漏斗胸手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)嗎？

　　漏斗胸的治療發(fā)展到今天，經(jīng)歷過很多的方法。從最初的保守治療，到后來的手術(shù)，先后有很多方法應(yīng)用到臨床。1998年開始，NUSS發(fā)明的手術(shù)方法逐漸成為漏斗胸治療的標準術(shù)式，多數(shù)醫(yī)生開始用這樣的手術(shù)嘗試為病人做治療，所以如今治療漏斗胸最主要的術(shù)式就是這樣的手術(shù)。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較，NUSS手術(shù)最明顯的特點就是創(chuàng)傷小，因此很多人將這樣的手術(shù)說成是微創(chuàng)手術(shù)。由此形成了一種印象，似乎如今所有的漏斗胸手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)。這其實是對手術(shù)方法的一大誤解，需要進行澄清。

　　NUSS手術(shù)之所以被稱為微創(chuàng)手術(shù)，是因為與傳統(tǒng)手術(shù)進行比較而言的。這樣的稱謂是一個相對的概念，對于那些嚴格按照微創(chuàng)的原則進行手術(shù)醫(yī)生來說，他們的操作完全可以稱為這樣的手術(shù)。但是，有的醫(yī)生并不一定會把這樣的手術(shù)做成創(chuàng)傷很小的手術(shù)。他們的切口數(shù)量可能很多，切口長度可能很長，胸腔內(nèi)的操作可能很繁瑣，對機體的損傷可能會很大。這些人雖然打著NUSS手術(shù)的旗號，做的卻不是微創(chuàng)的工作。那么如果將這樣的手術(shù)稱為微創(chuàng)手術(shù)的話，就有些不合適了。

　　此外，到目前為止，有些醫(yī)生尚在使用一些傳統(tǒng)的手術(shù)方式進行手術(shù)，比如胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、肋軟骨切除術(shù)以及其他傳統(tǒng)的手術(shù)方式，這樣的手術(shù)本身切口長，創(chuàng)傷大，根本就夠不上微創(chuàng)的標準，所以也不是微創(chuàng)手術(shù)。

　　除了上述與醫(yī)生的技術(shù)和手術(shù)方式選擇等主觀因素相關(guān)的因素之外，尚有一些客觀的復雜因素決定手術(shù)方式不可能為微創(chuàng)，這樣的手術(shù)不能簡單定義為漏斗胸手術(shù)，所涉及的內(nèi)容往往會超出漏斗胸的范疇。

　　目前最多見的復雜情況是合并其他畸形的漏斗胸手術(shù)，這樣的手術(shù)除了體表的漏斗胸手術(shù)外，多設(shè)計機體內(nèi)部的操作，比如合并肺部病變時，就必須開胸做肺部病變的處理。此時由于涉及開胸的切口，因此就不可能僅僅是NUSS手術(shù)的小切口，于是其創(chuàng)傷就可想而知了。在合并其他畸形的疾病中，合并心臟疾病的手術(shù)是損傷最大的一類手術(shù)。這樣的手術(shù)很多見，所以絕對不是微創(chuàng)手術(shù)。

　　另外一種復雜情況是心臟術(shù)后的漏斗胸手術(shù)。這樣的疾病使用單純的NUSS手術(shù)很難完成治療，必須采用特殊的方法對心臟和胸骨進行妥善游離才能最終完成手術(shù)，所以其創(chuàng)傷也明顯大于一般的NUSS手術(shù)。

　　此外尚必須提一下二次手術(shù)的漏斗胸治療。這種情況多發(fā)生于第一次手術(shù)效果不佳的患者，二次手術(shù)時由于粘連的存在，且不得不面對第一次手術(shù)矯正失敗的畸形，所以手術(shù)難度非常大，手術(shù)也絕對不能用NUSS手術(shù)完成。這種情況下，其損傷也是非常明顯的。

　　由此可以看出，當前關(guān)于漏斗胸的手術(shù)治療，具體情況非常復雜，損傷的大小與手術(shù)方式的選擇和實施手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)有很大的關(guān)系。同樣的手術(shù)選擇不同的方法完成，或者讓不同的醫(yī)生來做，損傷的程度會有明顯的差異，所以病人在選擇醫(yī)生的時候需要格外小心，要對手術(shù)的細節(jié)有所了解，這樣可以使自己在治療的過程中少走彎路。

　　漏斗胸形成的兩種相反機制

　　關(guān)于漏斗胸形成的機制有很多種說法，到目前為止大約有十余種可能的解釋。這些解釋到底有沒有道理目前尚無法證明，但在醫(yī)生印象中，有兩種解釋是比較靠譜的，其一是關(guān)于外力壓迫的解釋，其二是凹陷底部外力牽拉的解釋。這兩種機制都涉及外力的作用，外力作用的部位也大致相同，但用力的方向卻恰好相反，因此被認為是一種矛盾的解釋。

　　對同一種疾病來說，出現(xiàn)兩種完全相反的解釋，到底哪一種解釋更可信呢？其實二者的存在并不存在矛盾，很大的可能是二者都存在。漏斗胸發(fā)病率很高，這些病人不一定都由相同的原因造成，所以即便是矛盾的機制，也可能都是真正的罪魁禍首。

　　理解這種相反的作用機制對臨床中一些問題的認識很有幫助。比如取鋼板后凹陷復發(fā)的問題，就與這樣的機制有很大的關(guān)系。

　　在一般人看來，鋼板取出后的復發(fā)主要與醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)。這樣的認識沒有問題。但是，當凹陷底部有異常結(jié)構(gòu)始終對凹陷進行牽拉的時候，醫(yī)生的技術(shù)就只能是造成復發(fā)的一個原因了，很多人會忽略底部結(jié)構(gòu)的牽拉作用。

　　為了避免這種情況的發(fā)生，早年的手術(shù)會對凹陷底部的結(jié)構(gòu)進行游離并切除，這樣的操作會有明顯效果。但問題是，很多情況下醫(yī)生是不知道凹陷到底是怎樣形成的，因此這樣的操作又具有很明顯的盲目性。目前傳統(tǒng)的手術(shù)全被NUSS手術(shù)取代，已經(jīng)沒有醫(yī)生再做這樣的操作，由此使術(shù)后的復發(fā)率明顯提高。這種現(xiàn)象恰好揭示了凹陷底部外力牽拉的作用。

　　而對于因為壓迫形成的漏斗胸患者來說，NUSS鋼板的支撐只是起到了塑形的作用，并不需要對抗底部組織的牽拉，因此術(shù)后一般不可能出現(xiàn)凹陷的復發(fā)，這恰是這種壓迫機制發(fā)揮作用的結(jié)果。

　　除了復發(fā)的問題外，這兩種機制還有利于對遺傳現(xiàn)象的理解。一般來說，壓迫并不涉及特殊結(jié)構(gòu)的存在，這樣的外力多是臨時的，因此遺傳的可能性非常小。而對于底部存在異常結(jié)構(gòu)的患者來說，這些結(jié)構(gòu)形成本身就有很大的問題，因此遺傳的可能性會明顯增大。

　　在漏斗胸形成的眾多原因中，表面上看，各種原因相互獨立，事實上卻會出現(xiàn)不同程度的重疊。比如這兩種相互矛盾的用力，就完全有可能出現(xiàn)在一個病人身上。此外，諸如遺傳那樣的病因，也可能與其他的病因合并存在。由這些現(xiàn)象可以發(fā)現(xiàn)，漏斗胸的發(fā)病是一個非常復雜的問題，不可能用幾個簡單的分析解釋清楚。所以對于那些急于了解自己發(fā)病原因的患者來說，要體諒醫(yī)生的難處。醫(yī)生知道的東西肯定會相對多一些，但是，在諸如此類問題面前，醫(yī)生同樣也與傻子差不多。

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