　肺大泡的治療采用雙腔支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中行單肺通氣，患側(cè)肺萎陷。患者取健側(cè)臥位，于腋中線第6或7肋間做1cm切口，置入10mm直鏡（O°）探查，腋前線第3或4肋間做2～2.5cm的操作切口，另于腋后線第4肋間做1cm的輔助切口，植入卵圓鉗翻動或牽引肺組織，目前有些單位也采用省卻腋后線的方法完成手術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細探查肺大泡的部位及數(shù)量，對于漏氣不明顯者應(yīng)于胸腔注入生理鹽水，再膨肺仔細檢查以免遺漏。多數(shù)單發(fā)性犬泡均可用彎鉗于基底部鉗夾絲線結(jié)扎并剪除大皰囊來處理，但對于大泡基底部較寬者我們體會應(yīng)用Endo一GIA釘合處理，能保證肺大泡基部的完全閉合，復(fù)發(fā)機會少，對大泡周圍正常肺組織損傷小，療效更滿意。缺點是價格昂貴。我們同意除孤立性大泡余肺組織正常者外，均宜同時進行胸膜固定術(shù)，以減少復(fù)發(fā)的機會。胸膜固定術(shù)方法有多種，肺大泡的手術(shù)如壁層胸膜剝脫術(shù)，胸膜摩擦術(shù)，激光噴射法，滑石粉噴灑法，藥物等。我們體會胸膜摩擦法簡便易行，且無其它方法常見的副作用，故值得推廣。僅放單根胸腔引流管，術(shù)后36～48小時拔除。

　　5.雙側(cè)嚴重肺大泡、廣泛肺氣腫患者可考慮肺移植。

　?。ㄎ澹┓未笈萸谐g(shù)的耐受能力和手術(shù)效果的預(yù)測：一般來講氣短、呼吸困難確實主要因肺大泡本身引起者，肺大泡的手術(shù)耐受力和手術(shù)效果較好。具體預(yù)測方法：①胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周圍壓縮的肺組織越至密，術(shù)后肺膨脹就越好，盡管術(shù)前肺功能和血氣較差，術(shù)后效果也會較好。②肺m管造影術(shù)，如顯示肺大泡周圍肺內(nèi)血管影被擠攏，提示術(shù)后肺容易復(fù)張，手術(shù)效果較好。若造影時發(fā)現(xiàn)肺野呈枯枝樣改變，表示患者已有彌漫性肺氣腫，應(yīng)禁忌手術(shù)。③有報道肺通氣和灌注掃描有助于病人的選擇。

　?。┬g(shù)后觀察和處理：與一般胸外科術(shù)后處理一樣，術(shù)后應(yīng)觀察生命征情況，有無活動性出血，對于慢阻肺患者應(yīng)適當給予強心，保護心肌，化痰，支氣管解痙等處理。而大多數(shù)慢阻肺病變，術(shù)后肺粗面及縫針處有時會出現(xiàn)漏氣，多數(shù)在術(shù)后2～4天，也可在1～2周后自行閉合。肺大泡的術(shù)后宜放置2根胸管引流，負壓吸引，促進排氣排液，有利于早期肺復(fù)張。對于胸腔鏡進行肺大皰切除術(shù)的病例，由于此類手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無明顯滲血、漏氣患者，可將胸腔引流管術(shù)后1～2天拔除，使病人早期活動以利于肺復(fù)張。術(shù)后抗生素少，縮短住院天數(shù)，對病人極為有利。

　　保健

　　肺大泡的保健

　　一、護理

　　術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰；患者應(yīng)學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。

　　二、飲食

　　注意休息，不要生氣，凡事想開點，不要吸煙喝酒，經(jīng)常吃柚子和血橙，蓮藕蓮子。

　　忌食太過油膩的食物，和辣椒。

　　日常的飲食應(yīng)以清淡為主，多食蔬菜水果及豆制品，少食肉食及含脂肪較多的食物，忌食辛辣，戒煙酒。蔬菜以胡蘿卜、西紅柿、絲瓜、鮮藕、竹筍、菠菜、南瓜、黃瓜等為主；水果以柑桔、梨、蘋果、葡萄等為主。下面介紹幾道滋陰養(yǎng)肺的食譜：

　　銀耳羹：銀耳10克，大棗7枚，冰糖適量。將銀耳用水泡發(fā)切碎，大棗去核，同煮1小時，加入冰糖適量，分早晚二次全部服用。有補益潤肺，養(yǎng)陰生津的作用，適用于身體虛弱，干咳少痰，喉癢咽干，神疲氣短等肺氣虛證。如長期服用可減量，用銀耳3克，大棗3枚，煎煮方法同前，還有提高人體免疫功能，軟化血管，抗衰老，延年益壽的作用。

　　杏仁豆腐：杏仁5克，豆腐50克，將杏仁用沸水浸泡數(shù)分鐘，去皮，再加水200毫升磨成杏仁漿，煮沸10分鐘后放入豆腐，再煮沸后加入冰糖適量。有利肺化痰，止咳平喘的作用，適用于種種咳嗽氣喘癥。

　　燕窩羹：燕窩3克，冰糖10克，將燕窩用溫水泡軟洗凈后，加入冰糖，放入碗中，蒸氣30分鐘。有養(yǎng)陰潤肺，益氣止咳的作用，適用于身體虛弱的咳嗽氣喘者。

　　預(yù)防

　　肺大泡的預(yù)防

　　1、飲食雖無特殊要求，但應(yīng)增加營養(yǎng)，多食優(yōu)質(zhì)蛋白、多食富含維生素的食物，少食刺激性食物、飲料，忌煙酒，避免感染。

　　2、患者及家屬常常擔心費用，手術(shù)療效，甚至恐懼手術(shù)，故圍手術(shù)期進行細致的心理護理可緩解患者緊張情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)。

　　3、術(shù)前戒煙、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。

　　預(yù)防并發(fā)癥時，呼吸道的護理尤為重要：術(shù)后應(yīng)給低流量持續(xù)吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次；做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰；患者應(yīng)學會正確的排痰方法，如：在深吸氣后屏氣，輕咳數(shù)次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液粘稠者，應(yīng)多飲水，以稀釋痰液，便于痰液排出。

　　并發(fā)癥

　　肺大泡的并發(fā)癥

　　自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　1、自發(fā)性氣胸肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應(yīng)性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側(cè)胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大皰破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，癥狀也較重。X線可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復(fù)，肺復(fù)張痊愈。

　　2、張力性氣胸若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側(cè)肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側(cè)，在健側(cè)肺組織亦被壓縮的同時心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴重障礙，患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓?cè)胸廓隆起，多伴有患側(cè)皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3、自發(fā)性血胸肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內(nèi)是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內(nèi)的血液不凝固，因此出血很難自動停止。臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內(nèi)可以有休克表現(xiàn)。

　　4、自發(fā)性血氣胸肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。

　　近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側(cè)撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側(cè)或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內(nèi)脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側(cè)發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸患者有年齡輕、男性多于女性、左側(cè)多于右側(cè)、多為瘦長體型等特點。雙側(cè)自發(fā)性氣胸也時有發(fā)生，多是左側(cè)先發(fā)，右側(cè)后發(fā)，個別情況下是雙側(cè)同時發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險。

　　5、肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級以上支氣管遠端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感r染會持續(xù)一段時間。

　　關(guān)于肺大泡，你知道多少

　　肺部是人體用來呼吸的重要器官，在肺里完成我們的呼吸交換。不過我們的肺也是很脆弱的。有關(guān)調(diào)查顯示近年來我國肺部疾病的患者也在逐年上升。除了一些常見的肺病之外，還有些患者患上了肺大泡這種病。而肺大泡又是一種什么病呢?下面就讓我們一起來了解一下吧。

　　肺大泡是由于肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起，與肺氣腫的形成機制相同，但程度較重。氣腫的肺泡直徑超過1厘米，發(fā)生在肺實質(zhì)內(nèi)，常伴有不同的肺部疾病，如慢性支氣管炎和支氣管哮喘，晚期硅沉著病或結(jié)節(jié)病，也有些肺大泡見于肺和支氣管無疾病的患者。

　　肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。因有炎性病變，小支氣管黏膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡。繼發(fā)于肺結(jié)核的,則多為單發(fā)，亦無明顯的肺氣腫同時存在。繼發(fā)于肺氣腫者，常為多發(fā)，除大皰之外，常伴有多數(shù)小泡。

　　通過上述所說的，我們大概可以了解了肺大泡這種疾病。簡單的來說，肺大泡就是肺泡逐漸變大，進而對身體造成傷害，還有可能引起氣胸等其他癥狀的一種病癥，所以應(yīng)該引起大家的關(guān)注，多去了解一些這方面的知識，如果

　　出現(xiàn)了肺部不適癥狀要第一時間進行相關(guān)檢查。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍儯】徒】底稍優(yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個人更健康。