胸腺瘤的診斷與內(nèi)科治療

　　胸腺瘤/胸腺癌來源于胸腺上皮，有別于胸腺非上皮來源的腫瘤, 如淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、脂肪瘤等。其通常位于前上縱隔，然而縱隔的其他區(qū)域、頸部、肺門、甲狀腺、肺或胸膜也可出現(xiàn)胸腺瘤。大多數(shù)胸腺瘤患者為40-60歲，中位發(fā)病年齡為45歲，并且稍微以男性患者為主。胸腺瘤發(fā)病率低，約為0.15/10萬，占縱隔腫瘤的20%左右，在所有惡性腫瘤中約占0. 2% ～1. 5%,多位于前上縱隔，約占成人前上縱隔腫瘤的50%。

　　胸腺腫瘤往往與多種自身免疫綜合癥相關(guān)，如重癥肌無力。胸腔播散是胸腺腫瘤獨(dú)特的生物學(xué)行為，且存在組織學(xué)異質(zhì)性。自1901年Laquer等首先報(bào)道1例伴重癥肌無力（MG）的胸腺瘤患者后,1910 年德國的Von haberer進(jìn)行了首例胸腺瘤切除術(shù)。目前主要治療方法包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療。胸腺瘤的治療以手術(shù)為主，手術(shù)完整切除后的胸腺瘤復(fù)發(fā)率為10%-30%；不完全切除或者僅做活檢的侵襲性胸腺瘤術(shù)后放療地位已經(jīng)明確；30%的患者確診時(shí)即為進(jìn)展期胸腺瘤，包括侵犯鄰近臟器，向胸膜、心包播散，以及胸腔外臟器的轉(zhuǎn)移。對(duì)于進(jìn)展期胸腺瘤，化療可降低腫瘤負(fù)荷為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。研究表明胸腺瘤對(duì)某些細(xì)胞毒性化療藥物較為敏感，而胸腺癌對(duì)這些藥物的敏感性較胸腺瘤差。以鉑類為基礎(chǔ)的化療有一定作用。近年來，不少研究機(jī)構(gòu)對(duì)胸腺腫瘤的分子特征進(jìn)行了研究，以期找到新的個(gè)體化靶向治療靶點(diǎn)和更好的預(yù)后分子標(biāo)志。目前，針對(duì)胸腺腫瘤的分子靶向治療多為個(gè)案報(bào)道和小樣本的研究。

　　病理分類

　　對(duì)于體質(zhì)狀況良好、肺部病灶控制穩(wěn)定、無其他器官轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移病灶為單發(fā)，尤其是有腦轉(zhuǎn)移癥狀（如：顱高壓、腦疝等）或者合并糖尿病或者腦轉(zhuǎn)移瘤出血的患者，首選根治性手術(shù)切除治療，這樣可以快速減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)可明確病理。部分腦轉(zhuǎn)移灶小于等于3個(gè)的患者也可以行根治性手術(shù)切除治療，術(shù)后病灶局部控制率可與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶相似。另外，對(duì)于病灶太大不易根治切除的患者，可以行減瘤手術(shù)減輕癥狀；對(duì)于急性顱高壓者，也可以予以急診減癥手術(shù)。有研究結(jié)果顯示：手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤后，中位生存期達(dá)15.1-18.68月，但是單純手術(shù)治療往往局部復(fù)發(fā)率高，手術(shù)聯(lián)合全腦放射治療（WBRT）能夠預(yù)防腦轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)，手術(shù)部位2年復(fù)發(fā)率可從59％降至27％，新發(fā)病灶2年復(fù)發(fā)率可從42％降至23％。

　　立體定向放射外科（SRS）

　　現(xiàn)廣泛使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)對(duì)其進(jìn)行的分類：

　　A型(髓質(zhì)型胸腺瘤)：組織學(xué)上由非惡性的梭形細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞組成，鏡下見梭形/卵圓形腫瘤上皮細(xì)胞均勻分布，缺乏核異型性；

　　AB型(混合型胸腺瘤)：腫瘤由具有A型胸腺瘤特征的局限小灶和富含淋巴細(xì)胞的局限小灶混合而成；

　　B1型(皮質(zhì)為主型胸腺瘤)：腫瘤表現(xiàn)為類似于正常功能胸腺樣組織，即由與正常胸腺皮質(zhì)無法區(qū)別的膨大區(qū)和與其相連的近似胸腺髓質(zhì)的區(qū)域組成，鏡下可見含空泡狀核和小核仁的上皮細(xì)胞及豐富的淋巴細(xì)胞群；

　　B2型(皮質(zhì)型胸腺瘤)：一種淋巴細(xì)胞為主型胸腺瘤，大量的淋巴細(xì)胞背景中，散在分布著空泡狀核的圓形細(xì)胞；鏡下在可見飽滿的帶有囊狀核及清晰核仁的腫瘤細(xì)胞，血管周圍區(qū)域正常；

　　B3型(分化良好的胸腺癌)：腫瘤主要由圓形或多角形、輕中度異型的上皮細(xì)胞組成，其間夾雜少量淋巴細(xì)胞和鱗狀化生灶；

　　C型(胸腺癌)：組織學(xué)呈惡性表現(xiàn)，由高度異型性細(xì)胞組成，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征與胸腺器官不同，而與其他器官中所見的癌類似。盡管其基質(zhì)可見許多淋巴細(xì)胞，但它們是B細(xì)胞和成熟T細(xì)胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴細(xì)胞根據(jù)組織學(xué)形態(tài)的不同，分為鱗癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌（癌肉瘤）、透明細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、小細(xì)胞癌、鱗狀小細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌及類癌。

　　臨床分期

　　胸腺腫瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期主要依賴于原發(fā)腫瘤的范圍以及是否存在對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯和/或播散。MASAOKA 分期系統(tǒng)是當(dāng)今應(yīng)用最廣泛的分期標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)是1981年Masaoka總結(jié)的分期方案，其與預(yù)后有明顯的相關(guān)性。

　　1994年Masaoka修訂分期：

　　I期：肉眼所見，完整的包膜，顯微鏡下，包膜未受侵；

　　IIa期：顯微鏡下見包膜受侵；

　　IIb期：肉眼所見，周圍脂肪組織或縱隔胸膜受侵；

　　III期：肉眼所見，鄰近器官受侵（如心包、大血管或肺）

　　a期：沒有侵犯大血管，

　　b期：侵犯大血管；

　　IVa期：胸膜和（或）心包播散；

　　IVb期：淋巴系統(tǒng)或血行轉(zhuǎn)移。

　　數(shù)項(xiàng)大型病例系列研究表明，使用Masaoka系統(tǒng)分期與生存率密切相關(guān)：Ⅰ期5年總體生存率約為94%-100%；Ⅱ期5年總體生存率約為86%-95%；Ⅲ期5年總體生存率約為56%-69%；Ⅳ期5年總體生存率約為11%-50%。

　　臨床表現(xiàn)

　　胸腺瘤的臨床表現(xiàn)各異，主要分為三種形式：

　　第一，患者無癥狀，在體檢行胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。多數(shù)胸腺瘤生長緩慢，30%-50%的胸腺瘤患者可無癥狀，多在偶然的體檢X線片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　第二，局部(胸部)癥狀為主要臨床癥狀。胸腺瘤通常局限于胸腺及其周圍器官，前縱隔腫塊引起的胸部癥狀與腫瘤大小以及其對(duì)鄰近器官的影響有關(guān)，常見的表現(xiàn)有咳嗽、胸痛、呼吸困難，也可見吞咽困難、聲音嘶啞、喘鳴、霍納綜合征、上腔靜脈綜合征等。此外腫瘤胸腔內(nèi)播散導(dǎo)致的胸膜腔積液或心包積液亦可引起相關(guān)的局部癥狀。此外，少數(shù)侵襲性強(qiáng)的腫瘤還可引起全身癥狀，如發(fā)熱、體重下降、食欲減退、盜汗等。

　　胸腺癌往往比胸腺瘤更具侵襲性，大多數(shù)這類患者常常表現(xiàn)為縱隔結(jié)構(gòu)侵襲的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、膈神經(jīng)麻痹或上腔靜脈綜合征。胸腺瘤轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胸腔內(nèi)(胸膜、肺、心包)，而胸腺癌轉(zhuǎn)移則可能發(fā)生在遠(yuǎn)處(肝臟、骨、腦部、腹部)以及胸腔，約7%的患者在就診時(shí)，有胸外轉(zhuǎn)移的相關(guān)癥狀，常見轉(zhuǎn)移的部位有腎臟、胸外淋巴結(jié)、肝臟、腦、腎上腺、甲狀腺和骨。

　　第三，以副腫瘤綜合征為主要表現(xiàn)。胸腺瘤與多種副腫瘤性疾病有關(guān)，其中最常見的是重癥肌無力，約見于大約30%-40%的病例。

　　你聽說過胸腺瘤嗎

　　胸腺位于前縱隔，一般分為不對(duì)稱的兩葉，中間以峽部相連，呈“H”形狀。借甲狀腺胸腺韌帶與甲狀腺左、右兩葉相連。下極平第4-6肋間水平，覆蓋在心包和心底部大血管之上。

　　1、胸腺瘤主要發(fā)生在成人，兒童極少見。平均診斷年齡在45-52歲，女性稍多見，且多伴重癥肌無力。

　　2、80%的胸腺瘤位于前縱隔心底部。

　　3、胸腺瘤是原發(fā)于前縱隔內(nèi)最多見的腫瘤，其發(fā)病率低。

　　4、主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶、胸痛、上腔靜脈綜合癥以及重癥肌無力等。

　　5、超聲檢查中經(jīng)常于胸骨上窩及頸根部掃查，其表現(xiàn)為：胸腺瘤呈邊緣清晰光整的橢圓形或分葉狀低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲略呈網(wǎng)格狀低回聲。惡性者形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均勻，后方有衰減。如腫瘤囊性變的無回聲區(qū)，可探及囊壁上強(qiáng)回聲的鈣鹽和膽固醇結(jié)晶沉著。

　　6、作為一種具有潛在惡性的腫瘤，胸腺瘤有一定的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移幾率。手術(shù)是腫瘤治療最重要的手段，放化療作為重要的治療手段廣為應(yīng)用。

　　如果您有任何健康方面的疑問請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。