胸腺瘤的放射治療

　　胸腺瘤是成人縱隔常見腫瘤其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，多發(fā)于前縱隔，男女發(fā)病率基本相同,通常在40－50歲最常見。

　　一、病理：

　　1.大體分型：

　　良性胸腺瘤（非浸潤型胸腺瘤）：胸腺瘤包膜完整與周圍組織邊界清楚稱為良性胸腺瘤。

　　惡性胸腺瘤（浸潤型胸腺瘤）：胸腺瘤包膜不完整或無包膜，呈浸潤性生長，侵犯包膜或包膜外周圍脂肪組織和器官組織。

　　2.組織學(xué)分型：

　　1999年WHO對胸腺瘤的組織學(xué)分型：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。

　　AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個亞型；

　　B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；

　　B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；

　　B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。

　　A型和AB型為良性，B型和C型為惡性。

　　胸腺瘤WHO分類與Muller—Hermelink分類的關(guān)系

　　WHO分類                     Muller-ttermelink分類

　　A型胸腺瘤                       髓質(zhì)型胸腺瘤

　　AB型胸腺瘤                      混合型胸腺瘤

　　B1型胸腺瘤                    皮質(zhì)為主型胸腺瘤

　　B2型胸腺瘤                      皮質(zhì)型胸腺瘤

　　B3型胸腺瘤                     分化好的胸腺癌

　　C型胸腺瘤                        惡性胸腺癌

　　二、臨床分期 ( 1985年Verley建議分期 )

　　期別              依椐

　?、衿?nbsp;          包膜完整、無浸潤，完整切除。

　?、馻             與周圍無粘連。

　　Ⅰb             與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連。

　?、蚱?nbsp;           局部浸潤即包膜周圍生長至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包

　?、騛             完整切除

　?、騜             不完整切除伴局部腫瘤殘存。

　　Ⅲ期            大量浸潤性腫瘤

　?、骯             浸潤性生長至周圍組織或/和胸內(nèi)種植（心包、胸膜）。

　?、骲             淋巴或血行轉(zhuǎn)移。

　　三、治療原則

　?。?）外科手術(shù)是胸腺瘤治療的首選方法，盡可能完整切除或盡可能多的切除腫瘤。

　　（2）浸潤型胸腺瘤術(shù)后（即使已行完整根治性切除的I期病例）均需行根治性放療。

　?。?）對I期非浸潤型胸腺瘤完整切除術(shù)后不需常規(guī)術(shù)后放療，應(yīng)定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，爭取二次手術(shù)后再行根治性放療。

　?。?）對晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，只要患者情況允許，應(yīng)積極給予放療或/和化療。

　　四、放療適應(yīng)癥：

　　a、浸潤生長的胸腺瘤術(shù)后；

　　b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；

　　c、部分胸腺瘤的術(shù)前放療；

　　d、復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療。

　　完全切除的胸腺瘤術(shù)后還需要放療嗎

　　在完全切除的II期和III期胸腺瘤中，術(shù)后放療(PORT)的作用目前仍不明確。許多研究并沒有在早期胸腺瘤中發(fā)現(xiàn)顯著的生存獲益，但是有報道術(shù)后放療有更好的縱隔和局部控制。國際胸腺惡性腫瘤興趣組(ITMIG)建立了一個前瞻性的和一個回顧性的多中心的國際胸腺惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫。前者是目前最大的胸腺惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫。來自MSKCC的Andreas Rimner團隊使用ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫進行分析，排除了胸腺癌、胸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及術(shù)前或者姑息放療的患者。研究共納入了1263例1990年-2012年的完全切除的（R0）Masaoka或者Masaoka-Koga分期II期或III期的胸腺瘤患者，比較兩組之間的生存有無差異。所有的病人分別接受單獨手術(shù)治療或者手術(shù)治療+術(shù)后放療。

　　研究結(jié)果顯示，接受手術(shù)治療+PORT放療的患者中位生存年齡更小，擁有更高比例的瘤旁綜合征、更高比例的III期腫瘤、更大的腫瘤尺寸、更高比例的B1/B2/B3型胸腺瘤以及更高比例的化療。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，接受術(shù)后放療的II期和III期病人總生存較單純接受手術(shù)的患者顯著提高（P=0.005，這種顯著的總生存提高在單獨的II期或III期胸腺瘤中也分別被證實（II期：P=0.021, III期: P=0.006）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，更早的分期(P<0.001)，接受術(shù)后放療（P=0.002），未接受化療(P=0.006)，女性(P=0.007)，較小的年齡(P<0.001)是更長的總生存的獨立預(yù)測因素。該研究得出結(jié)論，接受術(shù)后放療能夠顯著提高II期和III期患者的總生存。

　　該研究是基于一個大型的多中心數(shù)據(jù)庫進行的一項回顧性研究，通過log-rank檢驗以及COX回歸分析，得到術(shù)后放療能夠提高II期和III期患者的總生存。然而，該研究并沒有在單獨的II期患者中進行COX回歸分析或者相應(yīng)的傾向性匹配，基于基線資料不均衡的兩組間的生存比較并不能嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f明單純的II期胸腺瘤患者是否能夠從術(shù)后放療中獲益。

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