漏斗胸只是胸廓自身的疾病嗎？

　　漏斗胸是一種先天性的胸廓畸形，很多朋友會(huì)認(rèn)為，這樣的畸形不過是胸廓自身的疾病罷了，只要胸廓的畸形得以矯治患者就會(huì)痊愈。在多數(shù)情況下，這樣的觀點(diǎn)并沒有錯(cuò)誤，但在一些特殊的病人中可能會(huì)造成漏診，并由此導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。這是很多人不會(huì)料到的。那么，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？最根本的原因就是忽略了合并畸形的存在。

　　到目前為止，漏斗胸發(fā)病的機(jī)理并不清楚，但公認(rèn)的看法是，這種疾病是一種先天性疾病，也就是說，在胚胎時(shí)期已經(jīng)開始發(fā)病。胚胎時(shí)期出現(xiàn)的畸形往往病因復(fù)雜，而其影響也經(jīng)常較為廣泛，不會(huì)僅僅局限于一個(gè)臟器。

　　漏斗胸作為一種先天性疾病，其致病的病因往往也會(huì)作用于多種臟器，從而使患者表現(xiàn)出多種合并畸形。如今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的漏斗胸合并畸形有多種，有胸部臟器的，也有腹部甚至四肢的畸形，這些畸形有的于出生后馬上被發(fā)現(xiàn)，有的則需要通過詳細(xì)的檢查才能發(fā)現(xiàn)。如果疏忽了這些畸形存在可能，很可能造成漏診。一些重要的畸形得不到治療，后果會(huì)非常嚴(yán)重。

　　在眾多合并畸形中，先天性心臟病是一種較為常見也較為嚴(yán)重的合并畸形。這樣的畸形一般在出生后即存在，輕度的患者沒有明顯癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、反復(fù)感冒、口唇紫紺等表現(xiàn)。這樣的患兒往往需要盡早手術(shù)。

　　那么，怎樣才能發(fā)現(xiàn)合并的先天性心臟病呢？其實(shí)非常簡(jiǎn)單，對(duì)于專業(yè)的醫(yī)生來說，只要做簡(jiǎn)單的聽診就可以發(fā)現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，可以進(jìn)一步做心臟的超聲檢查，一般都能明確診斷。

　　先天性心臟病漏診的情況主要發(fā)生在如下兩種情況：其一，醫(yī)生沒有相關(guān)的意識(shí)，根本沒有考慮這種情況的可能，醫(yī)生在體檢的時(shí)候連聽都懶得聽一下，結(jié)果便必然會(huì)造成漏診了。這種情況其實(shí)非常多見，最主要的原因就是沒有做這方面的考慮；其二，有的醫(yī)生在體檢時(shí)會(huì)做心臟的聽診，但由于缺乏聽診的基本知識(shí)，以至于即便有雜音也聽不出來，結(jié)果會(huì)因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)的原因而造成漏診。

　　除了漏診外，醫(yī)生在做體檢的時(shí)候尚可能造成誤診，這主要是由一種功能性心臟雜音造成的。一般情況下，只要心臟有正常的結(jié)構(gòu)，就不會(huì)有雜音出現(xiàn)。而當(dāng)心臟受壓后，心臟的形狀出現(xiàn)異常，血流會(huì)遇到明顯的阻力，有阻力的部位就可能出現(xiàn)雜音。這是很多嚴(yán)重受壓的心臟經(jīng)常表現(xiàn)出來的體征。遇到這樣的情況，如果醫(yī)生沒有足夠經(jīng)驗(yàn)的話，會(huì)即刻下出先天性心臟病的診斷。其實(shí)這樣的診斷是不需要急于做出的。要知道，這種情況下的雜音完全有壓迫引起，并非心臟結(jié)構(gòu)改變所致，只要壓迫能即使解除，心臟雜音就會(huì)馬上消失。所以這樣的雜音與先天性心臟病沒有任何關(guān)系，只要做一個(gè)簡(jiǎn)單的心臟超聲檢查就可以徹底排除。

　　漏斗胸合并其他畸形時(shí)，最重要的問題是要不要一并手術(shù)的問題。對(duì)于不影響臟器功能和生命活動(dòng)的畸形，可以不做處理，而對(duì)于危害較大的畸形，比如先天性心臟病，就必須一并手術(shù)。這是治療此類畸形基本的原則。

　　綜上所述，漏斗胸雖僅表現(xiàn)為胸廓形態(tài)的異常，卻往往并非孤立的病變，經(jīng)常會(huì)合并一些其他部位或者臟器的畸形。正是因?yàn)橛羞@樣的可能，所以醫(yī)生在接診這樣的患者時(shí)，一定要警惕合并畸形的存在，只有這樣才能避免漏診的出現(xiàn)。

　　漏斗胸NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

　　很多漏斗胸患者在咨詢的時(shí)候會(huì)問，NUSS手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？這是一個(gè)貌似并不復(fù)雜的問題，而回答起來卻并不簡(jiǎn)單。NUSS手術(shù)雖被歸并于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，但只是指其創(chuàng)傷較小罷了，并不是說手術(shù)本身非常簡(jiǎn)單，根本沒有風(fēng)險(xiǎn)。這種手術(shù)畢竟是胸外科手術(shù)，需要在心臟、大血管、肺以及縱隔各結(jié)構(gòu)的周圍動(dòng)刀子，其風(fēng)險(xiǎn)是不言而喻的。何況做手術(shù)的家伙都是人而不是神仙，不管多么大牌多么牛叉的神醫(yī)們，誰都不敢保證自己的手術(shù)會(huì)百分之百的成功，因此關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的問題，患者首先應(yīng)該在自己心中有一個(gè)肯定的答案。

　　為了更好地理解NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，首先讓我們觀察一下我們生活的這個(gè)世界里的各種的風(fēng)險(xiǎn)。比如說在街上走路，千萬人天天在街上走，橫著走豎著走都不會(huì)有事，而突然一個(gè)倒霉蛋出現(xiàn)了，走著走著不小心就被車子撞倒了，倒得厲害的某個(gè)倒霉蛋直接就被撞死了。你說在街上不就是遛了個(gè)彎兒?jiǎn)?，至于死人嗎？但這就是風(fēng)險(xiǎn)。再比如說打的，假若你是個(gè)美女，你在廣州打的的時(shí)候如果永遠(yuǎn)都非常幸運(yùn)的話，可能從舊社會(huì)到今天都不會(huì)遇見流氓或者歹徒什么的貴人；而萬一你到了濟(jì)南打了個(gè)黑的碰巧那司機(jī)是位50多歲的遼寧人的話，你的風(fēng)險(xiǎn)就大了去了。你能說在如此美妙和諧的國(guó)度里打的沒有風(fēng)險(xiǎn)嗎？那么細(xì)想起眼前的身邊的一切就會(huì)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上是不能悉數(shù)的，可謂是陷阱遍地，危機(jī)四伏，任何事情都存在風(fēng)險(xiǎn)。我們每個(gè)人從來到這個(gè)世界的那一刻起就會(huì)被告知，在我們存活的這個(gè)世界里是需要處處小心謹(jǐn)慎的，一不小心就可能到豐都看風(fēng)花雪月去了。你說這世界上做什么事情沒有風(fēng)險(xiǎn)呢？

　　所以看待NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要有一個(gè)客觀理性的心態(tài)。也就是說，首先必須承認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的存在，然后再用一種相對(duì)的概率的符合科學(xué)原理的視角去觀察與審視這種實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)。只有這樣才能真正把握這種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　科學(xué)地觀察NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，首先需要考慮風(fēng)險(xiǎn)的概率問題，也就是發(fā)生的可能。這需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的比較。如果與走在街上被車撞倒甚至撞死的風(fēng)險(xiǎn)相比，NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)自然是大了很多的。這一點(diǎn)任何人都不會(huì)有異議。而如果某位神醫(yī)大言不慚地說，NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比在街上遇見倒霉事件的風(fēng)險(xiǎn)都小的話，廣州城方圓萬里的大街小巷必然空無一人，大家很可能會(huì)哭著喊著奔向廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科去做NUSS手術(shù)去。由此可以看出，看待一種外科手術(shù)，人們首先要看到它的代價(jià)，這代價(jià)之一就是風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有了這些代價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)，豈不是人人都可以搶著去體驗(yàn)了嗎？豈不是與種種美好的事物一樣的好玩意兒了嗎？這顯然是不可能的。

　　做為一種手術(shù)，NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)肯定會(huì)比一般的非醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)大很多。但是，真正到了病房到了手術(shù)室內(nèi)，這種風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)是怎樣的概念呢？這依然需要比較。如果與一些風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)比如一些簡(jiǎn)單的骨科或者普通外科手術(shù)相比的話，NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)無疑是相對(duì)較高的。而如果與心臟、大血管、肺、縱隔等其他臟器的復(fù)雜手術(shù)相比的話，其風(fēng)險(xiǎn)顯然又是較低的。這說明NUSS手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上并不是一個(gè)絕對(duì)的概念。但除了這些相對(duì)的內(nèi)容外，臨床上談到風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，確實(shí)存在著一些實(shí)實(shí)在在的內(nèi)容，總結(jié)起來大致包括如下三個(gè)方面。

　　首先，是出血問題。NUSS手術(shù)的術(shù)野內(nèi)有兩個(gè)重要血管，分別是肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈，這兩條血管是比較容易出血的。對(duì)于前者，當(dāng)手術(shù)在肋間進(jìn)行操作時(shí)，經(jīng)常會(huì)損傷這條血管。由于此動(dòng)脈離切口較近，萬一出血會(huì)很容易發(fā)現(xiàn)且容易處理，因此即使損傷也不太可能發(fā)生大的意外。胸廓內(nèi)動(dòng)脈距離切口一般較遠(yuǎn)，由于此血管較為粗大，萬一出血而又沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)的話往往會(huì)釀成大禍，因此一直是手術(shù)中需要格外小心的內(nèi)容。為了避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)一般都在胸腔鏡下完成，這一方面可以保證鋼板穿過胸骨后間隙時(shí)不損傷此血管，另一方面可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的出血。不過很多情況下NUSS手術(shù)被改良成了非胸腔鏡手術(shù)。這樣的手術(shù)萬一損傷了此動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)和處理都非常困難，所以在操作的過程中必須格外小心。另外一個(gè)引起出血的原因是心臟的破裂出血。這樣的事故聽起來雖然有些荒唐，卻真實(shí)地在NUSS手術(shù)中發(fā)生著，而且發(fā)生率比較高。是什么原因?qū)е铝诉@種意外發(fā)生了呢？唯一的原因應(yīng)該是操作的失誤，這種失誤主要是在穿鋼板的時(shí)候過于盲目導(dǎo)致。胸骨與心包的粘連可能增加這種出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血一旦發(fā)生，尤其心臟一旦發(fā)生出血，往往非常兇險(xiǎn)，需要迅速作出處理。如果通過胸腔鏡能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的話，對(duì)于動(dòng)脈血管出血的處理可以先嘗試鏡下進(jìn)行。如果出血兇猛且無法完成鏡下止血的話，要果斷開胸止血。這是挽救患者生命的唯一方法。在此情況下必須注意幾個(gè)技術(shù)問題：（1）切口的問題。一般需要將肋間的切口直接向胸骨旁延長(zhǎng)，動(dòng)作必須迅速果斷，不能拖泥帶水；（2）牽引的問題。切口切開后，必須有很好的牽引以顯露切口，否則不但不能良好地利用切口，而且會(huì)給止血帶來困難；（3）止血方法問題。血管尤其是心臟出血時(shí)，首先是止血然后才是縫合處理。必須先對(duì)出血進(jìn)行合理的控制，這是成功的關(guān)鍵；（4）止血的代價(jià)問題。一旦出現(xiàn)了危及性命的出血，則必須把救命放在第一位，切莫過多考慮切口的美觀等問題。過多地拘泥于小的細(xì)節(jié)會(huì)釀成大禍，必須有一個(gè)非常清醒的頭腦。

　　其次，是漏氣問題。正常情況下，胸膜腔是密閉的，不可能有氣體進(jìn)入。胸膜腔進(jìn)入氣體后會(huì)壓迫人的肺部導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)危及病人的生命。因此一旦有氣體進(jìn)入胸腔也是必須進(jìn)行處理的。標(biāo)準(zhǔn)的NUSS手術(shù)是經(jīng)過胸腔內(nèi)完成鋼板的置放的，所以在手術(shù)過程中進(jìn)氣總是無法避免。對(duì)于這樣的手術(shù)，術(shù)后排除胸腔中的氣體非常重要?；镜姆椒ㄊ欠胖眯厍婚]式引流，一般都可以達(dá)到排氣的目的。而目前一些改良的方法中是不使用胸腔鏡的，對(duì)于這樣的手術(shù)，如果萬一損傷了胸膜的話，手術(shù)結(jié)束后要么放置引流，要么進(jìn)行徹底的排氣，否則術(shù)后必然會(huì)有氣體的存留，嚴(yán)重的會(huì)影響患者的呼吸。

　　第三，與鋼板的位置有關(guān)的問題。鋼板放入體內(nèi)后，最理想的狀態(tài)是保持位置的固定不發(fā)生位移或轉(zhuǎn)動(dòng)。但是，一些因素可能影響鋼板的固定，這些因素包括：（1）放置的位置不當(dāng)。NUSS手術(shù)的基本原理是杠桿原理。要想使杠桿位置穩(wěn)定，必須保證支點(diǎn)穩(wěn)定。這個(gè)支點(diǎn)就是胸壁上鋼板的著力點(diǎn)。這個(gè)部位必須認(rèn)真選擇。如果過于單薄沒有足夠的強(qiáng)度的話，術(shù)后必然會(huì)引起局部的塌陷進(jìn)而引起整個(gè)鋼板位置的移動(dòng)；（2）鋼板的長(zhǎng)度不合適。在手術(shù)過程中，一些醫(yī)生總是一廂情愿地以為鋼板長(zhǎng)度較長(zhǎng)的話，可以起到更好的支撐效果，實(shí)際上上卻非常困難。當(dāng)比較長(zhǎng)的鋼板放入后，由于著力點(diǎn)難以受力，往往使得整個(gè)鋼板向背部位移，結(jié)果不但無法起到滿意的效果，而且會(huì)使鋼板的兩端頂?shù)奖巢?，?yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量；（3）鋼板的弧度不合適。鋼板弧度不合適，會(huì)影響著力點(diǎn)的受力。術(shù)后不穩(wěn)定的受力會(huì)影響鋼板的穩(wěn)定；（4）術(shù)后過早劇烈的運(yùn)動(dòng)。鋼板置入人體后，其周圍會(huì)逐漸被結(jié)締組織包圍，最終形成一個(gè)類似“劍鞘”一樣的結(jié)構(gòu)。在手術(shù)后的早期，此“劍鞘”尚未形成，鋼板位置不固定。如果活動(dòng)量大且較早的話，必然會(huì)引起鋼板的位移；（5）鋼板固定的問題。NUSS手術(shù)中，鋼板的一端或者兩端會(huì)被固定。如果固定技術(shù)出現(xiàn)問題，必然會(huì)影響術(shù)后鋼板的穩(wěn)定。如上細(xì)節(jié)是影響鋼板穩(wěn)定的常見因素，鋼板的穩(wěn)定性一旦出現(xiàn)了問題，首先會(huì)影響塑形的效果，導(dǎo)致手術(shù)的失??；其次可能壓迫心臟，引起更加嚴(yán)重的問題。所以一旦有嚴(yán)重的問題出現(xiàn)，必須進(jìn)行及時(shí)的處理。如果不是非常嚴(yán)重的位移或者轉(zhuǎn)動(dòng)，可以暫時(shí)不做處理。如果非常嚴(yán)重的話，則必須再次實(shí)施手術(shù)，進(jìn)行重新固定或者更換新的鋼板。

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