支氣管擴張并咯血該怎么辦

　　支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)的常見疾病，通常發(fā)病時伴有咯血等癥狀。那么，當支氣管擴張咯血了該怎么治療呢？讓我們一起來看看吧。

　　支擴咯血可為小量咯血，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。預防和治療大咯血非常重要，止血措施包括藥物、介入、外科手術。筆者年資尚幼，見到或親自管理的需要介入或外科處理的大咯血畢竟還少，所以本文主要介紹藥物止血。

　　支擴止血原則

　　《內(nèi)科學》關于支擴止血的原則很不錯：對反復咯血的患者，如果咯血量少，可以對癥治療或口服卡巴克洛(安絡血)、云南白藥。若出血量中等，可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明；若出血量大，經(jīng)內(nèi)科治療無效，可考慮介入栓塞治療或手術治療。

　　小量咯血，可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等，但不應該使用強鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血應嚴格臥床休息，患側臥位，保證氣道開放，注意防止窒息，準備配血。咯血量多的話可以輸血。還要格外注意：保證大便順暢。

　　那何為大咯血呢？2012支擴專家共識指出：一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml為大咯血，嚴重可窒息。

　　200ml是什么概念呢？病房最大的注射器似乎50ml，一次性飲水杯一般150ml，家用飯碗一般有200ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗來盛的話剛好斟滿，如果是直接吐地上的話，估計有一灘血，攤開面積大約跟14寸筆記本電腦那么大，畢竟患者不是等有碗盛住的時候才咯血。

　　大咯血窒息搶救

　　1、保持呼吸道通暢：立即用吸引器清除氣道內(nèi)血凝塊，若來不及，可用手摳。保持頭低足高俯臥位，拍健側背部，以利血液流出。

　　2、若窒息嚴重，情況緊急，可考慮氣管切開。

　　3、高流量吸氧。

　　中國支氣管擴張癥診治現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

　　支氣管擴張癥(支擴癥)是一種慢性呼吸道疾病，具有病程長、肺功能進行性下降等特點，可造成巨大的社會經(jīng)濟負擔，使患者的生活質(zhì)量下降。在發(fā)達國家，支擴癥一度被稱為“孤兒病”，但在我國，由于幼兒時感染因素未有效及時控制或疾病早期缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療，支擴癥一直是我國的常見病，但支擴癥在我國卻遠不及支氣管哮喘和慢阻肺一樣受到重視[1]。

　　一、支擴癥在我國的流行病學現(xiàn)狀討論

　　國外學者曾認為支擴癥是少見病。Derek等[1]的流行病學調(diào)查結果顯示，美國18～34歲人群支擴癥的發(fā)病率為4.2/10萬，75歲以上人群為271.8/10萬，且女性更常見。我國尚無普通人群患病率的流行病學資料，僅有小樣本的少量報道。最大樣本來自廣州呼吸疾病研究所的一項研究，該研究通過電話對我國7省市城區(qū)人口進行橫斷面調(diào)查，結果顯示40歲以上居民中1.2%(135/10811)的人曾被診斷為支擴癥，且這一比例隨年齡的增加而提高[2]。但這項研究只統(tǒng)計了城區(qū)40歲以上曾被診斷為支擴癥的患者，大量尚未就診或確診的患者未統(tǒng)計在內(nèi)。因此，可以推測我國支擴癥的實際患病率可能遠高于1.2%。

　　美國2000—2007年的一項縱向研究結果顯示，支擴癥的患病率以每年8.7%的速率增長，其中65歲以上亞洲人群的患病率分別是白人的2.5倍和黑人的3.9倍[3]，這表明亞洲人可能更易患支擴癥。而來自韓國的一項研究結果顯示，韓國支擴癥的患病率高達9.1%[4]，據(jù)此推測我國的情況可能與之相似。

　　二、我國與國外支擴癥病因的差異

　　過去認為，麻疹、百日咳、結核等傳染性疾病是支擴癥的主要病因，但隨著社會的進步、兒童疫苗和抗結核治療的規(guī)范和普及，在我國醫(yī)療發(fā)達地區(qū)這類病因引起的支擴癥相對下降，尤其是兒童群體中。我國有關病因調(diào)查研究結果顯示，在過去的50年，我國兒童支擴癥的主要病因從麻疹、百日咳以及肺結核向細菌性、支原體性以及病毒性肺炎轉(zhuǎn)變[5]。病因診斷在成人支擴癥中也十分重要，國內(nèi)的回顧性研究結果表明，46%～70%的支擴癥患者找不到明確病因，在已知病因中肺炎和肺結核最常見[6，7，8]。而在英國，47%的支擴癥患者通過系統(tǒng)的檢查能找到病因[9]。意大利的研究結果也表明，60%的支擴癥患者有明確病因[10]。因此，針對不能明確病因的支擴癥患者不能簡單的冠以“特發(fā)性支擴癥”，進行詳盡的病因?qū)W檢查對診斷和治療都非常重要。高比例的特發(fā)性支擴癥也從側面反映了我們對疾病認識的不足，探索其中未知的發(fā)病機制是一項巨大的挑戰(zhàn)。

　　三、需重視支擴癥的伴隨疾病

　　近幾年，支擴癥因與慢性氣道炎性疾病的關系受到學者們的關注。研究結果顯示，有29%～69%的慢阻肺患者胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)支氣管擴張，這類患者的肺功能往往比一般患者更差[11，12]。2014年起，慢阻肺全球創(chuàng)議(GOLD)正式將支擴癥列為慢阻肺的合并癥之一[13]。我們的資料顯示，慢阻肺合并支擴癥與患者的癥狀持續(xù)時間、濃痰及痰液銅綠假單胞菌分離率存在一定的關系，且并發(fā)支擴癥的慢阻肺患者的病死率更高[14]。支擴癥與支氣管哮喘并存的支擴癥患者，其癥狀表現(xiàn)更復雜，急性加重更常見，且預后更差[15]。

　　支擴癥和非結核分枝桿菌之間也存在著千絲萬縷的聯(lián)系。Mirsaeidi等[16]研究發(fā)現(xiàn)近30%的支擴癥患者存在非結核分枝桿菌的感染。我們的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)支擴癥患者非結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性分離率達到了11.2%，其中4.98%的患者被最終診斷為非結核分枝桿菌肺病。非結核分枝桿菌在支擴癥發(fā)生發(fā)展中的作用需要進一步明確[17]。

　　四、國內(nèi)支擴癥的診斷缺乏規(guī)范性

　　早期診斷和治療能使支擴癥患者從中獲益，但很多支擴癥患者首次確診時常已處于病情較嚴重的階段或急性加重期，這可能與患者隨訪意識差、醫(yī)生對疾病認識不足有關。CT檢查，尤其是高分辨率CT，早已取代了支氣管造影成為支擴癥診斷的金標準。雖然隨著高分辨率CT的普及，支擴癥的診斷變得更加簡便，但在我國的實際工作中還存在著不少問題。CT設備的分布還不平衡，存在著缺乏與過剩共存的情況。西部、農(nóng)村地區(qū)的患者常常不能被及時準確地診斷而延誤了治療。

　　臨床醫(yī)生對支擴癥病因?qū)W診斷和疾病嚴重程度的評估也不夠重視，目前國內(nèi)普遍未實行病因?qū)W診斷，僅有的幾項報道也局限在單個醫(yī)院的相對較小樣本的研究，不能代表我國的整體情況。支擴癥發(fā)病機制復雜，其中病原菌定植是支擴癥急性加重的重要因素。國內(nèi)支擴癥細菌譜研究仍不全面，最近廣州地區(qū)的研究結果顯示，支擴癥患者穩(wěn)定期最常見的致病菌為銅綠假單胞菌(30%)，其次為流感嗜血桿菌(10%)，而穩(wěn)定期未培養(yǎng)出致病菌的患者占40%。此外，病毒也是支擴癥急性加重的重要觸發(fā)因素[18]。我們的系統(tǒng)性評價研究也得出了類似的結果[19]。

　　最近國外學者報道了兩項專門針對支擴癥嚴重程度的評分系統(tǒng)，其中BSI評分系統(tǒng)由大型國際多中心研究建立，研究者發(fā)現(xiàn)過去的住院次數(shù)、呼吸困難程度評分≥4分、FEV1占預計值%<30%、銅綠假單胞定植、其他病原菌定植以及病變累及3個肺葉以上等是影響未來患者住院的獨立預測因子，而高齡、低FEV1值、低體重指數(shù)、之前的住院次數(shù)以及每年3次以上的急性加重次數(shù)等是死亡的獨立預測因子。據(jù)此建立了在線的評分系統(tǒng)，能識別出高風險患者，有較高的診斷效能[20]。另一項簡便、多維度的評分系統(tǒng)簡稱FACED評分，其中主要評分項目包括FEV1占預計值%≥50%(2分)、年齡≥70歲(2分)、有銅綠假單胞菌定植(1分)、支擴癥累及肺葉數(shù)>2個(1分)以及呼吸困難程度評分3分以上(1分)，并根據(jù)總分0～2分、3～4分、5～7分將患者劃分為輕、中、重度。該評分系統(tǒng)經(jīng)驗證可根據(jù)支擴癥嚴重程度評估患者的預后[21]。目前我國尚無全面用于患者疾病嚴重程度評估的方法，上述兩種評估方法也未在我國得到全面開展和應用，更多取決于臨床醫(yī)師的主觀判斷和經(jīng)驗，這使得支擴癥嚴重程度的評估難以標準化、統(tǒng)一化。

　　五、穩(wěn)定期的治療亟待發(fā)展與驗證

　　目前，我國成人支擴癥診斷和治療專家共識發(fā)表于2012年[22]，主要結合我國情況并參考了英國胸科協(xié)會2010年頒布的指南[23]。這一專家共識的頒布對促進中國支擴癥的規(guī)范化治療發(fā)揮了重要作用，但在實際臨床工作中落實貫徹指南還有很長一段路要走。

　　基于大量的循證醫(yī)學證據(jù)，英國胸科協(xié)會建議每年急性加重超過3次的患者需考慮長期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服維持治療或吸入抗生素治療[23，24，25，26，27]。我們的一項包含12項臨床試驗的薈萃分析結果表明，穩(wěn)定期成人支擴癥患者和慢性支氣管感染患者應用吸入性抗生素能起到有效且安全的抑菌效果[28]。但目前這些新興的穩(wěn)定期治療方法在我國尚未作為常規(guī)推薦療法，其在我國患者中的療效還需進一步研究證實，值得臨床醫(yī)生關注。

　　對于有明顯氣道阻塞和存在可逆性氣道高反應的支擴癥患者，可考慮每日使用吸入性糖皮質(zhì)激素。我們團隊及其他團隊的研究結果表明，吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β-受體激動劑(ICS/LABA)可緩解這類患者的臨床癥狀，減少急性加重次數(shù)，同時減慢肺功能Ⅲ級患者肺功能下降的速率[29，30]。雖然在癥狀難控制等亞群中的治療作用已被證實，但如使用高劑量糖皮質(zhì)激素，則需對其不良反應等風險進行評估。

　　手術是某些特定支擴癥患者的一種治療手段。單側、局限性支擴癥且臨床癥狀明顯者可手術治療，且手術的安全性較高[31]。對嚴重的支擴癥患者，肺移植也是一種可選的干預措施。

　　目前，我國呼吸科醫(yī)生對支擴癥的處理主要關注急性加重期癥狀的減輕。但支擴癥不只是一種感染性疾病，治療穩(wěn)定性支擴癥我們還有很多工作要做。雖然目前報道的針對穩(wěn)定期支擴癥的治療方法很多，但其中一部分療法的安全性和有效性并未在我國支擴癥患者中進行驗證。選擇上述治療手段，平衡臨床效果與發(fā)生抗生素耐藥的風險，臨床醫(yī)生需要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗并在臨床指南的指導進行個體化治療。

　　總之，我國在支擴癥的診治方面還存在很多挑戰(zhàn)。我國支擴癥的準確患病率還未知，目前的數(shù)據(jù)被極大地低估；其病因?qū)W診斷和穩(wěn)定期治療被長期忽視。目前尚缺乏大型的、科學設計的臨床試驗證實多種國外報道的穩(wěn)定期治療手段對我國患者的有效性和安全性。為了更好地改善支擴癥患者的預后，醫(yī)務人員以及社會各界都要給予支擴癥更多的關注。

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