食道癌一般治療與中醫(yī)辨證論治

　　食道癌一般治療

　　一、手術治療

　　食管癌的治療包括外科治療、放射和藥物治療以及手術加放射或藥物綜合治療。提高食管癌的治療效果，最關鍵的措施在于早期診斷和早期治療，食管癌治療方案的選擇要根據(jù)病史、病變部位，腫瘤擴展的范圍及病人全身情況來決定。

　　1.外科治療

　　我國開展食管癌外科已有40余年歷史。新中國成立以來，食管癌外科治療有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率約為80%～85%，手術死亡率在5%以下。

　　(1)適應證與禁忌證：

　　食管癌診斷已成立，病變范圍較局限(5～6cm內)，無遠處轉移，無手術禁忌證者應首先考慮手術治療。包括：

　　A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。

　　B.放射治療未控制病變或復發(fā)病例，尚無局部明顯外侵或遠處轉移征象。

　　C.年齡一般不超過70歲，少數(shù)高齡接近80歲，但生理年齡較小的病例也可慎重考慮。

　　D.已知病變長度與治療預后關系不密切，所以在作選擇病人時僅是一項參考指標。

　　A.惡病體質。

　　B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。

　　C.身體其他系統(tǒng)機能明顯障礙，不能耐受手術及麻醉者。重要臟器有嚴重合并癥，如肺功能低下，心臟疾病伴心力衰竭，或半年以內的心肌梗死等。

　　(2)切除之可能性的判斷：

　　對每個準備手術的病例，術者都應該在術前對切除之可能性有所判斷，判斷依據(jù)有：

　　上段切除率最低，為66.7%～89.5%;中段其次，為79.1%～94.5%;下段最高，達87.2%～98.4%。

　　如與正常段的不一致，出現(xiàn)扭曲和角度，則說明腫瘤體積巨大，已有外侵或受大的轉移淋巴結推擠，切除可能性變小。

　　如潰瘍位于中段食管之左側，或是其深度己超出食管壁的界限，意味著腫瘤已外侵及于縱隔，或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動脈，切除(尤其是根治性切除)可能性較小。

　　如在普通X線造影片或CT出現(xiàn)大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、心包或包繞主動脈四周超過四分之一圈時，切除可能性變小。

　　如病人出現(xiàn)比較劇烈的胸背痛，意味著病變已外侵及于縱隔胸膜等較敏感臟器，切除可能不大。

　　(3)手術類型：

　　食管癌比較局限，可以切除瘤體及其引流淋巴結從而獲得食管癌的徹底切除，則可視為根治性手術。由于食管癌有多發(fā)原發(fā)灶及黏膜下擴散的生物學特性，上端切除長度不足致切緣有殘留癌細胞，術后可發(fā)生吻合口復發(fā)。故有人建議所有食管鱗癌宜施行食管次全切除術，若有可能切除，邊緣應距腫瘤10cm。食管癌常有外侵，應盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結締組織。根治性手術應包括區(qū)域淋巴結的清除。對早期的食管癌可不開胸，分別經頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內翻拔脫術、于頸部施行食管胃吻合。對全身情況差、年老體弱、心肺功能不全、不能耐受開胸手術者有利，而頸部吻合一旦發(fā)生瘺，感染易局限不污染胸腔。

　　食管癌已屬晚期，與周圍器官黏著較緊或已有廣泛淋巴結轉移，雖然瘤體可以切除，但周圍浸潤及轉移淋巴結往往不能徹底切除。不能施行根治性手術并有高度吞咽困難者，為解決進食問題，可予局部切除，為放射治療及化學治療提供條件。若腫瘤已不能切除，僅能作減狀手術，常用的有食管分流術或食管腔內置管術，以暫時解決病人進食，然后再施行放療或化療。胃造瘺術對病人無多大益處，盡量少用。

　　A.食管分流術：在開胸手術探查時，發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除，若患者有嚴重下咽困難，可用胸內食管分流術。根據(jù)原發(fā)灶部位，在癌上行主動脈弓上或弓下作食管胃吻合術。吻合方法多在腫瘤上方2cm處縱向切開食管與胃作側側吻合術。若食管上、中段癌估計切除可能性小，但有嚴重吞咽困難，則用不開胸的結腸代食管分流術。采用腹部切口，移植結腸經胸骨前皮下或胸骨后在頸部切口作結腸食管及結腸胃吻合術。

　　B.食管腔內置管術：全身情況差，不適于開胸的病人，估計不能切除或手術探查不能切除的食管癌病人，可以將適當長度及適當粗細的塑料管或橡膠管，經擴張食管后將管留置于狹窄部，以暫時緩解吞咽困難或誤吸。常用的管道上端呈漏斗型較粗，置于狹窄上方，以防脫落，下部較細，通過狹窄部。置管方法可經口腔推入，通過食管鏡置管，其主要缺點是擴張食管時可能發(fā)生食管穿孔。另一方法是通過食管鏡將導引送入胃內，經胃前壁切口牽拉導引進行置管，優(yōu)點是置管可靠，不易發(fā)生食管穿孔等并發(fā)癥。開胸手術中經探查不能切除的食管癌可經食管切開術插入。

　　C.胃造瘺術：吞咽有嚴重梗阻且不能耐受切除手術的晚期食管癌病人可行胃造瘺。常用的方法為Stamm胃造瘺術。在胃前壁近大彎側作2圈荷包縫線，于縫線中央戳口，將直徑大于1cm的軟膠管插入胃內，結扎縫線后將胃壁與腹膜固定。通過腹壁戳口將膠管引出體外，24h后即可開始管飼。另有Beck Jianu法永久性胃造瘺術，將胃大彎切開縫制成胃管，經腹壁皮下隧道引出，手術操作較復雜，喂食時仍需插入一橡皮管，不如選用Stamm手術為好。晚期食管癌在胃造瘺術后生存期一般在3個月左右。

　　食管癌賁門癌手術入路較多，合理的切口應盡可能滿足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴結的徹底清掃、手術安全及降低手術并發(fā)癥。

　　(4)手術方法：

　　A.左側剖胸：適用于絕大多數(shù)食管胸下段、賁門及大部分胸中段病變者的手術。其優(yōu)點為：a.對胸中段及其以下的病變顯露好，便于操作及切除病變。b.便于處理與主動脈有關的緊急情況。胸段病變往往與主動脈弓及降主動脈有不同程度的粘連，此切口對主動脈顯露最好，一旦不慎發(fā)生誤傷易于在直視下修補、止血。c.便于胸、腹兩腔操作，頸、胸不同高度的吻合重建。d.便于將手術向腹腔延伸成為胸腹聯(lián)合切口。

　　B.胸腹聯(lián)合切口：兼有開胸、開腹之優(yōu)點，暴露好，利于解剖與吻合。賁門癌術中發(fā)現(xiàn)腹腔臟器局限性受累的情況更多。此時需對腹腔某個臟器部分或全部切除才能達到相對或完全根治，如全胃、脾、胰等臟器的切除。但有人認為此術式創(chuàng)傷大，影響病人呼吸功能，不利于病人術后恢復。更值得注意的是，該切口在摘除上縱隔腫大淋巴結時有一定困難，無法達到徹底清掃的目的。

　　C.右側剖胸：即Ivor-Lewis切口及其變體，常見術式是右胸、腹正中、頸三切口，適用于胸上段癌及部分胸中段癌。因無主動脈弓遮擋，病變乃至食管全長及其周圍組織顯露良好利于解剖游離;能對頸、胸、腹三野淋巴結進行徹底清掃，手術根治性好，更符合腫瘤切除原則;膈肌無切口對呼吸功能干擾較小。缺點：一個體位完成頸胸腹三處操作非常困難，多需在完成胸內操作后更換體位進行腹腔游離和頸部吻合，有些術者在此過程中還行二次消毒鋪巾，繁雜費時。有人還認為此術式創(chuàng)傷較大、手術時間較長，不適用于體質較差的病人。

　　②非剖胸術式：

　　A.頸、腹二切口：根據(jù)切除方式的不同有食管內翻拔脫術與食管剝脫術之分。對心肺干擾小、術后恢復快，使那些心肺功能差，難以耐受剖胸的病人也能接受手術;對那些早期無淋巴結轉移的食管癌、賁門癌可達到既切除病變又不剖胸的目的;也可作為探查頸段食管癌的最好入路，是適時選擇的良好切口。缺點：游離食管的非直視性使其存在胸內出血乃至大出血的可能，應在有開胸準備的前提下選擇那些由頸、腹部切口能將病變完全游離的，或病變尚局限于食管黏膜及黏膜下層的早期病人作為拔脫對象。此外，因無法清掃縱隔淋巴結，頗存爭議。

　　B.正中劈開胸骨入路：以頸、腹二切口為基礎，為使食管上段或下段在直視下完成解剖，將胸骨上段或下段作“T”形的部分劈開或胸骨全長劈開，避免了前者的部分缺陷。

　　C.上腹正中切口：只對那些病變尚未侵犯食管下段，又不適合開胸的賁門癌病人有一定的適應證。創(chuàng)傷小、心肺干擾輕、術后恢復快;術中發(fā)現(xiàn)病變累及食管下段時，很易改成胸腹聯(lián)合切口。但上切緣切除長度不滿意，吻合困難。

　　(5)并發(fā)癥及處理：食管癌切除術，操作復雜，手術時間長，創(chuàng)傷大，故手術并發(fā)癥較多(表6)，有些可能直接威脅病人生命。根據(jù)國內外近年來文獻報導，這種手術死亡率仍然較高，因此應重視并發(fā)癥的防治。

　　①吻合口瘺：食管癌切除，食管與胃或腸吻合后，消化道內容物自吻合口外溢即為吻合口瘺。國內報道發(fā)生率在3%～5%左右，其死亡率30%～50%。近年來瘺死亡率有所下降，但仍有20%～30%。吻合口瘺發(fā)生的原因包括游離時擠壓過重損傷食管和胃的營養(yǎng)血管，或縫線切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的壞死穿孔，縫合不當，術后處理不當?shù)人?。早期和中晚期瘺常呈現(xiàn)弛張熱，晚期為持續(xù)性低熱。有全身中毒癥狀、胸悶、呼吸困難以及循環(huán)衰竭等，胸部檢查有液氣胸體征。遇有上述病癥，1周內X線片有液氣胸表現(xiàn)，經胸穿抽出帶有臭味或酸臭味混濁液體及氣體，甚至有食物殘渣等可確定診斷。早期瘺較為少見。治療中晚期瘺如果胸腔已有粘連，可先做有效的胸腔閉式引流、支持療法、禁食、靜脈高營養(yǎng)，需要時還可做空腸造瘺。保守療法有半數(shù)以上可以保存生命和瘺口愈合。瘺發(fā)生時間短、胸內感染輕、胸胃長度允許再做切除吻合、瘺口大或為食管或胃局部壞死穿孔等，可行二次手術。

　　發(fā)生率在1%～4%之間。因食管癌手術操作較為困難，故手術時間長，開放式吻合污染胸腔的機會多，或與患者年老體弱、抵抗力較低以及術后發(fā)生液氣胸和肺萎陷處理不及時有關。若術后并發(fā)膿胸，多表現(xiàn)為拔出引流管后體溫逐漸上升，脈快，氣短加重，甚至呼吸窘迫，并有胸腔積液體征及X線表現(xiàn)，胸腔穿刺抽出淡紅色稍混濁液體，最終抽出膿液即可診斷。治療除全身應用抗生素、輸血輸液外，對彌漫性膿胸應早期做閉式引流。局限性膿胸，可間斷抽膿，沖洗胸腔并注入抗生素。如膿腔較大，多次穿刺膿液不見減少，膿液逐漸黏稠者，可行低位粗管引流，少數(shù)仍不能治愈者可考慮行胸廓改形術，或胸膜上纖維層剝脫手術。

　　也是術后常見的并發(fā)癥之一，較為常見的有支氣管炎、肺不張、肺化膿癥及肺栓塞等。表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰量增多、體溫升高、呼吸急促、肺部出現(xiàn)啰音，嚴重者有發(fā)紺。治療主要是鼓勵和協(xié)助病人排痰、超聲霧化吸入、口服祛痰劑和鼻導管吸痰。

　　發(fā)生率約1%，國外則高達2.2%～18.9%。心血管并發(fā)癥嚴重者為術后心肌梗死引起心搏驟停。主要表現(xiàn)心慌、氣短、端坐呼吸、脈搏細弱、血壓低、心律失常、充血性心力衰竭或急性肺水腫等癥狀。診斷主要依靠心臟X線及心電圖檢查，有時還可進行靜脈壓測定。治療應與心內科醫(yī)師共同商定合理治療方案進行救治。

　　系由于損傷胸導管，使乳糜滲漏到胸腔內所致。發(fā)生率0.4%～2.6%，如不及時處理可造成嚴重后果并危及生命。治療上可先采用保守治療，部分患者可以治愈。有人提出手術所致的乳糜胸以手術治療為宜。

　　發(fā)生率在1%以下。主要因術中在重建膈裂孔時通道過大，或膈肌、膈胃固定縫線撕脫，使腹內臟器進入胸腔，發(fā)生壓迫，或腸胃梗阻，最常見的疝入臟器為結腸和脾臟。X線檢查可見胸腔有單個或多個大小不等之液平，隨體位的改變而變化，鋇灌腸或消化道造影可明確診斷。治療應及時行手術修補裂孔。

　　此種并發(fā)癥已少見。多發(fā)生于年老體弱，一般情況較差者。應用抗休克治療，措施得當可以取得轉危為安的療效。

　　常見的有吻合口狹窄和反流性食管炎。吻合口狹窄發(fā)生率約在1%以下，狹窄程度可分為輕度(0.5～0.8cm，能進半流質)、中度(0.3～0.5cm，僅能進流質)及重度(0.3cm以下，進流質亦困難或滴水不入)。治療可采用狹窄擴張術，經反復擴張失敗又不能維持營養(yǎng)者可采用外科治療。一般從胃側切開，切除狹窄再行吻合。反流性食管炎是由于胃酸從胃內向食管反流所致，引起吻合口水腫、炎癥、甚至發(fā)生吻合口潰瘍。一般采用保守治療多可治愈。

　　(6)影響食管癌切除術后遠期生存的重要因素：

　　早期食管癌手術切除率100%，5年存活率達90%左右，而中晚期各家報告不一，5年存活率均在30%以下。影響食管癌切除術后遠期生存的重要因素為淋巴結有無轉移、浸潤深度、分期及切緣有無癌殘留。食管癌 TNM分期與5年存活率的關系(表7)。

　　2.食管癌的化學治療

　　過去認為食管癌對化療不敏感，化療僅用于無法手術和放療的患者，且大多采用單一藥物，由于病變廣泛，患者全身情況差，并發(fā)癥多，因而療效一般較差。自從八十年代以來，順鉑廣泛應用于食管的化療，尤其是多種藥物聯(lián)合應用，使食管癌化療的療效明顯提高，緩解期延長，部分病例可獲得完全緩解，這給食管癌的化療帶來了新的生機和希望，目前化療不僅用于治療晚期食管癌，而且作為新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，即化療先用)一個組成部分，可以明顯增加晚期食管癌病人的手術切除率，延長患者的生存期。

　　(1)適應證和禁忌證：

　　A.不宜手術或放療的各期病人。

　　B.晚期及廣泛轉移病人，只要一般情況好，骨髓及心、肝、肺、腎功能基本正常，能進半流質以上飲食，可選用化療和支持療法，待取得一定程度的緩解后，再采取其他療法。

　　C.作為手術或放療前后的輔助治療和手術或放療后腫瘤復發(fā)、轉移病人的治療。

　?、诮勺C：

　　A.年老體弱或惡病質的患者。

　　B.有心、肝、肺、腎功能嚴重障礙，伴有感染發(fā)熱、食管出血或穿孔者。

　　C.骨髓功能低下，白細胞少于3-10，血小板少于5-10，嚴重貧血或有出血傾向者。

　　(2)療效判定標準：

　　晚期食管癌進展快，療效評估十分困難，僅根據(jù)癥狀緩解來評估療效是不夠的，因除了化療可以緩解癥狀外，其他如抗生素、脫水、針灸以及心理治療等也可以短期緩解癥狀。1984年Kelsen提出了食管癌化療療效評估標準：A.完全緩解：食管鋇餐見腫瘤完全退縮，內鏡檢查未見腫瘤，細胞學轉陰。如為術前化療，手術標本應無腫瘤殘留，無淋巴結轉移，無遠處轉移;B.部分緩解：腫瘤退縮大于50%而小于100%，內鏡或手術見有肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留;C.輕度緩解：腫瘤退縮小于50%。

　　(3)單一藥物化療：

　　60年代和70年代食管癌的化療以單一藥物為主，對象為中晚期的食管癌患者，最常用的藥物有博來霉素(BLM)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、長春地辛(長春花堿酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家報道不一，但大都在20%以下。80年代順鉑(DDP)應用于食管癌的治療，有效率超過20%。1985年Miller報道應用DDP治療15例食管癌，有效率高達73%。食管癌的化療新藥亦不斷有報道。Conroy報告用失碳長春堿(Vinoribin，Navelbin)治療已轉移的食管鱗狀上皮癌，有效率為25%;Ajani等用紫杉醇治療42例食管癌患者，13例獲部分緩解，有效率為31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，12例鱗狀細胞癌中3例有效(25%)。不同作者報道單一藥物治療食管癌的效果見(表8)。

　　(4)聯(lián)合化療：

　　單一藥物化療緩解期較短，常多藥聯(lián)合應用。聯(lián)合化療多數(shù)采用以順鉑(DDP)和博來霉素(BLM)為主的聯(lián)合化療方案，與單一藥物化療比較，其有效率明顯提高，緩解期延長，但其毒副作用亦明顯增加。接受化療的患者，其Karnofsky指數(shù)不能少于50分，重癥患者不宜應用。聯(lián)合化療不僅適用于治療晚期食管癌，也用于手術或放療的綜合治療。

　　(5)多方式治療方法(Multimodality Therapy)：

　　使用單一方法治療食管癌的效果是不滿意的。手術治療雖然目前仍是治療食管癌的主要方法，但就診患者大都已失去手術機會，而且單純手術切除的5年存活率也只有10%左右。單獨使用放療的效果亦同樣不能令人滿意。這不足為奇，因為手術和放療只能控制局部腫瘤，對確診時可能存在的轉移灶無效。因此，這兩種治療方法僅限于腫瘤的原發(fā)灶，而對靠近食管周圍組織的治療可能無效，這就促使許多研究者應用局部治療聯(lián)合全身化療控制無臨床表現(xiàn)的轉移灶。目前，在局部治療之前先行化療的新輔助化療模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成為食管癌多方式治療方法的重要手段。

　　總之，在化療-手術綜合治療中，約有一半的病人對化療并不敏感，由于研究例數(shù)太少，文獻報告隨機的對照研究并未顯示這種綜合治療手段的優(yōu)越性，大樣本的對照研究正在進行之中。

　　3.內鏡治療

　　(1)早期癌的內鏡切除治療：

　　(2)中晚期食管癌的內鏡治療：

　　(3)胸腔鏡在食管癌治療中的應用：

　　4.食管癌的放射治療

　　食管癌病人就診時絕大多數(shù)為中晚期，很多無法手術治療。放射治療損傷小，受食管周圍重要臟器和組織的限制較少，適用范圍寬，不能手術者多數(shù)仍可進行放射治療，而且很多情況下手術需配合術前或術后放療，因此放射治療是食管癌的主要治療手段之一，約80%的食管癌患者需采用放射治療。食管癌放射治療按治療目的可分為根治性放療和姑息性放療，按治療方式可分為體外照射和腔內照射，按是否與手術配合可分為單純放療和綜合治療(術前或術后放療)。

　　(1)適應證與禁忌證：

　　根治性放療是期望癌腫能得到根治，患者可能獲得長期生存者。姑息性放療僅希望通過治療能減輕患者痛苦，主要是緩解吞咽困難，并延長患者生存時間。

　　一般情況較好，病變短于7cm，無明顯腫瘤外侵，食管無嚴重狹窄(能進半流質)。X光片上無明顯穿孔征象(大的潰瘍龕影或尖刺)，無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結轉移等。

　　一般情況尚可，仍能進半流質或流質飲食，X光片未顯示穿孔。

　　一般情況很差或惡病質者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘺管者;已有遠處轉移者。

　　患者采用根治性放療或姑息性放療，主要由腫瘤分期、患者體質狀況等因素決定。而且二者的關系是相對的，常根據(jù)治療中病情的演變而調整。某些禁忌證也是相對的，如食管氣管瘺患者在行胃造瘺或修補術病情穩(wěn)定后，應爭取給予姑息性放射治療，個別仍有治愈的機會。

　　(2)放射治療技術：

　　A.放射源的選擇主要采用60Go-γ射線或4～10MeV高能X射線，對于體厚者可采用更高能量X射線照射。B.照射范圍和照射野的布置：放射治療的照射靶區(qū)必須包括腫瘤原發(fā)灶、周圍可能存在的亞臨床病灶和區(qū)域淋巴結，并使整個靶區(qū)得到高劑量均勻照射，同時必須保護周圍重要臟器和組織，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。食管癌照射野的長度一般在X線片病變兩端上下各放3cm，如X線片上病變顯示不清者可適當把照射野放長一些。照射野的寬度通常為5～6cm，包括食管病變及其外侵部位和臨近食管旁的淋巴結。

　　食管癌放射治療的最佳劑量目前的意見仍不一致，但多數(shù)學者認為食管鱗癌常規(guī)分割照射的根治劑量以60～70Gy/6～7周為宜，過高劑量照射并不能提高療效，而并發(fā)癥的發(fā)生則明顯增加。姑息治療劑量為50Gy/4～5周。完全殺滅亞臨床病灶常規(guī)分割照射也至少需要50Gy。對于姑息治療除非已有遠處轉移或局部病變過于廣泛或有穿孔征兆等，只要患者能夠耐受，也應盡量給予高劑量照射，以較好控制局部病灶，最大限度地緩解食管梗阻癥狀，延長患者生存期，并能使部分患者獲得治愈機會。

　　食管癌原發(fā)灶未控制或局部復發(fā)是放療失敗的主要原因，可能是由于放射劑量不足所致，而進一步提高外照射劑量將導致心臟、肺臟及脊髓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，因此發(fā)展了腔內放療技術，以期提高食管病灶局部劑量。腔內放療采用的放射源主要為192Ir，另外還有60Co、137Cs等。當前腔內放療均采用后裝技術，即先將導管經鼻腔、口咽插入食管并通過病變區(qū)域，然后根據(jù)預先測定好的食管病變位置，將放射源經導管內腔插入到治療區(qū)，進行腔內照射。腔內照射的特點是表面劑量很高，隨著深度增加，劑量急劇下降。食管腔外劑量很低，對周圍組織損傷小是其優(yōu)點，但對于中晚期食管癌，單靠或主要采用腔內治療是不合適的。

　　腔內放療的主要適應證為：

　　A.早期食管癌，病變表淺者。

　　B.作為外照射的補量。

　　C.外照射后局部復發(fā)，不能再作外照射者。

　　(3)影響放射治療療效的因素：

　　食管癌放射治療病例大多為估計無法手術切除、有手術禁忌證或患者拒絕手術的患者，由于絕大多數(shù)為中晚期患者，故療效差。5年生存率一般為5%～9%，但病例選擇得當5年生存率也可達到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治療與手術療效相當。

　　影響食管癌療效的因素除遠處臟器和淋巴結轉移外，主要有食管癌原發(fā)灶的部位、病變長度、有無腫瘤外侵和放射劑量等。多數(shù)文獻報道上1/3段食管癌放療效果優(yōu)于下2/3段食管癌。如上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院報道，頸段和上胸段食管癌放療的5年生存率分別為24.4%和23.7%，中胸段和下胸段食管癌分別為13.7%和5.9%。食管癌外侵者療效明顯下降。持續(xù)性胸背痛為食管癌外侵的重要征兆，已無胸背痛者生存率明顯高于有持續(xù)性胸背痛者。上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院報道無胸背痛者5年生存率為19.1%，有持續(xù)性胸背痛者為11.2%。食管癌病灶越長、療效越差，四川省腫瘤醫(yī)院報道食管癌病變長度與外侵呈正相關。放射劑量也是影響療效的重要因素。食管癌放射治療最佳劑量至今意見仍不一致，但一般認為根治性放療劑量以60～70Gy為好，不宜盲目追加照射劑量。因為繼續(xù)提高照射劑量，并不能增加病灶局部控制率，相反會增加周圍正常組織放射損傷。

　　(4)放射反應和并發(fā)癥：

　　食管癌放射治療最常見的并發(fā)癥為放射性食管炎，所有患者均有不同程度表現(xiàn)。由于放射技術的改進，近年來已很少發(fā)生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他嚴重并發(fā)癥主要為食管穿孔、食管氣管瘺和出血。放療第1～2周，由于食管黏膜水腫，可出現(xiàn)暫時性吞咽困難加重，以后隨著腫瘤退縮，吞咽困難逐漸緩解。放療3～4周后可出現(xiàn)吞咽或進食疼痛和胸骨后隱痛等放射性食管炎癥狀，一般不需治療，可自行緩解，少數(shù)病人可用黏膜保護劑和消炎藥物。持續(xù)性胸骨后劇痛、體溫升高和脈搏加快，為食管孔先兆。嗆咳特別是飲水后嗆咳是食管氣管瘺的典型表現(xiàn)。出現(xiàn)以上情況應及時口服碘油或稀鋇透視攝片，一旦證實穿孔立即停止放療，并采取相應治療措施，通常包括禁食、行胃造瘺術和積極補液支持治療等。

　　以往認為食管穿孔是放射治療的絕對禁忌證，目前有所改變，在經過治療患者病情穩(wěn)定后可進行放射治療。放療中食管穿孔、瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵放療后退縮所致，而非超量放射損傷。對明顯外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，每日放療劑量應適當減低，以防腫瘤退縮過快而發(fā)生食管穿孔和出血。

　　(5)放射與食管腔內加溫的綜合治療：

　　加溫合并放射治療腫瘤的依據(jù)是S期細胞對放射抗拒，對加溫較敏感，加溫能使其對放射線的敏感性增加。再者，腫瘤內對放射抗拒的乏氧細胞對加溫敏感。加溫還可使放射造成的腫瘤細胞亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復得以抑制。

　　候秉森等報道熱、化療、放射三聯(lián)治療食管癌5年生存率達28.2%，而單純放療為20%。這說明放療、化療合并熱療可提高食管癌的局部控制率。而加溫與放射合并也可以得到協(xié)同作用。王建華等報道，食管腔內加溫合并體外照射可提高食管癌的局部控制率。近期療效表明加溫合并體外照射組的CR率高于單純體外照射組，而且有統(tǒng)計學意義。加溫合并體外照射組的長期生存率超過單純體外照射組，其1、3年統(tǒng)計學處理有意義，其5年生存率23.7%，高于單純放療的16.7%(見表15)。在病變長度≤5cm組中，加溫體外照射組優(yōu)于單純體外照射組，其1、3年生存率有統(tǒng)計學意義。兩組的5年生存率分別是34%和18%。因標本偏小，致統(tǒng)計學處理意義不大(P>0.05)(表16)。而腫瘤>5cm組1～5年存活率無顯著差別。

　　在熱療合并放療時，腫瘤的加溫要有足夠的熱劑量，隨著溫度提高，腫瘤的局部控制率也將隨之增加。在整個治療過程中，加溫次數(shù)多少，與局部控制率無明顯的相關關系。一般認為，每周加溫一次即可。局部控制率的高低，關鍵在于每次的加溫質量，即溫度的高低。為了提高加溫質量，每個輻射器在體模內測得熱劑量分布之后，不要輕易改動，而且要定期校正，確保加溫質量。

　　(6)放射與手術的綜合治療：

　　中晚期食管癌的治療效果均不理想，局部復發(fā)是導致治療失敗主要原因。手術后的局部復發(fā)，多數(shù)是癌瘤外侵部分，術前放療能起到較好治療作用。放療后的局部復發(fā)，多數(shù)是原瘤體的殘存癌，放療后手術切除則是最徹底的治療手段。因此手術與放療的合理結合可能是提高食管癌治療效果的有效方法。

　　術前放療主要用于中晚期食管癌患者，特別是外侵明顯的臨床Ⅲ期患者。其優(yōu)點主要為：①術前放療使腫瘤縮小，外侵減少，提高手術切除率。②淋巴結轉移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前資料表明術前放療并不增加手術困難，也不增加術后并發(fā)癥，如術后感染、吻合口瘺等發(fā)生。放射技術一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全縱隔和胃左動脈區(qū)，劑量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手術。

　　術后放療主要用于以下三種情況：①“預防性術后放療”，對于中晚期術后“高危”局部復發(fā)和區(qū)域淋巴結轉移的患者，采用術后蔽療可能有助于提高治愈率。照射范圍應包括原來腫瘤瘤床、吻合口及整個縱隔，照射劑量50～60Gy/5～6周。②術后殘存癌的術后放療，術后腫瘤殘存的常見部位有氣管膜部、心包、主動脈壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸內及胃左動脈淋巴區(qū)殘存的淋巴結。最好于術中在殘存腫瘤周圍和“高危”區(qū)域留置銀夾標記。照射范圍以癌殘存的病變區(qū)域為主，適當擴大，必要時包括周圍淋巴引流區(qū)。照射劑量應爭取給予根治量。根據(jù)不同病變部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治術后復發(fā)或淋巴結轉移，常見部位有原瘤床附近的局部復發(fā)、吻合口復發(fā)，縱隔內或鎖骨上淋巴結轉移。該類患者多數(shù)病情較晚，治愈機會少，主要為姑息治療。照射范圍以局部病變?yōu)橹?，照射劑?0～60Gy，多采用前后野垂直照射，為避開脊髓可采用斜野照射。

　　不難看出(表17)手術前的放療、化療聯(lián)合治療與單獨的手術治療相比，三年生存率均有不同程度的提高，尤其是對于食管腺癌的病人。

　　(7)提高食管癌放射治療療效的有關展望：

　　很長時間以來人們對如何提高食管癌放射治療效果進行了大量研究，包括試用各類乏氧細胞放射增敏劑配合放療，采用中子、負π介子等重離子照射等。目前較有實際意義的途徑主要有以下三種。

　?、偬剿鞲玫膭┝?、時間、分割方式。如上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院和河北省腫瘤醫(yī)院最近分別報道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明顯提高，提示后程加速超分割可能是一種較好的分割方式。

　　②采用三維適形放療技術，提高靶區(qū)定位準確性、改善劑量分布，減少周圍組織器官損傷，有助于提高療效。

　?、厶剿饔行У木C合治療方案。采用放射治療與手術、化療的合理配合是提高食管癌療效的手段之一。

　　5.其他治療

　　(1)電化學治療：

　　電化學治療是在腫瘤的中心插入陽性電極，周圍插入陰性電極，再通入直流電來殺傷癌細胞。僅限于晚期食管癌嚴重食管梗阻而無其他有效措施的病例，該療法目前正處于臨床試用階段，資料不多。

　　(2)基因治療：

　　基因治療是將有功能的基因導入細胞去糾正代謝異常基因或產生新功能基因的治療技術。腫瘤是細胞遺傳物質突變或缺失所致，基因治療的理想途徑就是導入基因糾正異常，包括轉入細胞周期基因、抑癌基因、自殺基因、抑制癌基因的活性等。基因治療仍處于實驗室階段，相信未來可能成為腫瘤治療的重要手段。

　　6.影響遠期生存的因素

　　(1)臨床病理分期：

　　食管癌的臨床分期是與癥狀、X線檢查所見病變長度及有無淋巴結轉移而定。故其術后遠期療效與其有密切關系。

　　(2)癌切除的徹底性：

　　對食管癌除應切除受癌侵犯的周圍組織及局部淋巴結外，要求至少在癌上下切除5～7cm，在健康組織處吻合。有時不可能達到此要求。

　　(3)其他因素

　　尚有年齡、病變類型、癌的分化程度以及病人機體免疫能力。為提高遠期療效，應根據(jù)病情及病人全身情況正確掌握手術適應證，盡量做到根治性切除。術中要注意操作技術，減少因手術造成的癌細胞轉移，重視圍術期處理，減少手術并發(fā)癥，使達到良好的治療效果。

　　（4）中藥治療

　　目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結合的方法。我國華北地區(qū)應用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細胞CaEs-17株有明顯細胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有捳作用。臨床應用也證明有一定療效。

　　食管癌的內科治療

　　在內科治療方案中，比較重要的更新來自于轉移或局部晚期腫瘤的系統(tǒng)治療。其中一線的 DCF 方案（多西他賽+順鉑+5-Fu），其氟尿嘧啶的劑量從 1000 mg/m2 降至 750 mg/m2；氟尿嘧啶聯(lián)合伊立替康的證據(jù)等級也從 2A 升級為了 1 類。

　　另外，本文將從分期和治療兩個內科醫(yī)生最關注的的角度，總結整理了食管癌 NCCN 2015 最新指南的內容。

　　分期

　　本內容與去年相比無更新，仍然將鱗癌與腺癌分別進行分期。具體見表 1

　　內科治療

　　因篇幅問題，本文僅總結整理內科治療部分（且不包括內鏡等介入），具體根據(jù)情況可能會在后續(xù)文章中登出。食管癌的內科治療與分期、病理類型、患者的卡氏評分（或 ECOG 評分）等均有關系。

　　本文從病理類型進行敘述。

　　 1. 鱗狀細胞癌

　　（1）pTis、pT1a、pT1b+淋巴結陰性：不需要內科治療。

　?。?）T1b+淋巴結陽性、T2-T4a：對于頸部食管癌和拒絕手術的患者首選 根治性化療；非頸部食管癌推薦術前化放療或食管切除術（僅限于低位病灶、<2 cm 的高分化病灶）。

　　（3）T4b：在侵及氣管、大血管或心臟的條件下考慮單純姑息性化療，其余情況建議根治性化放療。

　　（4）對于術前未接受新輔助化放療或化療的患者，若術后切緣陽性，大部分仍需以氟尿嘧啶為基礎的化放療。

　　（5）對于不可切除的局部晚期、局部復發(fā)或轉移性疾病，若患者的卡氏評分＞60 或 ECOG 評分 ≤ 2 分，可考慮系統(tǒng)治療和/或最佳支持治療。

　　 2. 腺癌

　　腺癌的內科治療基本與鱗癌類似，主要不同點有：

　?。?）對于術前未接受新輔助化放療或化療的患者，若手術切緣為陰性，鱗癌可以隨訪，而腺癌需要根據(jù)淋巴結情況行下一步診療計劃。大致原則是：淋巴結陽性者考慮以氟尿嘧啶為基礎的化放療，而淋巴結陰性者仍需看情況。

　?。?）曲妥珠單抗被推薦用于 HER-2 過表達的食管腺癌一線治療，但不宜與蒽環(huán)類藥物聯(lián)用。

　　 3. 根治性化放療

　　根治性化療放療時，放療劑量是 50-50.4 Gy（1.8-2 Gy/day），化療方案以氟尿嘧啶或紫杉類為基礎，二者地位等同）。

　　4. 部分系統(tǒng)治療原則

　?。?）對晚期腫瘤患者，二種細胞毒藥物方案因為毒性較低是首選。應用三藥聯(lián)合方案前，應確定患者醫(yī)學上適合且 PS 評分良好，并能夠經常進行毒性評估。

　?。?）根治性化療中，可以選擇紫衫類或氟尿嘧啶為基礎的化療。

　?。?）靜脈滴注氟尿嘧啶與口服卡培他濱等價，但不推薦靜脈推注氟尿嘧啶。

　?。?）順鉑與奧沙利鉑可以根據(jù)毒副反應互換使用。

　?。?）具體方案見 NCCN 指南。

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