冠心病患者運(yùn)動(dòng)處方如何開

　　冠心病的本質(zhì)是生活方式病，大量流行病學(xué)研究和干預(yù)性研究表明，藥物治療與生活方式治療相結(jié)合是最有效的冠心病二級(jí)預(yù)防策略。通過有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量。

　　運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小對(duì)于心臟、血管功能、體能和預(yù)后的改善效果不同，在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大心血管獲益越大，但同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加。如何能在保證患者安全的前提下，為患者提供有效、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方，則需要心血管醫(yī)師掌握相關(guān)知識(shí)和技能。因此，近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》（共識(shí)全文請(qǐng)見“閱讀原文”）。共識(shí)由胡大一教授等專家牽頭編寫，發(fā)表在近期的中華心血管病雜志中。

　　此前，歐美推出了包含運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)也于2013年發(fā)布了冠心病心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)。

　　新共識(shí)希望臨床醫(yī)師重視運(yùn)動(dòng)治療，向患者介紹運(yùn)動(dòng)療法的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，并推薦心臟康復(fù)專業(yè)醫(yī)師制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)一步改善冠心病患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　新共識(shí)內(nèi)容涵蓋了運(yùn)動(dòng)相關(guān)定義、缺乏運(yùn)動(dòng)的危害、心血管系統(tǒng)對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)及其健康獲益、身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備和人員基本要求等五方面，共識(shí)建議運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)制定，每一運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容遵循FITT原則，包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、形式和時(shí)間。

　　運(yùn)動(dòng)頻率

　　有氧運(yùn)動(dòng)每周3~5d，最好每周7d。抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)每周2~3，至少間隔1d。

　　運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

　　在一定范圍內(nèi)隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，運(yùn)動(dòng)所獲得的心血管健康或體能益處也增加心血管健康或體能益處的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度閾值需通過運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得。

　　常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法包括心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法、峰值攝氧量百分?jǐn)?shù)、攝氧量?jī)?chǔ)備百分?jǐn)?shù)、目標(biāo)心率法、峰值心率法和自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前4種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。

　　運(yùn)動(dòng)形式

　　主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括行走、慢跑、游泳和騎自行車等；抗阻運(yùn)動(dòng)包括靜力訓(xùn)練和負(fù)重等。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)形式雖然以有氧運(yùn)動(dòng)為主，但抗阻運(yùn)動(dòng)是必不可少的組成部分。

　　運(yùn)動(dòng)時(shí)間

　　心臟病患者的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30~60 min/d。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30~60 min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

　　冠心病再也不用放支架

　　近日，一則關(guān)于冠心病新治療技術(shù)的視頻在網(wǎng)上熱傳。說今年7月起，臺(tái)灣一家醫(yī)院使用新的技術(shù)將冠狀動(dòng)脈中的“沉淀物”像吸塵器一樣吸出，不需要安裝支架了。

　　如果真是這樣，那么冠心病患者就可以不用終身服藥了，也不需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，這簡(jiǎn)直是值得廣大冠心病患者“喜大普奔”的福音??！身邊的朋友都紛紛向筆者咨詢……

　　但事實(shí)上，這所謂的“抽吸術(shù)”真這么神？

　　“沉淀物”不同，治療也不同

　　先解釋下所謂的“血管內(nèi)沉淀物”。堵塞血管的物質(zhì)多數(shù)情況下不外乎可分為斑塊和血栓。

　　斑塊多數(shù)都是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，是由于脂質(zhì)沉積在血管壁內(nèi)所造成的血管管腔狹窄的過程，是一種對(duì)人體有害的狀態(tài)。其特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。

　　血栓則是斑塊不穩(wěn)定所造成，其結(jié)局是急性的血管內(nèi)血流堵塞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血栓的形成一般具備以下三個(gè)條件：血管內(nèi)皮受損或血管壁受損、血液高凝狀態(tài)、血液淤滯，即現(xiàn)代版“Virchow三要素”。

　　視頻中所謂“血管內(nèi)沉淀物”指的是血栓。因?yàn)橐话阌捎诎邏K引起的狹窄，如果管腔狹窄并不嚴(yán)重，且斑塊比較穩(wěn)定，那么是不需要介入或者外科干預(yù)的，口服藥物就可以。而大動(dòng)干戈的抽吸掉斑塊，顯然會(huì)人為造成斑塊不穩(wěn)定，破壞血管內(nèi)皮，從而誘發(fā)更為嚴(yán)重的后果。

　　抽吸術(shù)已運(yùn)用已久，之后大多患者還要裝支架

　　實(shí)際上，血栓抽吸術(shù)并非視頻中所宣稱的那樣是新技術(shù)。作為心內(nèi)科醫(yī)生在急性心肌梗死的常用的操作之一，血栓抽吸術(shù)開展時(shí)間由來(lái)已久，在本世紀(jì)初已有所應(yīng)用，但是隨著時(shí)間的推移，大家對(duì)血栓抽吸的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從開始的積極贊成到了現(xiàn)在的選擇性使用。

　　的確，血栓抽吸術(shù)降低了病變血管血栓負(fù)荷，改善了心肌灌注，降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率，成為血栓性病變介入治療的利器。但隨著認(rèn)識(shí)的深入，大家對(duì)血栓抽吸的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從開始的積極贊成到了現(xiàn)在的選擇性使用。原因是血栓抽吸會(huì)增加腦卒中、遠(yuǎn)端微血管閉塞等繼發(fā)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指定的急性ST段抬高心肌梗死處理指南中，對(duì)于血栓抽吸術(shù)的推薦為：在有選擇的患者中或者緊急情況下進(jìn)行血栓抽吸（Ⅱb級(jí)推薦/C級(jí)證據(jù)），不建議PCI時(shí)常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸（Ⅲ級(jí)推薦/A級(jí)證據(jù)）。

　　就算做了血栓抽吸術(shù)，絕大多數(shù)患者也需要再放支架。原因是，血栓抽吸術(shù)只是解除了血栓的梗阻，對(duì)于造成血栓的病因并未解除，如果血栓抽吸后斑塊仍然不穩(wěn)定，或者血栓負(fù)荷仍然很高，那么患者會(huì)再次出現(xiàn)血栓形成堵塞血管。

　　當(dāng)然也有例外，在今年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC）上，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)于波教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)的研究指出：在由于斑塊侵蝕導(dǎo)致的急性血栓事件中，有部分屬于斑塊侵蝕，而不是斑塊損傷破裂的病人中，有免于支架植入的可行性，但這一占比相對(duì)較少。

　　所謂“新技術(shù)”，只是改良而已

　　那這個(gè)“新技術(shù)”又是一個(gè)虛假消息？實(shí)際上，前面那個(gè)視頻只是經(jīng)過剪輯后的產(chǎn)物，原視頻是有英文解說的。大意是這種裝置可高效、安全、快速的將血栓抽吸出來(lái)，而且使用了血液濾器，可避免血栓脫落后導(dǎo)致繼發(fā)性栓塞，也就是說做了一點(diǎn)改良而已。

　　但是整個(gè)視頻內(nèi)容連一個(gè)和“支架”有關(guān)的詞都沒有。因此原視頻可能是一個(gè)醫(yī)療器材說明視頻或研究解析，完全不是什么“重大突破”。

　　如果您有任何健康方面的疑問請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠(chéng)為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個(gè)人更健康。