穩(wěn)定性冠心病患者治療

　　隨著冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的長足發(fā)展，對穩(wěn)定性冠心病患者各種多支病變、復雜病變的處理日趨完善，且手術(shù)成功率也顯著提高，造成穩(wěn)定性冠心病患者越來越多。

　　那么，冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療兩種血運重建方法之間，以及與單純優(yōu)化藥物治療相比，在改善預后、減少心血管死亡率方面是否存在差異？穩(wěn)定性冠心病患者該如何合理選擇及優(yōu)化不同的治療方案呢？

　　什么是穩(wěn)定性冠心病

　　傳統(tǒng)意義上穩(wěn)定性冠心病指穩(wěn)定型勞力性心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛是臨床最常見的一種心絞痛。它是指在相當長的一段時間內(nèi)(病程穩(wěn)定1個月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時間、誘因及緩解方式均相當固定。

　　2013年歐洲心臟病學會發(fā)布了《穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》提出穩(wěn)定性冠心病不僅涵蓋穩(wěn)定性勞力性心絞痛，同時包括既往已明確的冠狀動脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者。

　　各種治療方法的比較

　　1、裸金屬支架和藥物治療的比較

　　2007年《新英格蘭雜志》發(fā)表的COUＲAGE 研究比較了藥物聯(lián)合介入治療和單純藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果。

　　本研究提示金屬裸支架處理穩(wěn)定性冠心病患者，并不能較藥物組降低死亡率或再發(fā)心肌梗死率、改善長期預后。同時，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的藥物治療及危險因素的積極干預均能降低斑塊易損性，減少心血管事件。

　　2、藥物支架和藥物治療的比較

　　2011年美國心臟病學會基金會( ACCF) /美國心臟協(xié)會( AHA) PCI 指南專家委員會匯總分析了61項關(guān)于介入治療的臨床試驗，結(jié)果顯示，相對于藥物治療，藥物支架治療能改善患者的心絞痛癥狀而未能改善穩(wěn)定性冠心病患者的生存率。

　　同時，介入治療會增加短期心肌梗死的發(fā)生率，且并未降低長期心肌梗死的發(fā)生率。

　　3、冠脈搭橋治療和藥物治療的比較

　　1994年Lancet 發(fā)表了一項跨度10 年的回顧性研究，結(jié)果顯示，搭橋組5年、7年、10年的死亡率顯著低于藥物治療組，左主干組死亡率較單支/雙支/三支病變組死亡率下降幅度更大。通過臨床和血管造影危險因素分層發(fā)現(xiàn)，低危組，冠脈搭橋治療與藥物治療相比，生存延長。

　　由此得出，冠脈搭橋治療較藥物治療顯著降低死亡率，尤其對于高危、中危的穩(wěn)定性冠心病患者可延長生存期。

　　4、冠脈搭橋治療和冠脈介入支架治療的比較

　　2011年ACCF/AHA指南指出，對于左主干病變、三支病變、含前降支近段的雙支病變、疑為缺血誘發(fā)的室性心動過速所致猝死患者復蘇成功后的患者; 對于有大面積心肌缺血的雙支病變、前降支近段的單支病變及合并心功能不全( 射血分數(shù)35% -50%) 的冠心病患者，冠脈搭橋手術(shù)要優(yōu)于冠脈介入支架治療。

　　5、合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者血運重建方式的選擇

　　基于諸多研究，對于合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者的血運重建《2014版歐洲心肌血運重建指南》建議：

　　對于多支病變和(或)有缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，對于穩(wěn)定性多支病變且手術(shù)風險在可接受范圍內(nèi)患者，優(yōu)先建議冠脈搭橋手術(shù);

　　對于穩(wěn)定性多支病變且SYNTAX 積分≤22 的患者，應(yīng)考慮冠脈介入支架治療; 推薦優(yōu)先選用新一代藥物支架。

　　盡管對糖尿病合并多支病變的穩(wěn)定性冠心病患者建議首選冠脈搭橋，臨床實際工作中，還應(yīng)全面衡量。

　　評估患者的卒中風險、肺功能、腎功能、營養(yǎng)情況及心理狀態(tài)能否承受外科手術(shù)，再對全身情況適合外科手術(shù)的患者進行合理的冠脈支架介入治療或藥物治療。

　　綜上所述，對于穩(wěn)定性冠心病患者的治療策略，應(yīng)以優(yōu)化藥物治療和改善生活方式為基石，在指南的指導下規(guī)范選擇冠脈搭橋手術(shù)、冠脈支架植入術(shù)或單純優(yōu)化藥物治療。

　　那些影響冠心病發(fā)病的危險因素

　　近年來，心臟病發(fā)病率和死亡率逐年上升，成為人們健康的頭號殺手，全世界約有1/3的人死于心臟引起的疾病。

　　隨著我國發(fā)展水平的提升和人們生活水平的改變，人群中的血壓、血清總膽固醇水平以及體重指數(shù)等均呈現(xiàn)上升趨勢，我們該如何降低患心臟疾病的危險因素，做到提前防治，及時治療。今天小編就和大家一起探討一下……

　　1、年齡

　　冠心病的發(fā)病人群主要集中在40歲以上的人群，但是，據(jù)《萬人心血管疾病大調(diào)查2016》顯示，急性心梗的發(fā)病已呈現(xiàn)年輕化的趨勢，在臨床中，21~ 50歲的人群急性心梗占心?？傋≡喝藬?shù)的15%。

　　由于不健康的生活方式，冠心病也開始襲擊中青年群體。很多中青年長期缺乏鍛煉導致血管壁明顯增厚；不健康的飲食習慣導致血脂異常；中青年仗著自己年輕忽視對健康的關(guān)注，這都導致冠心病早早的擊倒他們。

　　2、性別

　　冠心病的發(fā)病人群中，男性明顯高于女性，相比較而言，女性的發(fā)病率較低，但是，在更年期后發(fā)病率有所增加。

　　隨著年齡的增加，人們的血管逐漸老化，人體排毒功能的退化（特別是女性絕經(jīng)后），冠心病的發(fā)病因素也會有所增加。

　　3、遺傳因素

　　一級親屬中有冠心病早發(fā)的個體，發(fā)生冠心病的危險性增加2~10倍，親屬冠心病發(fā)生越早，該個體發(fā)生冠心病的可能性越大。

　　以上都是人群中可能發(fā)生冠心病因素中的不可逆因素，那么我們?nèi)绾胃淖兓蛘邷p緩冠心病的發(fā)病時間呢？

　　4、血壓

　　血壓增高與冠心病密切相關(guān)，是其主要的危險因素。60%~70%的冠心病病人患有高血壓，高血壓病人患冠心病較血壓正常者高3~4倍。如何控制血壓成了很多人需要面對的問題。

　　高血壓使血管內(nèi)壓力持續(xù)增高，血液對管壁的沖擊力顯著加大，結(jié)果使血管內(nèi)壁發(fā)生機械性損傷;血管內(nèi)膜一旦損傷，膽固醇、甘油三酯很容易滲入血管壁，并在那里沉積而形成微血栓，這些微血栓又不斷吸引血脂，增加沉積。

　　在高血壓狀態(tài)下，血管長期處于痙攣狀態(tài)，使管壁營養(yǎng)不良，也易引起膽固醇等脂質(zhì)沉著。

　　5、血脂

　　脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素?？偰懝檀迹═C）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或者極地密度脂蛋白(VLDL)增高，都被認為是危險因素。

　　血脂異常與冠心病往往在一定程度上存在因果關(guān)系。大量的流行病學資料表明:高膽固醇血癥患者可導致冠心病。

　　6、血糖

　　糖尿病病人冠心病的發(fā)病率較非糖尿病者高。糖尿病史一個代謝性疾病，血糖升高往往會損傷血管內(nèi)膜，內(nèi)皮細胞損傷后，血液中的有害物質(zhì)，包括血脂、血小板就容易沉積在血管內(nèi)壁上，導致官腔狹窄。

　　糖尿病患者往往有血小板凝血功能障礙。糖尿病患者的凝血功能相比較非糖尿病患者而言，凝血功能增強，這樣就容易導致血栓，心梗實際上就是血栓堵塞血管后造成的。

　　預防控制“三高”無妨從飲食、運動、情緒這三個方面進行控制，防止器官性損傷，這也是我們可以從現(xiàn)在積極改善的。

　　7、飲食

　　我們應(yīng)該學會控制每日攝入的總熱量，盡量吃一些低鹽低脂、富含維生素和膳食纖維的食物。

　?。?）總熱量。中國營養(yǎng)學會曾提出全國平均膳食熱量應(yīng)控制在每人每日10056焦耳（2400千卡），而冠心病應(yīng)該控制在2000千卡。

　?。?）控制總脂肪和飽和脂肪的攝入。冠心病患者應(yīng)避免動物油的攝入，多使用植物油；同時可以增加攝入不飽和脂肪酸的食物，如：海魚、大豆等。

　　（3）堅持低鹽高纖維高維生素的攝入。鹽的攝入量過多會增加高血壓患病風險，對心血管的損傷大；高纖維和高維生素食物的攝入的有利于清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，促進膽固醇的排出。

　　8、運動

　　中青年至少每周進行2次有氧代謝運動，如：跑步、騎車、跳健身舞等。長期保持有氧運動有助于改善心臟功能，預防冠心病；有利于控制血壓、減少體內(nèi)脂肪含量、增強肺功能和改善心情的作用。

　　冠心病患者為了防止發(fā)病，可以選擇散步、太極拳、慢跑等運動量較小的運動。鍛煉需要注意循序漸進，鍛煉貴在堅持。

　　9、情緒

　　冠心病患者切忌大喜大悲等激烈情緒，情緒（特別是消極的情緒）對冠心病患者的影響較大。消極的情緒易使血管收縮、血脂增高、血小板增多，增加冠脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生風險。

　　10、抽煙

　　吸煙會引起血管炎癥、導致體內(nèi)血壓、血脂升高，易形成血栓。據(jù)有關(guān)研究證實：戒煙1年，心臟病患病風險下降50%。

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