漏斗胸手術的最佳方案

　　隨著外科技術的發(fā)展，很多傳統(tǒng)的方法逐漸被更理想的手術方式取代，并最終退出了臨床一線，這是歷史發(fā)展的必然。然而，非?？杀氖?，有些技術的“落伍”除了技術本身的因素外，更主要是醫(yī)生與患者偏好的結果。從醫(yī)生方面來講，不排除盲目追風的因素；而從患者方面來講，對于某些潮流無知的崇拜更起了不小的作用。醫(yī)患雙方共同熱捧，必然捧出像NUSS手術那樣的所謂標準術式。這類手術之所以有良好的口碑，有其很具說服力的優(yōu)點，但是不是真正就毫無瑕疵呢？用老趙的話說，叫“誰用誰知道”。用過NUSS手術的醫(yī)生知道，挨過醫(yī)生刀子的病人也知道。這手術實際上并不是傳說中的神話。面對不盡人意的NUSS手術結果，有的醫(yī)生會怪自己學藝不精，而患者也會怪醫(yī)生學藝不精。這實際上挺冤枉醫(yī)生的。關鍵的問題也許并不在于醫(yī)生本身，而在于偉大的NUSS手術本身的缺陷。要知道，這世界很現(xiàn)實，并沒有真正的萬能手術和神。

　　在很長的時間里，一提起漏斗胸手術，人們便哭著喊著要做NUSS手術，以至于醫(yī)生連畸形的特點都沒整明白便開始NUSS了。這在外科臨床實踐中是一種非常罕見且荒唐的行為。這樣的手術如果比較滿意的話，那算是絕對的運氣，而多數(shù)的結果并不滿意。這便是盲目跟風的惡果。

　　手術方式的選擇實際上由多種決定因素。首先，醫(yī)生必須明確患者手術的目的。漏斗胸手術不同于一般的治病手術，因為它同時還兼有整形甚至美容的性質?；颊呓邮苁中g的時候，往往不單純是為了治病，這便要求醫(yī)生不能一概使用一種手術完成治療；其次，手術方式的選擇要兼顧術中的具體問題。這些問題包括：（1）皮膚切口的選擇問題；（2）創(chuàng)傷問題；（3）手術的效果問題。這三個問題直接決定了手術方式的選擇是否合理。

　　漏斗胸的根本病變是胸廓的畸形，因此不管是治病還是美容，首要的任務就是將胸廓的畸形消除。從理論上來講，只要有足夠的材料，任何畸形都可以被“維修”得漂漂亮亮，這與汽車的大修是一樣的道理。具體到漏斗胸的手術，可以將所有多余的結構切除，剩余的結構進行徹底塑形固定。經(jīng)過如此處理，胸廓的外形絕對可以復原。當然，除非“維修”的師傅手藝實在太糟糕或者太粗糙，那便不是手術選擇的問題了，只能怪師傅原本是個笨蛋。

　　但是，“大修”是有大代價的。第一個代價是損傷的問題，這是在胸廓上大動干戈的必然結果。第二個代價是切口的尺寸與尺度問題，這也是不得不考慮的代價。要想在胸廓上大干一場，小打小鬧是弄不出好結果的，因此必然有大動作，大動作意味著大損傷，否則便不可能完成真正的“大修”。而要想把手術做得漂亮，又必須有一個好的視野?；谓Y構顯露不出來，就無法進行任何操作，因此“大修”往往又意味著大口子。但很遺憾的是，如果術后患者胸部的骨骼基本恢復了正常形態(tài)，而皮膚表面卻到處是大口子的話，很多患者必然會破口大罵醫(yī)生的。這是很多患者都不愿意接受的現(xiàn)實。

　　隨著生活水平的提高，患者對手術的要求也隨之提高。這本是一個好現(xiàn)象，但現(xiàn)實中很多手術方式的選擇卻趨于畸形化。最常見的渴求就是不但要求醫(yī)生把他的骨頭弄好看，而且不能有大的損傷，更重要的是不能有大的切口和疤痕。這顯然是按照神醫(yī)的標準來要求胸外科醫(yī)生的。

　　面對患者這樣的渴求，不少的醫(yī)生干脆從這個圈子里退卻了，他們從此不再做漏斗胸手術。他們知道，他們自己不是華佗不是扁鵲而是個再普通不過的人，他們沒有辦法滿足患者無止境的胃口。至于那些留下來的，除了些盲目滿足患者過分需求的家伙外，便全是些大忽悠了。這便形成了如今漏斗胸治療領域的各種怪毛病。

　　治療漏斗胸多年，我們在臨床中使用過幾乎所有的手術方法。面對今天人們對漏斗胸治療觀念的畸形發(fā)展，很多醫(yī)生倍感無奈，我們也感到工作的艱難。但做為外科醫(yī)生，在任何時候都應該有一個清醒的頭腦。如果在選擇術式的過程中總是人云亦云甚至被患者牽著鼻子走的話，不但患者不會高興，到頭來自己還會受盡苦頭。以下是我們的一些感受。

　　第一，不能被“微創(chuàng)”的概念約束手腳。如今任何手術都講究微創(chuàng)，似乎離開了微創(chuàng)手術便一塌糊涂。這其實是一種非常糟糕的理解。在保證手術效果手術安全的前提下，使創(chuàng)傷盡量減小是“微創(chuàng)手術”的靈魂。但如果一味追求微創(chuàng)而不考慮手術質量的話，微創(chuàng)實際是害人的，不但害醫(yī)生也害病人。對于嚴重的胸廓畸形，胸廓骨性結構本身的畸形就非常嚴重，要想完成這些畸形的塑形必然是大工程。對于如此大工程來說，如果再強調“微創(chuàng)”的話，那便完全是扯淡了。這與修理汽車是一個道理。面前放了一輛撞得面目全非的車子，車主卻連壞掉的零件都不讓動，哪會有不知天高地厚的煞筆為其修車呢？而面對嚴重漏斗胸的時候，醫(yī)生確實會遇到要命的“車主”。在此情況下，醫(yī)生如果依然順著患者使用所謂的微創(chuàng)手術的話，便少不了術后傷心落淚了。

　　第二，不能過于顧忌切口的美觀問題。在能完成手術的前提下盡量縮小切口，并盡量將切口選擇于隱蔽的部位，是切口選擇的原則。而畢竟這樣的手術不是個小手術，當面對大量必要的手術操作時，如果病人依然堅持過小口子的話，便會把醫(yī)生活活難為死的。

　　第三，手術方式的選擇一定要具體畸形具體分析，絕不能千篇一律。漏斗胸本身是一種形態(tài)多樣的畸形，除了典型的畸形外，尚有一些特殊的畸形。典型的畸形患者使用NUSS手術是沒有問題的，但對于面積廣的畸形、合并了扁平胸的畸形、合并了雞胸的畸形以及其他更為復雜的畸形，單純的NUSS手術就不再是理想的選擇了。在這樣的情況下，為什么不考慮傳統(tǒng)的手術方法呢？

　　第四，一定要消除對傳統(tǒng)手術方法的偏見。近年來人們之所以對傳統(tǒng)手術“談虎色變”，最主要的原因是對NUSS手術盲目的崇拜。而仔細想想看，如果傳統(tǒng)術式真的一無是處的話，如何曾存在了數(shù)十年呢？醫(yī)生做手術是治病而不是裝13，時髦的東西要學習，但老的東西是不可全盤否定的。

　　第五，善于使用現(xiàn)有的塑形材料。漏斗胸手術發(fā)展至今，很多術式和材料先后用于臨床。而隨著傳統(tǒng)手術的消失，很多材料不再被使用。如今臨床中可用的材料似乎只有NUSS手術的鋼板。這無疑限制了手術的開展。事實上，當前外科臨床中，能夠使用的材料不僅僅是NUSS鋼板，比如常用的骨科材料中就有不少可以使用的材料。材料到位了，手術的實施也就簡單了。

　　第六，不要當胸腔鏡的奴隸。胸腔鏡的應用完全是“微創(chuàng)”手術開展的結果。胸腔鏡給臨床工作帶來了很大的便利，但如果連胸壁的手術都離不開這物件的話，醫(yī)生便真正成了鏡子的奴隸了。這是胸外科醫(yī)生最大的悲哀。

　　總而言之，漏斗胸手術是一個復雜的系統(tǒng)工程，由于畸形千變萬化，手術方式也一定要“對癥下藥”。破除對“NUSS”手術的迷信，才能有最好的手術效果。

　　漏斗胸手術必須在胸腔鏡下完成嗎？

　　NUSS手術的基本操作是將一條特制的弧形鋼板由心臟與胸骨之間的間隙穿過，經(jīng)過翻轉后將凹陷的胸廓撐起來。這個手術中最為關鍵的步驟是放置鋼板的操作。此操作緊貼心臟表面完成，如果操作不當，可能將鋼板直接插入心臟而使患者當場斃命，可見這樣的操作是需要醫(yī)生格外小心的。

　　那么，怎樣才能保證這樣的操作絕對安全呢？最理想的辦法就是在可視的環(huán)境中完成操作。這就是說，最好能在肉眼直視下將鋼板穿過心臟與胸骨之間的間隙。從解剖學的角度看，此間隙雖然是潛在的，但是固有的且現(xiàn)成的。因此只要能直視，一般的醫(yī)生都能夠輕易完成這樣的操作。但是，由于該間隙位于胸部正中的前縱隔，如果從側胸壁做切口的話，距離間隙較遠，必須有相當長的切口才能保證視野清晰，這無疑會增加手術的創(chuàng)傷。NUSS手術本身是微創(chuàng)手術，如果為了放置鋼板而不得不選用很長切口的話，會與微創(chuàng)的初衷相悖，因此長切口不是理想的選擇。

　　為了既獲得滿意的手術效果又兼顧微創(chuàng)的初衷，NUSS醫(yī)生采用了一種更為理想的手段，也就是胸腔鏡手術，即在胸腔鏡的觀察下完成這樣的手術。胸腔鏡是目前胸外科基本的輔助器械之一，這種器械可以為手術醫(yī)生提供一個清晰滿意的視野，從而使很多操作變得安全且可以輕易完成。NUSS醫(yī)生將這樣的器械引入手術中，使減小創(chuàng)傷的難題得到解決。

　　在漏斗胸手術中，由于胸腔鏡的使用，使放置鋼板的操作完全可以在操作者的注視下完成，因此非常安全，由此使胸腔鏡成為NUSS手術中一種最基本的器械。到目前為止，多數(shù)醫(yī)生完成的NUSS手術都是在胸腔鏡下完成的。

　　（在使用胸腔鏡的手術中，醫(yī)生的視野非常清晰，手術變得安全可靠。但胸腔鏡會有額外的損傷，同時也會有其他的并發(fā)癥。此外，多數(shù)基層醫(yī)院沒有這樣的設備，這使得漏斗胸治療技術的推廣存在很大障礙。）

　　但是，這樣的器械是不是必須使用呢？這個問題最近得到了解決，一些醫(yī)生開始使用非胸腔鏡的技術完成手術。這種技術是在不使用胸腔鏡的前提下，經(jīng)過胸膜外將鋼板緊貼胸骨穿過深面的間隙，從而完成操作。

　　在這種手術中，醫(yī)生是怎樣保證手術的安全呢？這實際上完全是醫(yī)生自己的感覺問題。對一般的人來說，感覺并不局限于視覺，尚有最基本的觸覺。醫(yī)生恰好是妥善地利用了自己手指尖的觸覺，才使其操作與視覺注視下的操作一樣安全。

　　在非胸腔鏡手術中，醫(yī)生首先用手指對胸膜進行分離，充分游離出胸膜外的間隙，該間隙游離成功后，再通過鋼板就變得安全可行了。這便是該手術成功的訣竅。

　　早期我們的手術全部在胸腔鏡下完成，近兩年我們放棄了胸腔鏡，手術均采用非胸腔鏡操作，所有手術均安全完成，而且獲得了滿意的效果。

　　（非胸腔鏡技術有諸多的優(yōu)點，只要技術要領能把握好，往往會獲得更加滿意的效果。）

　　我們的經(jīng)驗是，由于不使用胸腔鏡，使得與胸腔鏡本身相關的并發(fā)癥徹底消除。此外，由于很多基層單位沒有胸腔鏡，這使得該技術非常利于在基層醫(yī)院推廣，由此使一種非常高大上的手術變成了一個小醫(yī)院都可以完成的“小手術”。這對手術技術的普及無疑具有重要意義。

　　由此可以看出，對于漏斗胸手術來說，使用胸腔鏡是一種選擇，但并不意味是一種必需的配置。只要操作的要領把握好，不使用胸腔鏡照樣可以完成手術，而且往往會獲得更滿意的手術效果。

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