重癥肌無力切除胸腺瘤可以痊愈嗎

　　我們?cè)陂T診和病房診治病人，根據(jù)病人的病情，建議患者做手術(shù)切除胸腺瘤時(shí)，很多患者都會(huì)問一個(gè)同樣的問題，切除了胸腺瘤，重癥肌無力就可以痊愈嗎？

　　以目前的醫(yī)療水平來說，重癥肌無力合并胸腺瘤的患者在切除胸腺瘤后，絕大部分患者的病情能夠得到明顯改善，甚至在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不復(fù)發(fā)肌無力癥狀，然而，仍不能認(rèn)為其達(dá)到“治愈”的狀態(tài)。在這里，我們還需要明確一個(gè)問題：MG合并胸腺瘤的治療并不是單純手術(shù)切除就可以治愈的，理想治療效果的取得還與中醫(yī)藥治療的參與、術(shù)后的綜合治療如放療、化療等密切相關(guān)。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　　胸腺瘤的治療與胸腺瘤的病理分型、臨床分期有著密切關(guān)系，目前臨床最常用的病理分型WHO分型我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)提過，現(xiàn)在來了解一下胸腺瘤的分期問題，臨床上最常用的并最有效的胸腺瘤分期方法為Masaoka法。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　?、衿冢捍篌w有完整的胸腺包膜，且鏡下無包膜侵犯；

　　Ⅱ期：大體腫瘤侵犯縱膈脂肪組織或縱膈胸膜，或鏡下侵犯包膜；

　?、笃冢捍篌w腫瘤侵犯心包、大血管或肺組織；

　?、鬭期：有胸膜、心包種植或轉(zhuǎn)移；

　　Ⅳb期：有淋巴或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　MG合并胸腺瘤的治療

　　1、手術(shù)治療

　　無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于重癥肌無力合并胸腺瘤與重癥肌無力未合并胸腺瘤的患者，二者手術(shù)切除范圍是不同的，前者術(shù)中一般切除胸腺、周圍脂肪組織以及胸腺瘤，后者切除胸腺及周圍脂肪組織，即胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。

　　2、術(shù)后的綜合治療的選擇

　　術(shù)后根據(jù)胸腺瘤病理分型（臨床常用2004年WHO分型）、胸腺瘤臨床分期、術(shù)中胸腺瘤的切除干凈程度相應(yīng)的選擇術(shù)后綜合治療如放療、化療等。

　　術(shù)中完整切除：

　?、佗衿谛叵倭龌蛐g(shù)后病理分型為A型胸腺瘤的，術(shù)后可不放療，只需定期復(fù)查胸部CT即可。

　?、冖蚱?mdash;Ⅳ期胸腺瘤、病理提示為B型、AB型或C型的胸腺瘤術(shù)后應(yīng)考慮放療，同時(shí)定期復(fù)查胸部CT。

　　術(shù)中不完整切除：

　?、夔R下可見腫瘤殘留的A型、B型、AB型胸腺瘤，一般術(shù)后應(yīng)放療，而C型則應(yīng)術(shù)后放療并可聯(lián)合化療，二者均需定期復(fù)查胸部CT。

　?、谌庋劭梢娔[瘤殘留的，無論病理分型為哪一類，均應(yīng)術(shù)后行根治性放療或聯(lián)合化療。

　　臨床上，對(duì)于有胸腺瘤的病人，無論其是否合并有重癥肌無力都是按這種方法來決定治療的。

　　由于合并MG的胸腺瘤可以是WHO分類A、B1-3、AB中的任意類型，其中多為B型胸腺瘤，尤以B2型為著，因此，MG合并胸腺瘤的患者術(shù)后一般都需要行放射治療。

　　3、中醫(yī)藥治療

　　重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”的范疇，其發(fā)生不外乎先天脾腎不足，后天失養(yǎng)，病機(jī)特點(diǎn)是脾胃虛損，根據(jù)這一病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)在治療重癥肌無力時(shí)常以大補(bǔ)脾胃為法，中藥內(nèi)服常以補(bǔ)中益氣湯為主方加減，此外配合針灸、推拿、藥膳等中醫(yī)特色療法，常常能取得良好的臨床療效。大量的臨床實(shí)踐證明，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)患者的具體病情配合中醫(yī)、中胸腺瘤伴重癥肌無力，如何麻醉

　　重癥肌無力是一種神經(jīng)興奮傳遞功能障礙，合并骨骼肌無力的慢性病。目前較為明確是神經(jīng)接頭突觸前神經(jīng)末梢處發(fā)生功能和形態(tài)異常。多數(shù)研究者認(rèn)為重癥肌無力是一種自身免疫病，以胸腺為主的免疫反應(yīng)異?？赡苁羌o力的重要原因。臨床癥狀主要為上瞼下垂、斜視等。當(dāng)全身肌肉受累時(shí)，變現(xiàn)為四肢無力、呼吸不暢。橫紋肌極易疲勞，晨輕暮重。

　　對(duì)于此病患者，麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對(duì)病情有充分了解，了解肌肉軟弱的程度以及對(duì)新斯的明的反應(yīng)，以便掌握術(shù)中用藥量。麻醉前用藥以劑量小、能鎮(zhèn)靜、又不抑制呼吸為原則。病情較輕者可用適量苯巴比妥、哌替啶或地西泮；病情重者鎮(zhèn)靜藥宜減量或不用。為抑制呼吸道分泌物及預(yù)防抗膽堿酯酶藥副作用，應(yīng)常規(guī)用阿托品。麻醉的關(guān)鍵在于防治呼吸危象。

　　麻醉方式以對(duì)機(jī)體影響小、副作用小的局麻或椎管內(nèi)麻醉為妥。胸腺手術(shù)以全麻為妥。應(yīng)盡量采用清醒氣管內(nèi)插管；或在小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥配合表面麻醉下完成插管。琥珀膽堿為本癥唯一可安全采用的肌松藥，但仍可能因脫敏感阻滯而出現(xiàn)延遲性呼吸抑制副作用。重癥肌無力的病人對(duì)非除極肌松藥呈高敏性，只需要通常計(jì)量的1/5～1/4。吸入麻醉藥的神經(jīng)肌接頭阻滯強(qiáng)度依次為異氟烷+安氟烷+氟烷+氧化亞氮，可加重肌無力的程度。麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有呼吸抑制副作用，應(yīng)慎用。

　　抗生素均有神經(jīng)肌接頭阻滯作用，應(yīng)避用。降壓藥六甲胺、單胺氧化酶抑制劑等均增強(qiáng)非去極化肌松藥，應(yīng)慎用。利尿藥促使血鉀降低，可加重肌無力。綜上所述，MG是一種獲得性自身免疫性疾病，患者平時(shí)活動(dòng)量少，心血管儲(chǔ)備功能一般較差，對(duì)麻醉耐受性差，尤以麻醉術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭，所以麻醉管理中尤應(yīng)注意。麻醉前準(zhǔn)確估計(jì)病情，做好充分準(zhǔn)備，使病人處于最佳狀態(tài)，降低手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性，針對(duì)容易發(fā)生呼吸衰竭的原因采取相應(yīng)措施，盡量減少麻醉手術(shù)刺激致肌無力危象，避免乙酰膽堿酯酶藥過量致膽堿能危象，注意麻醉藥物的殘余作用等。

　　此例病人于誘導(dǎo)是給予非除極化肌松藥14mg，基本接近于其他未患重癥肌無力的患者，并未使用通常計(jì)量的1/5～1/4，患者蘇醒時(shí)間較一般病人晚5min～10min，但是對(duì)新斯的明敏感度尚可，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管后送入蘇醒室觀察，半小時(shí)后肌力恢復(fù)，送回病房。此病例說明對(duì)新斯的明敏感度尚可的患者，可以酌情使用非除極化肌松藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，做好麻醉前充分的準(zhǔn)備，可以進(jìn)行常規(guī)麻醉，但是一定要嚴(yán)密觀察術(shù)中以及術(shù)后的肌力恢復(fù)情況。

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