非局限期胸腺瘤應(yīng)推薦行術(shù)后放療

　　由于缺乏隨機臨床試驗，術(shù)后放療（PORT）在胸腺瘤中的作用尚未明確。鑒于此，來自韓國的Wu, Hong-Gyun教授等開展了一項研究，該研究評估放療對手術(shù)切除的非局限期胸腺瘤患者預(yù)后的影響。

　　該研究納入2000－2010年美國SEER數(shù)據(jù)庫中胸腺瘤患者的數(shù)據(jù)。排除局限期胸腺瘤患者的資料。同時，患者的基線特征通過傾向性匹配分析予以矯正。

　　共529例患者納入研究。平均年齡為57歲（18-86），和345例（65％）患者接受PORT。傾向性匹配分析前后，PORT組的總生存期（OS，分別為 P=0.018和0.008）和疾病特異性存活（DSS; 分別為P=0.007和0.008）均較好。

　　圖：不同分期胸腺瘤IIb期（A,B）， III(C,D)和IV(E,F)，比較接受和不接受PORT患者的OS和DSS。

　　多因素分析提示未接受PORT組的患者OS（HR，1.98; 95％CI，1.27-3.09）和DSS（HR，2.64; 95％CI，1.32-5.29 ）均較差。腫瘤侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)，以及腫瘤融合成片也導(dǎo)致更差的預(yù)后。亞組分析顯示，PORT可使III和IV期患者OS獲益，同時可使III期的DSS獲益。

　　你所不知道的胸腺瘤

　　王大媽是一個身體硬朗的老太太，說話敞亮，做事利落，街坊四鄰都說王大媽有個好身體。可是最近兒媳婦發(fā)現(xiàn)，婆婆晚上總睜不開眼，別管多好的電視劇，老太太都提不起精神，還老說自己沒勁兒。這是怎么了?

　　兒媳問起來，老太太還急了，說到社區(qū)醫(yī)院查過了，抽了好幾管血，大夫說一切指標都正常。

　　又過了幾天，王大媽的癥狀加重了。兒子真急了，帶著大媽到了北京胸科醫(yī)院。做了一個胸部CT檢查，大夫明確告訴他，考慮是胸腺瘤合并重癥肌無力，得趕緊入院做手術(shù)。結(jié)果很好，術(shù)后老太太又恢復(fù)了往日的健康。

　　胸腺瘤?很少聽說啊!

　　什么是胸腺瘤?胸腺瘤指細胞學(xué)上無惡性表現(xiàn)的胸腺上皮細胞腫瘤。雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在50～60歲。腺瘤的發(fā)生率男女差別不明顯。

　　癥狀呢?大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床癥狀，多是在胸部X線體檢時被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者的直接表現(xiàn)為局部壓迫癥狀，當胸壁受累，病人可陸續(xù)出現(xiàn)程度不等胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛;氣管受壓，出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀;喉返神經(jīng)受侵，可出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受壓可出現(xiàn)膈肌麻痹;上腔靜脈梗阻，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時還伴有全身癥狀如出現(xiàn)：乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴重的胸痛以及心包積液、胸腔積液等體征常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。

　　胸腺瘤有伴隨疾病，挺特殊

　　文獻報道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺從屬全身性或自身免疫性疾病。其中1/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發(fā)疾病的絕大多數(shù)是自身免疫紊亂引起，也可能有某些巧合。

　　1.重癥肌無力 重癥肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%～70%患者伴有重癥肌無力。而重癥肌無力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。發(fā)病年齡一般比單純肌無力病人大10～15歲，比單純胸腺瘤的平均發(fā)病年齡年輕一點。重癥肌無力和胸腺瘤常同時出現(xiàn)，偶爾重癥肌無力可在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤以后若干年才出現(xiàn)，或者胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天或數(shù)年才出現(xiàn)。胸腺瘤伴重癥肌無力的預(yù)后較單純胸腺瘤為好。其可能原因在于胸腺瘤伴重癥肌無力易早期發(fā)現(xiàn)。

　　2.紅細胞再生不良癥 紅細胞再生不良癥是指貧血合并骨髓成紅細胞減少及血中網(wǎng)織紅細胞缺乏，約占30%的患者同時合并血小板及白細胞減少，骨髓細胞和巨核細胞生成正常。文獻報道5%～7%胸腺瘤可合并紅細胞再生不良癥，有紅細胞再生不良癥的病人卻有近半數(shù)合并胸腺瘤。合并紅細胞再生不良癥的機制尚不完全清楚。可能與免疫抑制有關(guān)，Jepson和Vas(1974)提出證據(jù)表明：胸腺廇患者血清中發(fā)現(xiàn)IgG抗體，IgG抗體抑制紅細胞生成素和抑制血紅蛋白合成。Beard(1978)報道：這類胸腺瘤病人的病理類型約70%為非浸潤型的梭形上皮細胞型。切除腫瘤后，貧血癥狀可明顯改善，但是比單純的胸腺廇預(yù)后差。

　　3.低丙種球蛋白血癥 臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染、腹瀉、肺炎、淋巴結(jié)炎、過敏反應(yīng)延遲等。

　　另外罕見的合并癥還包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、庫欣綜合癥等。

　　什么樣的檢查能診斷胸腺瘤?

　　對于胸腺瘤的診斷，醫(yī)生首先考慮的是增強的胸部CT ，它有助于確定胸腺瘤的范圍，不僅可以檢出體積微小(5mm以上病灶)，X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤體的存在;同時通過增強CT顯示腫塊是否侵犯或壓迫上腔靜脈、升主動脈、氣管，顯示心包、胸腔有無少量積液，以縱隔及肺內(nèi)有無微小轉(zhuǎn)移灶等X線胸片無法顯示的情況。胸部CT可清晰地顯示瘤體有無鈣化及鈣化程度與范圍。所有侵入性胸腺瘤的病人應(yīng)進行上腹部CT掃描，以檢測有無膈下轉(zhuǎn)移性擴散。

　　另外對于無法明確腫瘤性質(zhì)的患者，可選用活組織檢查，包括細針穿刺、縱隔鏡、前縱隔切開術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等。因該檢查創(chuàng)傷較大，且破壞腫瘤包膜完整性，影響手術(shù)效果，故單純?yōu)槊鞔_診斷時很少采用。

　　是時候介紹胸腺瘤的治療了

　　胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。

　　預(yù)測胸腺瘤良惡性的最重要因素是腫瘤有無包膜。具備完整被膜腫瘤中有85%～90%的病例可通過外科手術(shù)切除而得到治療。相反，那些侵入相鄰軟組織、肺部、大動脈外膜或心包的胸腺瘤在術(shù)后若不進行輔助性治療則很有可能復(fù)發(fā)。目前傾向采用以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。同時由于胸腺腫瘤的細胞對放射線較為敏感，因而放射治療在胸腺瘤的治療中占有相當重要的地位。談到全身化療，對于胸腺瘤而言，敏感性較差，是否應(yīng)用，還存在著較大爭議。

　　做了手術(shù)后還能活多長時間啊?

　　從多年來各國學(xué)者對胸腺瘤的研究中可以看出，胸腺瘤的一些預(yù)后因素是較為明顯的，這些因素將影響到胸腺瘤病人的生存期。其中主要有：

　　1.腫瘤是否具有侵襲性(即包膜是否被浸潤)，以及手術(shù)切除是否完全是影響預(yù)后的最主要因素。

　　2.胸腺瘤的細胞類型尤其浸潤性上皮細胞型胸腺瘤對病人的預(yù)后是一個非常不利的因素。

　　3.伴有重癥肌無力的胸腺瘤的預(yù)后較沒有伴發(fā)重癥肌無力的相對要好。其原因可能是前者的早期發(fā)現(xiàn)起了主要作用。

　　4.胸腺瘤同時伴有紅細胞發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥或全身紅斑狼瘡的病人，其預(yù)后很差。

　　5.浸潤型胸腺瘤進行聯(lián)合治療(手術(shù)加放療)較單純手術(shù)組的預(yù)后要好，胸腺瘤對化療反應(yīng)不敏感。

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