漏斗胸鋼板放置時(shí)間越長(zhǎng)越好嗎？

　　漏斗胸手術(shù)是針對(duì)凹陷的胸廓進(jìn)行塑形的手術(shù)。目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式是NUSS手術(shù)，這樣的手術(shù)并非將畸形骨骼折斷后進(jìn)行的塑形，而是在對(duì)畸形骨骼整體不做局部損傷的前提下進(jìn)行的整體塑形。這種方法相當(dāng)于在體內(nèi)置放一個(gè)“模具”，使骨骼按照“模具”的形狀進(jìn)行塑形。由于凹陷本身有很強(qiáng)的應(yīng)力，“模具”要發(fā)揮作用就必須對(duì)抗這樣的應(yīng)力，因此最終的塑形需要時(shí)間，需要骨骼在充足的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，只有這樣才能有一個(gè)好的效果。如果“模具”應(yīng)用時(shí)間過(guò)短，很可能造成凹陷的回縮而不能獲得滿意的效果，由此使很多朋友堅(jiān)信，如果鋼板存留時(shí)間較長(zhǎng)的話，效果肯定會(huì)很好。這樣的觀點(diǎn)正確嗎？這值得認(rèn)真商榷。

　　俗話說(shuō)，傷筋動(dòng)骨一百天。其實(shí)對(duì)于骨骼這種特殊的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，完全修復(fù)的時(shí)間并不需要太長(zhǎng)時(shí)間，一般認(rèn)為，大約一百天，也就是三個(gè)月左右的時(shí)間就可以完全修復(fù)。由此來(lái)看NUSS手術(shù)鋼板應(yīng)該存留的時(shí)間，似乎有三個(gè)月就足夠了，而臨床實(shí)踐中醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)，這個(gè)時(shí)間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。很多提前取出鋼板的患者效果都不理想。這說(shuō)明漏斗胸骨骼塑形的過(guò)程，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不只是一個(gè)骨折修復(fù)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程可能會(huì)更復(fù)雜，因此需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

　　關(guān)于NUSS手術(shù)鋼板應(yīng)該放置的時(shí)間問(wèn)題，到目前為止并沒(méi)有一個(gè)確切的說(shuō)法，很多醫(yī)生將這個(gè)時(shí)間設(shè)定為3年，這不過(guò)是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性的東西罷了，并沒(méi)有明確的理論依據(jù)。但由于多數(shù)患者經(jīng)過(guò)3年置放后效果都比較理想，因此3年也就成了公認(rèn)的存放時(shí)間。

　　(NUSS手術(shù)的鋼板位于胸壁后方和前方，其實(shí)際作用相當(dāng)于一個(gè)模具，要想獲得完美的結(jié)果，需要一定時(shí)間，但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并不一定結(jié)果就滿意。)

　　在我們的病人中，一部分患者會(huì)在兩年左右取出鋼板，他們的塑形效果也非常滿意。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的觀察，我們發(fā)現(xiàn)最終的塑形效果與很多因素有關(guān)，鋼板存放的時(shí)間是一個(gè)因素，但并非決定性因素，最關(guān)鍵的因素是醫(yī)生塑形的技術(shù)。如果一開(kāi)始形狀就沒(méi)有塑好的話，即便是永遠(yuǎn)不拿出鋼板效果也不會(huì)理想，所以單純依靠延遲鋼板存放時(shí)間來(lái)獲得滿意塑形效果的做法是不可取的。

　　關(guān)于鋼板具體的存放時(shí)間，我們的觀點(diǎn)是適可而止，具體問(wèn)題具體分析，不能機(jī)械地將某個(gè)特定的時(shí)間針對(duì)每一個(gè)病人。這就是說(shuō)，對(duì)于那些效果非常滿意的患者，可以提前將鋼板取出，而對(duì)于那些效果不理想而需要延續(xù)存放的患者，則可以適當(dāng)延長(zhǎng)。但是，這絕不意味著要有意拖延鋼板存放的時(shí)間。如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的話，會(huì)出現(xiàn)新的問(wèn)題，惹來(lái)新麻煩。

　　我們接診過(guò)一個(gè)病人，該病人5年前在某醫(yī)院接受過(guò)NUSS手術(shù)。在手術(shù)后第三年的時(shí)候，該病人曾經(jīng)前往那家醫(yī)院想取出鋼板，而由于當(dāng)時(shí)對(duì)效果不是非常滿意，醫(yī)生勸他過(guò)兩年再取鋼板。又過(guò)了兩年之后，塑形的效果依然不理想，最后他來(lái)到我們醫(yī)院，希望將鋼板取出來(lái)，并對(duì)畸形再次實(shí)施手術(shù)。

　　我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，第一次手術(shù)的鋼板經(jīng)過(guò)五年后，右端已經(jīng)深深陷入右側(cè)胸腔內(nèi)，并被肺組織完全包繞，周?chē)写罅康睦w維組織增生，另外一端尚處于胸壁內(nèi)，但已經(jīng)在周?chē)纬闪舜罅抗丘?。這給取鋼板的操作帶來(lái)很大的困難。我們按照常規(guī)取鋼板的操作將鋼板取出后，右側(cè)肺部被牽拉出血，為此我們不得不在右側(cè)開(kāi)胸止血，此間發(fā)現(xiàn)右肺中葉已經(jīng)完全實(shí)變，喪失了基本的功能，最后又不得不將右肺中葉切除。

　　這是一個(gè)非常典型的病例，手術(shù)難度極大，而造成這困難的基本原因是鋼板放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這不但沒(méi)有起到幫組塑形的目的，而且給取鋼板的操作帶來(lái)了很大的麻煩。

　　除了上述的弊端外，長(zhǎng)時(shí)間放置鋼板還有其他的缺點(diǎn)，比如對(duì)日常生活的影響以及機(jī)體的不適等，都是鋼板存放給病人帶來(lái)的麻煩。所以在鋼板存放的時(shí)間問(wèn)題上，我們的意見(jiàn)的是，適可而止，絕不能為了獲得更好的效果而毫無(wú)原則地延長(zhǎng)存放時(shí)間，那會(huì)給自己惹來(lái)更多的麻煩。

　　微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)

　　來(lái)自美國(guó)梅奧診所的Gibreel教授，近日在JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)的回顧性分析，提出一些較為新穎的觀點(diǎn)，例如，減少再次手術(shù)的發(fā)生率的方式可有雙側(cè)肋骨縫合固定、提高術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及胸腔鏡輔助，體內(nèi)留置的杠桿該何時(shí)拔除等一些問(wèn)題，值得學(xué)習(xí)，一起來(lái)看下。

　　本文主要回顧了1998年到2014年，單中心行微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)的病例。本文為回歸性分析，通過(guò)郵件方式評(píng)估患者的生活質(zhì)量問(wèn)題。因杠桿移動(dòng)或者杠桿移除后漏斗胸復(fù)發(fā)的進(jìn)行再次手術(shù)，行邏輯回歸分析。

　　本次研究共有313名患者，年齡大約在15歲。因杠桿移動(dòng)需再次手術(shù)的共有16人（占5%），研究人員發(fā)現(xiàn)使用金屬線固定或者杠桿固定裝置可增加再次手術(shù)的概率，而施行兩側(cè)肋骨縫合固定以及胸腔鏡輔助會(huì)降低再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)同樣尤為重要，研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)者前50例手術(shù)中，再次手術(shù)發(fā)生率較高（6%～26%），之后會(huì)稍好點(diǎn)（2%）。

　　本研究中，共有101例患者（32%）植入的杠桿發(fā)生了移動(dòng)，10例因復(fù)發(fā)行二次手術(shù)。移除杠桿可導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)的患者均較?。ǜ軛U移除導(dǎo)致的復(fù)發(fā)為14.1±3.9歲，其他原因復(fù)發(fā)的患者年齡為18.4±3.7歲）。對(duì)于生活質(zhì)量來(lái)說(shuō)，145例患者中，99%的患者表示滿意或者很滿意

　　關(guān)于本文的幾大亮點(diǎn)，概括如下：

　　1.杠桿移動(dòng)

　　杠桿移動(dòng)是最早期的術(shù)后并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后幾周內(nèi)，術(shù)后兩個(gè)月后，因杠桿周?chē)纬傻睦w維包裹，一般不會(huì)發(fā)生移動(dòng)。杠桿移動(dòng)患者常需要二次手術(shù)，如果首次手術(shù)中使用雙側(cè)肋骨縫合固定以及胸腔鏡輔助會(huì)大大的減少杠桿移動(dòng)的發(fā)生率，其中胸腔鏡的使用可以為術(shù)者提供可視化的視角，可減少術(shù)者盲穿時(shí)產(chǎn)生的焦慮，更有利于手術(shù)的進(jìn)行。本文作者所在研究中心，較為經(jīng)常使用雙側(cè)肋骨縫合固定的方式，將杠桿所在的肋骨使用長(zhǎng)效可吸收縫線固定。

　　本文作者認(rèn)為，因胸壁是一可以運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)，將杠桿縫合固定，可以其在胸壁在反復(fù)運(yùn)動(dòng)中保持原位，且具有一定的柔軟性和強(qiáng)度。而金屬絲固定以及杠桿固定器固定，這些固定方式固定強(qiáng)度太大，且形成了較多固定點(diǎn)，使得不能與胸壁的運(yùn)動(dòng)相符合，更容易造成杠桿移動(dòng)。

　　2.術(shù)者經(jīng)驗(yàn)

　　術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于手術(shù)結(jié)果極為重要，一般來(lái)說(shuō)大約實(shí)施50例手術(shù)才能較為熟練的掌握此種手術(shù)技巧。

　　3.何時(shí)移除杠桿

　　在本中心，三分之一的患者選擇移除杠桿，移除后復(fù)發(fā)的有10位患者，均接受二次手術(shù)，術(shù)后結(jié)果良好。如果杠桿移除的過(guò)早或者在患者年齡較小的時(shí)候移除，漏斗胸的復(fù)發(fā)概率會(huì)極大的提高，因此非危急的杠桿移動(dòng)患者可不必行手術(shù)，須等到患者18歲或者至少杠桿在體內(nèi)4年余。這可能是因?yàn)?8歲以后，患者的胸腔成長(zhǎng)的較為成熟。

　　4.反應(yīng)性雞胸的形成

　　微創(chuàng)治療漏斗胸術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性雞胸，但是一般癥狀較輕微，可行保守治療，但病因?qū)W對(duì)其知之甚少。

　　5.患者生活質(zhì)量

　　漏斗胸對(duì)于患者及其家屬來(lái)說(shuō)不僅僅是一種生理上的異常，同時(shí)也可對(duì)心理造成一定的影響。有些患者反饋提到「有時(shí)」術(shù)后對(duì)于跑動(dòng)會(huì)有一定的影響、容易累甚至有些疼痛。對(duì)于96%的患者對(duì)于胸部的重塑已達(dá)到「滿意」（18%）或者「很滿意」（79%）的狀態(tài)，99%的患者對(duì)于其胸部外貌感到「幸?！够蛘摺负苄腋！埂Ｍ瑫r(shí)，Lawson教授的研究也表明，漏斗胸修復(fù)對(duì)于患者會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

　　總的來(lái)說(shuō)，本文說(shuō)明了微創(chuàng)治療漏斗胸可以取得一些很好的結(jié)果，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)也有一些因素可以減少再次手術(shù)的發(fā)生率（比如，使用雙側(cè)肋骨縫合固定、提高術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及胸腔鏡輔助）。非緊急的杠桿移動(dòng)患者可不必行手術(shù)，須等到患者18歲或者至少杠桿在體內(nèi)4年余。

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