心力衰竭，這5類藥物不要用錯

　　心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因。強心劑、利尿劑及擴(kuò)張血管是改善心力衰竭癥狀的“三板斧”，臨床上，如何選擇適當(dāng)藥物來有效改善心力衰竭患者的癥狀？下面我們介紹一下心力衰竭的藥物治療吧。

　　心力衰竭指的是由于任何原因的初始心肌損傷引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。臨床上是根據(jù)患者心臟功能的分期和分級，綜合評估之后才給予相應(yīng)的治療。

　　一、心力衰竭的分期

　　A、心衰易損期：患者存在心衰高危因素，但目前尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能常，也元心衰的癥狀和(或)體征。包括高血壓病、冠心病及糖尿病等可累及心臟的疾病以及應(yīng)用心臟毒性藥物史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等。

　　B、無癥狀心衰期：患者無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病，如左心室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、既往心肌梗死史等。

　　C、心力衰竭期：患者有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和(或)體征。

　　D、頑固性或終末期心衰期：器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重，即使合理用藥，靜息時仍有心衰癥狀，需特殊干預(yù)。

　　NYHA分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級。

　　二、心力衰竭的分級

　?、佗窦?心臟病患者日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

　?、冖?級:心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。

　?、?Ⅲ級:心臟病患者體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

　?、堍艏?心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。

　　三、心力衰竭的治療目標(biāo)和藥物治療

　　心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展;緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量;改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。心衰的常規(guī)治療主要包括聯(lián)合使用利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑。為了進(jìn)一步改善患者的癥狀，地高辛是第四個聯(lián)合應(yīng)用的藥物，在患者出現(xiàn)重度心衰的情況下，也可以聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。

　　1、β-受體阻滯劑

　　心衰時慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活對心肌細(xì)胞的損傷，心肌β受體下調(diào)，心肌收縮和舒張期張力增高，耗氧量增加和舒張功能受損。β受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低心力衰竭病死率和猝死的重要機制。

　　對于臨床癥狀穩(wěn)定的患者，β受體阻滯劑應(yīng)以小劑量使用，并逐漸上調(diào)到最大耐受的劑量。對于因急性心衰入院的患者，在院內(nèi)一旦患者穩(wěn)定，β受體阻滯劑就應(yīng)該慎重的使用。

　　2、ACEI與ARB

　　ACEI改善和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的主要機制包括降低心室前、后負(fù)荷，抑制交感神經(jīng)活性，抑制AngⅡ增加；抑制醛固酮誘導(dǎo)的心肌肥厚和間質(zhì)的纖維化。這是目前所知的對左室肥厚逆轉(zhuǎn)最有效的藥物，并能夠改善心室舒張功能。ACEI對全部有癥狀的心衰患者如果沒禁忌證或不能耐受，均推薦使用。

　　ARB直接作用于AT-1受體，對左室肥厚逆轉(zhuǎn)和舒張功能的改善有效。在臨床上，我們對于那些不能耐受ACEI治療的患者，通常選用ARB制劑行替代治療。

　　3、醛固酮拮抗劑

　　臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯可明顯降低心力衰竭病死率，防止左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動力學(xué)和臨床癥狀。與ACE抑制藥合用則可同時降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。

　　4、利尿劑

　　利尿劑是臨床上唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，它是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少的組成部分。利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能；降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。對心力衰竭伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。

　　5、洋地黃和非洋地黃類正性肌力藥物

　　洋地黃是應(yīng)用比較廣泛的正性肌力藥物，它不產(chǎn)生耐藥性，能夠快速改善癥狀，提高患者的運動耐量。在使用利尿劑、β受體拮抗劑及ACEI之后患者依然有心衰癥狀的情況下可以適當(dāng)劑量的地高辛。

　　心力衰竭患者容量管理

　　心力衰竭因其高發(fā)病率、高死亡率和高治療費用而逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。我國2002年心血管健康多中心合作研究結(jié)果顯示心力衰竭患病率為0.9%，而且隨著年齡的增長，心衰患病率顯著上升[1]。容量負(fù)荷過重和肺瘀血癥狀如呼吸困難、外周水腫是慢性心力衰竭急性發(fā)作和絕大多數(shù)急性失代償心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）患者住院的主要原因[2-3]。充分緩解心力衰竭患者的鈉水潴留，減輕容量負(fù)荷，是緩解癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，同時達(dá)到干體重也是神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑發(fā)揮正常療效的基礎(chǔ)，因此心力衰竭患者容量管理至關(guān)重要。今天，就由心青年詹瓊醫(yī)生為大家介紹如何做好心衰患者容量管理。

　　容量超負(fù)荷

　　心力衰竭患者常見和突出的臨床表現(xiàn)為容量超負(fù)荷，但迄今為止尚缺乏有關(guān)精確評估容量狀態(tài)方法的大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究及指南性治療建議。在心力衰竭治療過程中容量狀態(tài)的評估暨是關(guān)鍵點也是難點所在[4]。如果脫水過多易導(dǎo)致神經(jīng)激素激活，低血壓、腎臟低灌注導(dǎo)致急性腎損傷；如果脫水過少則造成容量負(fù)荷過重所致的癥狀不能得到緩解，以致加重心力衰竭，導(dǎo)致死亡率升高。

　　容量負(fù)荷的監(jiān)測

　　目前臨床上容量狀態(tài)的無創(chuàng)評估方法:一般以皮膚的彈性、尿量、體重、血壓的變化以及肺水腫的體征的一般評估方法[5]。

　　心力衰竭患者容量負(fù)荷過重的指標(biāo)包括：

　　（1）臨床癥狀有尿少、浮腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；

　?。?）臨床體征有第三心音、腹水、頸靜脈怒張、肝頸回流征等；

　?。?）胸部X線檢查可見上葉血管擴(kuò)張、心臟擴(kuò)大、肺泡間質(zhì)水腫、肺動脈擴(kuò)張、胸腔積液、克氏線等；

　?。?）超聲檢查顯示肺部B-Lines、下腔靜脈直徑增寬；

　?。?）血清生物標(biāo)志物（氨基末端前腦利鈉肽，NT-proBNP；或腦利鈉肽，BNP）升高。

　　上述這些表現(xiàn)或指標(biāo)的變化有助于容量負(fù)荷的評估，但采用單一指標(biāo)進(jìn)行判斷時常存在一定的局限性，需要進(jìn)行綜合評估。

　　Wang[6]等薈萃分析了22個有關(guān)成人ADHF的研究，在容量超負(fù)荷的評估上，臨床癥狀中夜間陣發(fā)性呼吸困難具有最高陽性似然比(R=0.84)，其次是浮腫(R=0.77)；體征上第三心音的陽性似然比最高(R=0.99)、其次是肝頸回流征(R=0.96)；胸部X線上的肺靜脈淤血表現(xiàn)也具有較高的陽性似然比；但這些指標(biāo)敏感性皆很低[7]。Blehar[8]等對46例ADHF的患者進(jìn)行床旁的下腔靜脈超聲檢查顯示，呼氣和吸氣末直徑的變化≤15％時診斷ADHF容量超負(fù)荷的特異性和敏感性分別為84％和92％；如同時下腔靜脈直徑超過10mm將診斷ADHF容量超負(fù)荷的特異性提高到91％，但操作中干擾的因素很多。生物標(biāo)志物NT-ProBNP和BNP，已被廣泛用于心力衰竭的診斷和作為療效和預(yù)后的評估指標(biāo)，其升高與心肌擴(kuò)張和容量超負(fù)荷皆有關(guān)[9]。Valle[10]等觀察到BNP隨著利尿劑的使用及容量負(fù)荷的減少而迅速下降，但當(dāng)HF緩解、血液動力學(xué)穩(wěn)定后，部分患者BNP仍保持一定的水平。因此需要動態(tài)監(jiān)測BNP改變，以此推斷有否有容量超負(fù)荷的存在。

　　容量負(fù)荷還有重要的有創(chuàng)監(jiān)測方法，適用于病情危重的患者，包括靜態(tài)指標(biāo)和動態(tài)指標(biāo)。

　?。?）動態(tài)指標(biāo)是指利用機械通氣或抬高雙下肢等人為方法使自體血容量重新分布，引起循環(huán)系統(tǒng)改變，從而判斷容量反應(yīng)性的指標(biāo)，一般僅適用于機械通氣的危重患者。

　?。?）靜態(tài)指標(biāo)可以分為壓力性指標(biāo)和容量性指標(biāo)。

　　壓力性指標(biāo)：壓力性指標(biāo)是以壓力間接反映心臟前負(fù)荷，包括中心靜脈壓(CVP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。20世紀(jì)80年代后，肺動脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)進(jìn)人臨床，使心臟前負(fù)荷的監(jiān)測走向量化。CVP通過中心靜脈置管監(jiān)測以反映右心前負(fù)荷，PCWP通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測以反映左心前負(fù)荷。與CVP相比，PCWP能更準(zhǔn)確地反映機體容量狀態(tài)。在VASST研究中，CVP>12cmmHg提示存在容量超負(fù)荷[11]；PCWP也能很好地反映ADHF患者的容量狀態(tài)，與核素標(biāo)記白蛋白容量測定法具有顯著的相關(guān)性，其超過16mmHg反映容量超負(fù)荷[12]。應(yīng)該指出的是，CVP和PCWP受HR、心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響[13-14]。

　　容量性指標(biāo)：容量性指標(biāo)是直接反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，包括左/右心室舒張末期容積(LVEDV/RVEDV)、左/右心室舒張末期面積(LVEDA/RVEDA)、全心舒張末期容積(GEDV)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)等。LVEDV/RVEDV、LVEDA/RVEDA可通過核素掃描、CT及心臟超聲等檢查而準(zhǔn)確反映，其敏感性高于壓力性指標(biāo)[15]，但因核素掃描、CT所需設(shè)備復(fù)雜，不能床邊進(jìn)行，對危重患者的可操作性差。床邊心臟超聲及食管超聲心動圖技術(shù)已越來越多地用于危重患者，被譽為“移動的監(jiān)測室”。GEDV與心排血指數(shù)(CI)呈良好的正相關(guān)性，其敏感性高于每搏量變異(SVV)[16]。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV組成，GEDV占75％，因此與心臟充盈量密切相關(guān)，反映心臟前負(fù)荷更為準(zhǔn)確[17]。脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)監(jiān)測心排血量，可以測量ITBV和EVLW等多項血流動力學(xué)指標(biāo)，能及時連續(xù)了解心衰患者心臟功能和容量負(fù)荷狀態(tài)[18-20]。鋰鹽稀釋指示心排血量監(jiān)測(LiDCO)基本原理同PiCCO，指示劑更換為鋰鹽。

　　（3）生物電阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)是目前較為精確量化人體細(xì)胞外液的方法，可以進(jìn)行床旁操作[21]。將8枚電極分別置于頸部和胸部兩側(cè)，利用心動周期中胸部電阻抗的變化測定左心室收縮時間并計算心排血量，簡單可靠、重復(fù)性好，但易受干擾，臨床應(yīng)用受到限制。BIVA經(jīng)與‘金指標(biāo)’核素示蹤劑稀釋法進(jìn)行驗證，兩者具有良好的相關(guān)性[22]。

　?。?）評估人血漿容量的“金標(biāo)準(zhǔn)”核素標(biāo)記示蹤劑（如碘125或碘131標(biāo)記人血白蛋白等）稀釋法[23]，由于操作繁瑣，耗時長，費用昂貴，而在臨床上很少使用。近年來，同樣是評估人體血漿容量的“金標(biāo)準(zhǔn)”非核素標(biāo)記示蹤劑（吲哚菁綠及羥乙基淀粉等）稀釋法已經(jīng)在危重患者的床旁應(yīng)用[24-25]。

　　（5）目前也有學(xué)者提出采用治療前后的血液濃縮指標(biāo)（如紅細(xì)胞比容Hct、血紅蛋白濃度Hb）等來間接評估血漿容量[26-27]。Hct是指紅細(xì)胞在全血中所占的容積百分比，正常范圍為37%～50%，男性為40%～50%，女性為37%～45%。由于Hb和Hct與血中紅細(xì)胞的數(shù)量、血漿容量相關(guān)，因此Hb和Hct降低常見于各種原因所致的貧血及血液稀釋。而在心衰患者中Hb和Hct與容量負(fù)荷明顯相關(guān)，反應(yīng)水鈉潴留的嚴(yán)重程度[28]。多項研究證實心衰治療后期血液濃縮，Hb和Hct升高者，生存時間更長，預(yù)后更好，可以為利尿等治療方案提供參考[29-30]。

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