化生性胸腺瘤

　　【定義】

　　化生性胸腺瘤是一種表現(xiàn)為腫瘤性上皮細(xì)胞構(gòu)成的局灶周圍繞以溫和的梭形細(xì)胞的胸腺腫瘤。

　　【同義名稱】

　　伴有假肉瘤樣間質(zhì)的胸腺瘤。

　　【流行病學(xué)】

　　化生性胸腺瘤是一種罕見的腫瘤。

　　【臨床特征】

　　與重癥肌無力無關(guān)。

　　【肉眼外觀】

　　腫瘤邊界清楚或有包膜。

　　【組織病理學(xué)】

　　腫瘤周邊可存在殘余的正常胸腺組織。無分葉結(jié)構(gòu)。腫瘤呈雙相性，由上皮細(xì)胞形成的島狀或小梁狀結(jié)構(gòu)組成，并伴有比例不等的呈片狀的溫和的梭形細(xì)胞。上皮成分常表現(xiàn)為鱗狀上皮樣伴有空泡狀核。有些細(xì)胞核很大，空洞樣，染色深或含有假核內(nèi)包涵體。上皮細(xì)胞島內(nèi)可見玻璃樣變物質(zhì)。梭形細(xì)胞形態(tài)溫和，形成短的交錯(cuò)束狀。在復(fù)發(fā)的病例中梭形細(xì)胞可呈非典型。散在分布一些淋巴細(xì)胞。

　　【免疫組化】

　　梭形細(xì)胞成分：

　　所有淋巴細(xì)胞為成熟細(xì)胞，表現(xiàn)TdT陰性。

　　【細(xì)胞遺傳學(xué)】

　　很少存在遺傳學(xué)改變。

　　【鑒別診斷】

　　1、胸腺低級(jí)別化生性癌；

　　2、肉瘤樣癌（癌肉瘤）：表現(xiàn)明顯的壞死、非典型及核分裂多見。

　　【預(yù)后】

　　完全切除后其行為表現(xiàn)幾乎為良性。

　　VATS胸腺瘤切除手術(shù)是否會(huì)增加胸膜播散幾率

　　胸腺腫瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，是最常見的前縱隔腫瘤。胸腺腫瘤總體惡性程度較低，病程進(jìn)展較慢。對(duì)于能夠手術(shù)切除的病人，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)治療，其有效性已經(jīng)得到了前瞻性臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，有報(bào)道術(shù)后十年總體生存率可以達(dá)到75%。其他治療方式包括放化療、免疫治療等，還缺乏足夠的證據(jù)支持。

　　然而胸腺腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)也比較常見，尤其是分期比較晚的病人。研究表明，多數(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)都局限在胸腔內(nèi)，胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)的病人中50%是胸膜轉(zhuǎn)移。此外，有一部分病人在初次手術(shù)時(shí)即發(fā)現(xiàn)有胸膜轉(zhuǎn)移，這個(gè)比例在在胸腺瘤中大約是10-15%，在胸腺癌中大約是20-30%。

　　因此，如果能夠找到可以預(yù)測(cè)胸膜腔種植轉(zhuǎn)移的臨床病理特點(diǎn)的話，可以在術(shù)前制定更為合適的治療方案，術(shù)中進(jìn)行充分的胸腔探查，或者對(duì)高危患者進(jìn)行預(yù)防性的輔助放化療，并進(jìn)行密切的術(shù)后隨訪。因此，預(yù)測(cè)胸腺腫瘤胸膜腔種植轉(zhuǎn)移具有很大的臨床意義，本研究的目的就在于明確什么樣的病人、什么樣的胸腺腫瘤，容易發(fā)生胸膜種植轉(zhuǎn)移。

　　這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，入組的病人包括2000到2014年間在紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院（NewYork Presbyterian Hospital）因?yàn)樾叵偕掀つ[瘤(除外了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)接受胸腺切除的162病人。其中19人發(fā)現(xiàn)有胸膜腔種植轉(zhuǎn)移，包括首次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，中位隨訪時(shí)間是34個(gè)月。

　　入組的病人中有33人（20%）合并有自身免疫性疾病，其中30人是重癥肌無力。有78人（48%）術(shù)前接受了不同方式的活檢，包括細(xì)針穿刺、粗針穿刺以及手術(shù)活檢。WHO組織學(xué)分型中以AB型為主，有（31.5%）。平均腫瘤大小是7cm。腫瘤侵犯程度方面，鏡下包膜受侵97人（60%），肉眼包膜侵犯21人（13%），臨近器官侵犯44人（27%）。25名（15.4%）病人接受了術(shù)前的放化療，這些病人都是術(shù)后Masaoka分期3期或者4期的病人。手術(shù)方式以前正中開胸方式居多，有116人（71.5%）,微創(chuàng)手術(shù)比例較低。大部分腫瘤都能完整切除，非R0切除的占24人（15%），接受術(shù)后化療的有11人（7%），術(shù)后放療的63人（39%）。

　　作者通過卡方檢驗(yàn)分析了發(fā)生胸膜種植轉(zhuǎn)移的病人在不同組之間的分布情況。其中不同性別，以及不同活檢方式的各組之間發(fā)生胸膜種植轉(zhuǎn)移的病人比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同WHO分型、是否術(shù)前放化療、腫瘤大小、腫瘤侵犯程度、是否R0切除的各組病人出現(xiàn)胸膜種植轉(zhuǎn)移的比例是有顯著差異的。

　　對(duì)于可能與胸腺腫瘤種植轉(zhuǎn)移的臨床病理特點(diǎn)做了COX回歸分析，單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，粗針穿刺或手術(shù)活檢、WHO組織學(xué)分型為B3/C型、術(shù)前化療、腫瘤大小、肉眼包膜侵犯及鄰近器官侵犯與發(fā)生胸膜種植轉(zhuǎn)移相關(guān)。對(duì)這些因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素包括：粗針穿刺或手術(shù)活檢、腫瘤大小以及肉眼包膜侵犯。

　　因?yàn)槟[瘤的大小是一個(gè)連續(xù)變量，所以進(jìn)一步采取ROC曲線分析其與胸膜轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。這個(gè)曲線的縱坐標(biāo)是靈敏度，橫坐標(biāo)是1-特異度。曲線下面積是0.78，代表具有較好的診斷效能。當(dāng)腫瘤直徑是6.5cm時(shí)，能夠兼顧到診斷靈敏度和特異度。

　　作者也給出了這組病人的生存情況。全體病人的總體生存率5年為88%，10年為50%。無病生存率5年80%，10年50%。對(duì)于發(fā)生胸膜種植轉(zhuǎn)移的病人，總體生存率5年80%，10年50%。

　　根據(jù)以上分析結(jié)果，作者得出的結(jié)論是：肉眼包膜受侵犯，非R0切除，腫瘤大小，粗針穿刺或手術(shù)活檢可以作為胸腺腫瘤胸膜腔種植轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因素，而WHO組織學(xué)分級(jí)則對(duì)胸膜腔轉(zhuǎn)移沒有預(yù)測(cè)作用。

　　對(duì)于粗針穿刺或手術(shù)活檢可以作為胸腺腫瘤胸膜種植轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因素，作者認(rèn)為可能原因是在活檢過程中破壞了腫瘤包膜的完整性，導(dǎo)致腫瘤的播散。因此

　　文章作者認(rèn)為

　　1.如果術(shù)前評(píng)估認(rèn)為診斷較為明確，并且預(yù)計(jì)能夠完整切除的話，則盡量避免術(shù)前活檢。如果確實(shí)需要術(shù)前活檢的話，則盡量避免經(jīng)過胸膜腔。

　　2.對(duì)于腫瘤比較大，或者做過術(shù)前活檢的病人，術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)探查胸膜腔以明確有無轉(zhuǎn)移。

　　3.如果沒有容易導(dǎo)致胸膜腔轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素的話，選擇胸骨正中切口進(jìn)行手術(shù)，就盡量避免打開胸膜。

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