支氣管擴張的中醫(yī)療法

　　很多人不明白為什么支氣管擴張會產(chǎn)生咯血，北京市政和中醫(yī)院專家提醒大家，咯血是因為支氣管炎引起咳嗽，咳嗽會引起支氣管黏膜毛細血管破裂，可引起咯血。那么，具體的咯血有幾種情況呢？現(xiàn)在就由北京市政和中醫(yī)院的馮國安教授向大家介紹一下。

　　1．外邪襲肺外邪侵襲是導致本病的外因。外邪以風寒、風熱、疫毒之邪為主，邪蘊于肺，化熱生火，灼傷肺絡，煎熬肺津，而出現(xiàn)咯血、膿痰的癥狀。

　　2．情志不遂以郁怒傷肝為主要因素。情志不和，郁怒傷肝，逆氣化火，上逆犯肺，灼傷肺絡而成咯血、咳嗽。

　　3.虛火傷肺久病傷陰，或外邪襲肺，耗傷肺陰，虛火內(nèi)生，灼傷肺絡而成慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。

　　中藥治療

　　1)痰熱蘊肺：治法：清熱解毒、宣肺化痰。

　　方藥：千金葦莖湯和桔梗湯加減。方中蘆茅根、黃芩、魚腥草，銀花、連翹、敗醬草，清熱解毒，冬瓜仁、生薏仁，桃仁，祛膿排痰、清熱利濕、化瘀活血；沙參、石斛、桔梗、杏仁、百部、枇杷葉、甘草，潤肺清熱、宣肺止咳化痰。如咳吐濃痰量多，伴發(fā)熱便秘者，可于上方中加鮮竹瀝、紫花地丁、大黃，加強清熱解毒、化痰排膿的作用；伴可學者，酌情選加大黃炭、地榆、茜草，有清熱涼血止血的作用；在上方中加用生黃芪，有益氣扶正、托毒排膿的功效，故無論是否有正虛存在，均宜重用之。

　　2)火熱傷肺：治法：清肝瀉火、涼血止血。

　　方藥：黛蛤散加味。方中青黛、黃芩、丹皮、梔子，清肝瀉熱涼血；海浮石、海蛤粉、桑白皮、紫菀、桔梗、甘草，斂肺化痰止咳；生地、大黃、生側(cè)柏、大小薊，清熱涼血止血；當歸，養(yǎng)血化瘀。如咳嗽重者，加杏仁、前胡、白前；熱盛痰多者，選加瓜蔞、魚腥草、竹瀝、銀花。

　　中國支氣管擴張癥診治現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

　　支氣管擴張癥(支擴癥)是一種慢性呼吸道疾病，具有病程長、肺功能進行性下降等特點，可造成巨大的社會經(jīng)濟負擔，使患者的生活質(zhì)量下降。在發(fā)達國家，支擴癥一度被稱為“孤兒病”，但在我國，由于幼兒時感染因素未有效及時控制或疾病早期缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療，支擴癥一直是我國的常見病，但支擴癥在我國卻遠不及支氣管哮喘和慢阻肺一樣受到重視[1]。

　　一、支擴癥在我國的流行病學現(xiàn)狀

　　國外學者曾認為支擴癥是少見病。Derek等[1]的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，美國18～34歲人群支擴癥的發(fā)病率為4.2/10萬，75歲以上人群為271.8/10萬，且女性更常見。我國尚無普通人群患病率的流行病學資料，僅有小樣本的少量報道。最大樣本來自廣州呼吸疾病研究所的一項研究，該研究通過電話對我國7省市城區(qū)人口進行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上居民中1.2%(135/10811)的人曾被診斷為支擴癥，且這一比例隨年齡的增加而提高[2]。但這項研究只統(tǒng)計了城區(qū)40歲以上曾被診斷為支擴癥的患者，大量尚未就診或確診的患者未統(tǒng)計在內(nèi)。因此，可以推測我國支擴癥的實際患病率可能遠高于1.2%。

　　美國2000—2007年的一項縱向研究結(jié)果顯示，支擴癥的患病率以每年8.7%的速率增長，其中65歲以上亞洲人群的患病率分別是白人的2.5倍和黑人的3.9倍[3]，這表明亞洲人可能更易患支擴癥。而來自韓國的一項研究結(jié)果顯示，韓國支擴癥的患病率高達9.1%[4]，據(jù)此推測我國的情況可能與之相似。

　　二、我國與國外支擴癥病因的差異

　　過去認為，麻疹、百日咳、結(jié)核等傳染性疾病是支擴癥的主要病因，但隨著社會的進步、兒童疫苗和抗結(jié)核治療的規(guī)范和普及，在我國醫(yī)療發(fā)達地區(qū)這類病因引起的支擴癥相對下降，尤其是兒童群體中。我國有關(guān)病因調(diào)查研究結(jié)果顯示，在過去的50年，我國兒童支擴癥的主要病因從麻疹、百日咳以及肺結(jié)核向細菌性、支原體性以及病毒性肺炎轉(zhuǎn)變[5]。病因診斷在成人支擴癥中也十分重要，國內(nèi)的回顧性研究結(jié)果表明，46%～70%的支擴癥患者找不到明確病因，在已知病因中肺炎和肺結(jié)核最常見[6，7，8]。而在英國，47%的支擴癥患者通過系統(tǒng)的檢查能找到病因[9]。意大利的研究結(jié)果也表明，60%的支擴癥患者有明確病因[10]。因此，針對不能明確病因的支擴癥患者不能簡單的冠以“特發(fā)性支擴癥”，進行詳盡的病因?qū)W檢查對診斷和治療都非常重要。高比例的特發(fā)性支擴癥也從側(cè)面反映了我們對疾病認識的不足，探索其中未知的發(fā)病機制是一項巨大的挑戰(zhàn)。

　　三、需重視支擴癥的伴隨疾病

　　近幾年，支擴癥因與慢性氣道炎性疾病的關(guān)系受到學者們的關(guān)注。研究結(jié)果顯示，有29%～69%的慢阻肺患者胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)支氣管擴張，這類患者的肺功能往往比一般患者更差[11，12]。2014年起，慢阻肺全球創(chuàng)議(GOLD)正式將支擴癥列為慢阻肺的合并癥之一[13]。我們的資料顯示，慢阻肺合并支擴癥與患者的癥狀持續(xù)時間、濃痰及痰液銅綠假單胞菌分離率存在一定的關(guān)系，且并發(fā)支擴癥的慢阻肺患者的病死率更高[14]。支擴癥與支氣管哮喘并存的支擴癥患者，其癥狀表現(xiàn)更復雜，急性加重更常見，且預后更差[15]。

　　支擴癥和非結(jié)核分枝桿菌之間也存在著千絲萬縷的聯(lián)系。Mirsaeidi等[16]研究發(fā)現(xiàn)近30%的支擴癥患者存在非結(jié)核分枝桿菌的感染。我們的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)支擴癥患者非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性分離率達到了11.2%，其中4.98%的患者被最終診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病。非結(jié)核分枝桿菌在支擴癥發(fā)生發(fā)展中的作用需要進一步明確[17]。

　　四、國內(nèi)支擴癥的診斷缺乏規(guī)范性

　　早期診斷和治療能使支擴癥患者從中獲益，但很多支擴癥患者首次確診時常已處于病情較嚴重的階段或急性加重期，這可能與患者隨訪意識差、醫(yī)生對疾病認識不足有關(guān)。CT檢查，尤其是高分辨率CT，早已取代了支氣管造影成為支擴癥診斷的金標準。雖然隨著高分辨率CT的普及，支擴癥的診斷變得更加簡便，但在我國的實際工作中還存在著不少問題。CT設備的分布還不平衡，存在著缺乏與過剩共存的情況。西部、農(nóng)村地區(qū)的患者常常不能被及時準確地診斷而延誤了治療。

　　臨床醫(yī)生對支擴癥病因?qū)W診斷和疾病嚴重程度的評估也不夠重視，目前國內(nèi)普遍未實行病因?qū)W診斷，僅有的幾項報道也局限在單個醫(yī)院的相對較小樣本的研究，不能代表我國的整體情況。支擴癥發(fā)病機制復雜，其中病原菌定植是支擴癥急性加重的重要因素。國內(nèi)支擴癥細菌譜研究仍不全面，最近廣州地區(qū)的研究結(jié)果顯示，支擴癥患者穩(wěn)定期最常見的致病菌為銅綠假單胞菌(30%)，其次為流感嗜血桿菌(10%)，而穩(wěn)定期未培養(yǎng)出致病菌的患者占40%。此外，病毒也是支擴癥急性加重的重要觸發(fā)因素[18]。我們的系統(tǒng)性評價研究也得出了類似的結(jié)果[19]。

　　最近國外學者報道了兩項專門針對支擴癥嚴重程度的評分系統(tǒng)，其中BSI評分系統(tǒng)由大型國際多中心研究建立，研究者發(fā)現(xiàn)過去的住院次數(shù)、呼吸困難程度評分≥4分、FEV1占預計值%<30%、銅綠假單胞定植、其他病原菌定植以及病變累及3個肺葉以上等是影響未來患者住院的獨立預測因子，而高齡、低FEV1值、低體重指數(shù)、之前的住院次數(shù)以及每年3次以上的急性加重次數(shù)等是死亡的獨立預測因子。據(jù)此建立了在線的評分系統(tǒng)，能識別出高風險患者，有較高的診斷效能[20]。另一項簡便、多維度的評分系統(tǒng)簡稱FACED評分，其中主要評分項目包括FEV1占預計值%≥50%(2分)、年齡≥70歲(2分)、有銅綠假單胞菌定植(1分)、支擴癥累及肺葉數(shù)>2個(1分)以及呼吸困難程度評分3分以上(1分)，并根據(jù)總分0～2分、3～4分、5～7分將患者劃分為輕、中、重度。該評分系統(tǒng)經(jīng)驗證可根據(jù)支擴癥嚴重程度評估患者的預后[21]。目前我國尚無全面用于患者疾病嚴重程度評估的方法，上述兩種評估方法也未在我國得到全面開展和應用，更多取決于臨床醫(yī)師的主觀判斷和經(jīng)驗，這使得支擴癥嚴重程度的評估難以標準化、統(tǒng)一化。

　　五、穩(wěn)定期的治療亟待發(fā)展與驗證

　　目前，我國成人支擴癥診斷和治療專家共識發(fā)表于2012年[22]，主要結(jié)合我國情況并參考了英國胸科協(xié)會2010年頒布的指南[23]。這一專家共識的頒布對促進中國支擴癥的規(guī)范化治療發(fā)揮了重要作用，但在實際臨床工作中落實貫徹指南還有很長一段路要走。

　　基于大量的循證醫(yī)學證據(jù)，英國胸科協(xié)會建議每年急性加重超過3次的患者需考慮長期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服維持治療或吸入抗生素治療[23，24，25，26，27]。我們的一項包含12項臨床試驗的薈萃分析結(jié)果表明，穩(wěn)定期成人支擴癥患者和慢性支氣管感染患者應用吸入性抗生素能起到有效且安全的抑菌效果[28]。但目前這些新興的穩(wěn)定期治療方法在我國尚未作為常規(guī)推薦療法，其在我國患者中的療效還需進一步研究證實，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

　　對于有明顯氣道阻塞和存在可逆性氣道高反應的支擴癥患者，可考慮每日使用吸入性糖皮質(zhì)激素。我們團隊及其他團隊的研究結(jié)果表明，吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β-受體激動劑(ICS/LABA)可緩解這類患者的臨床癥狀，減少急性加重次數(shù)，同時減慢肺功能Ⅲ級患者肺功能下降的速率[29，30]。雖然在癥狀難控制等亞群中的治療作用已被證實，但如使用高劑量糖皮質(zhì)激素，則需對其不良反應等風險進行評估。

　　手術(shù)是某些特定支擴癥患者的一種治療手段。單側(cè)、局限性支擴癥且臨床癥狀明顯者可手術(shù)治療，且手術(shù)的安全性較高[31]。對嚴重的支擴癥患者，肺移植也是一種可選的干預措施。

　　目前，我國呼吸科醫(yī)生對支擴癥的處理主要關(guān)注急性加重期癥狀的減輕。但支擴癥不只是一種感染性疾病，治療穩(wěn)定性支擴癥我們還有很多工作要做。雖然目前報道的針對穩(wěn)定期支擴癥的治療方法很多，但其中一部分療法的安全性和有效性并未在我國支擴癥患者中進行驗證。選擇上述治療手段，平衡臨床效果與發(fā)生抗生素耐藥的風險，臨床醫(yī)生需要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗并在臨床指南的指導進行個體化治療。

　　總之，我國在支擴癥的診治方面還存在很多挑戰(zhàn)。我國支擴癥的準確患病率還未知，目前的數(shù)據(jù)被極大地低估；其病因?qū)W診斷和穩(wěn)定期治療被長期忽視。目前尚缺乏大型的、科學設計的臨床試驗證實多種國外報道的穩(wěn)定期治療手段對我國患者的有效性和安全性。為了更好地改善支擴癥患者的預后，醫(yī)務人員以及社會各界都要給予支擴癥更多的關(guān)注。

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