漏斗胸取鋼板手術可以在門診完成嗎

　　目前流行的漏斗胸手術都是微創(chuàng)手術，這樣的手術需要將一條或者兩條以上的鋼板放在病人體內(nèi)。由于鋼板不能在體內(nèi)長時間存放，所以一定要在一定的時間將鋼板取出。相對于第一次治療漏斗胸的手術來說，取鋼板手術往往被認為是一種損傷很小且很簡單的手術，有醫(yī)生甚至聲稱這樣的手術完全可以在門診完成。取鋼板的手術難道真的如此簡單，且可以在門診輕易完成嗎？下面來談談我們的一些經(jīng)驗。

　　對于絕大多數(shù)患者來說，取鋼板的操作確實很簡單，只要做了全麻，在兩側胸壁的疤痕處將切口切開，將鋼板兩端游離出來，就可以很容易顯露鋼板并將其拉出體外。只要掌握好手術的技巧，這樣的操作并不困難。如果所有的手術都如此順利的話，在門診完成手術是沒有太大問題的。

　　但是，我們經(jīng)常會遇到一些特殊的病例，這些病例取鋼板的操作并不簡單，其第一麻煩就是需要很強大的牽引力才能將鋼板拉出來。這對于門診病人尤其麻醉不是太深的病人來說是不可思議的。

　　此外，取鋼板的時候尚可能遇到其他的麻煩。我們曾遇到一個特殊的病人，該患者5年前在一家醫(yī)院做了NUSS手術，幾個月前他來到我們醫(yī)院做取鋼板的手術。當我們按照常規(guī)實施手術的時候，我們發(fā)現(xiàn)其鋼板的右側端已經(jīng)陷入胸腔內(nèi)，并與右肺中葉粘連包繞在一起，其左側端則被增生的骨痂完全覆蓋。這樣的手術非常復雜，不但游離鋼板兩度很困難，當我們試圖將其從左側拉出來的時候，右側端將粘連的肺組織撕裂并導致肺中葉出血。為了止血，我們不得不開胸進行探查。術中我們發(fā)現(xiàn)右肺中葉已經(jīng)完全實變，肺組織已經(jīng)失去了正常的功能，最后我們不得不將其完全切除。這是一個在取鋼板過程中遇到的非常束手的案例。由此可以設想，如果這樣的手術發(fā)生在門診的話，其結果將難以想象。

　　除了一些特殊的病例外，取鋼板的難度尚與鋼板的種類有關。目前廣泛使用的鋼板兩端都有鋸齒樣的凹陷。這樣的凹陷在取鋼板的過程中，會像實際的鋸齒一樣對手術野造成嚴重的損傷，一些患者會因此而發(fā)生出血等并發(fā)癥。這樣的情況同樣需要花精力去認真處理。而如果在門診進行處理的話，必然會有很大的風險。

　　由此可以看出，取鋼板雖然是一個非常簡單的手術，但由于一些特殊因素的存在，對這樣的手術不能掉以輕心，醫(yī)生一定要高度重視。如果將其只是當做一個簡單的門診手術的話，不但病人會非常痛苦，也會給手術本身帶來巨大風險，所以這種手術絕對不能在門診完成。

　　漏斗胸NUSS手術的風險

　　很多漏斗胸患者在咨詢的時候會問，NUSS手術有風險嗎？這是一個貌似并不復雜的問題，而回答起來卻并不簡單。NUSS手術雖被歸并于微創(chuàng)手術的范疇，但只是指其創(chuàng)傷較小罷了，并不是說手術本身非常簡單，根本沒有風險。這種手術畢竟是胸外科手術，需要在心臟、大血管、肺以及縱隔各結構的周圍動刀子，其風險是不言而喻的。何況做手術的家伙都是人而不是神仙，不管多么大牌多么牛叉的神醫(yī)們，誰都不敢保證自己的手術會百分之百的成功，因此關于風險的問題，患者首先應該在自己心中有一個肯定的答案。

　　為了更好地理解NUSS手術的風險，首先讓我們觀察一下我們生活的這個世界里的各種的風險。比如說在街上走路，千萬人天天在街上走，橫著走豎著走都不會有事，而突然一個倒霉蛋出現(xiàn)了，走著走著不小心就被車子撞倒了，倒得厲害的某個倒霉蛋直接就被撞死了。你說在街上不就是遛了個彎兒嗎，至于死人嗎？但這就是風險。再比如說打的，假若你是個美女，你在廣州打的的時候如果永遠都非常幸運的話，可能從舊社會到今天都不會遇見流氓或者歹徒什么的貴人；而萬一你到了濟南打了個黑的碰巧那司機是位50多歲的遼寧人的話，你的風險就大了去了。你能說在如此美妙和諧的國度里打的沒有風險嗎？那么細想起眼前的身邊的一切就會發(fā)現(xiàn)，風險實際上是不能悉數(shù)的，可謂是陷阱遍地，危機四伏，任何事情都存在風險。我們每個人從來到這個世界的那一刻起就會被告知，在我們存活的這個世界里是需要處處小心謹慎的，一不小心就可能到豐都看風花雪月去了。你說這世界上做什么事情沒有風險呢？

　　所以看待NUSS手術的風險要有一個客觀理性的心態(tài)。也就是說，首先必須承認風險的存在，然后再用一種相對的概率的符合科學原理的視角去觀察與審視這種實際的風險。只有這樣才能真正把握這種手術的風險。

　　科學地觀察NUSS手術的風險，首先需要考慮風險的概率問題，也就是發(fā)生的可能。這需要進行風險的比較。如果與走在街上被車撞倒甚至撞死的風險相比，NUSS手術的風險自然是大了很多的。這一點任何人都不會有異議。而如果某位神醫(yī)大言不慚地說，NUSS手術的風險比在街上遇見倒霉事件的風險都小的話，廣州城方圓萬里的大街小巷必然空無一人，大家很可能會哭著喊著奔向廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科去做NUSS手術去。由此可以看出，看待一種外科手術，人們首先要看到它的代價，這代價之一就是風險。如果沒有了這些代價和風險，豈不是人人都可以搶著去體驗了嗎？豈不是與種種美好的事物一樣的好玩意兒了嗎？這顯然是不可能的。

　　做為一種手術，NUSS手術的風險肯定會比一般的非醫(yī)療行為風險大很多。但是，真正到了病房到了手術室內(nèi)，這種風險又會是怎樣的概念呢？這依然需要比較。如果與一些風險小的手術比如一些簡單的骨科或者普通外科手術相比的話，NUSS手術的風險無疑是相對較高的。而如果與心臟、大血管、肺、縱隔等其他臟器的復雜手術相比的話，其風險顯然又是較低的。這說明NUSS手術的風險實際上并不是一個絕對的概念。但除了這些相對的內(nèi)容外，臨床上談到風險時，確實存在著一些實實在在的內(nèi)容，總結起來大致包括如下三個方面。

　　首先，是出血問題。NUSS手術的術野內(nèi)有兩個重要血管，分別是肋間動脈和胸廓內(nèi)動脈，這兩條血管是比較容易出血的。對于前者，當手術在肋間進行操作時，經(jīng)常會損傷這條血管。由于此動脈離切口較近，萬一出血會很容易發(fā)現(xiàn)且容易處理，因此即使損傷也不太可能發(fā)生大的意外。胸廓內(nèi)動脈距離切口一般較遠，由于此血管較為粗大，萬一出血而又沒有及時發(fā)現(xiàn)的話往往會釀成大禍，因此一直是手術中需要格外小心的內(nèi)容。為了避免損傷胸廓內(nèi)動脈，手術一般都在胸腔鏡下完成，這一方面可以保證鋼板穿過胸骨后間隙時不損傷此血管，另一方面可以及時發(fā)現(xiàn)可能的出血。不過很多情況下NUSS手術被改良成了非胸腔鏡手術。這樣的手術萬一損傷了此動脈，發(fā)現(xiàn)和處理都非常困難，所以在操作的過程中必須格外小心。另外一個引起出血的原因是心臟的破裂出血。這樣的事故聽起來雖然有些荒唐，卻真實地在NUSS手術中發(fā)生著，而且發(fā)生率比較高。是什么原因?qū)е铝诉@種意外發(fā)生了呢？唯一的原因應該是操作的失誤，這種失誤主要是在穿鋼板的時候過于盲目導致。胸骨與心包的粘連可能增加這種出血的風險。出血一旦發(fā)生，尤其心臟一旦發(fā)生出血，往往非常兇險，需要迅速作出處理。如果通過胸腔鏡能及時發(fā)現(xiàn)的話，對于動脈血管出血的處理可以先嘗試鏡下進行。如果出血兇猛且無法完成鏡下止血的話，要果斷開胸止血。這是挽救患者生命的唯一方法。在此情況下必須注意幾個技術問題：（1）切口的問題。一般需要將肋間的切口直接向胸骨旁延長，動作必須迅速果斷，不能拖泥帶水；（2）牽引的問題。切口切開后，必須有很好的牽引以顯露切口，否則不但不能良好地利用切口，而且會給止血帶來困難；（3）止血方法問題。血管尤其是心臟出血時，首先是止血然后才是縫合處理。必須先對出血進行合理的控制，這是成功的關鍵；（4）止血的代價問題。一旦出現(xiàn)了危及性命的出血，則必須把救命放在第一位，切莫過多考慮切口的美觀等問題。過多地拘泥于小的細節(jié)會釀成大禍，必須有一個非常清醒的頭腦。

　　其次，是漏氣問題。正常情況下，胸膜腔是密閉的，不可能有氣體進入。胸膜腔進入氣體后會壓迫人的肺部導致呼吸困難，嚴重的時候會危及病人的生命。因此一旦有氣體進入胸腔也是必須進行處理的。標準的NUSS手術是經(jīng)過胸腔內(nèi)完成鋼板的置放的，所以在手術過程中進氣總是無法避免。對于這樣的手術，術后排除胸腔中的氣體非常重要?；镜姆椒ㄊ欠胖眯厍婚]式引流，一般都可以達到排氣的目的。而目前一些改良的方法中是不使用胸腔鏡的，對于這樣的手術，如果萬一損傷了胸膜的話，手術結束后要么放置引流，要么進行徹底的排氣，否則術后必然會有氣體的存留，嚴重的會影響患者的呼吸。

　　第三，與鋼板的位置有關的問題。鋼板放入體內(nèi)后，最理想的狀態(tài)是保持位置的固定不發(fā)生位移或轉動。但是，一些因素可能影響鋼板的固定，這些因素包括：（1）放置的位置不當。NUSS手術的基本原理是杠桿原理。要想使杠桿位置穩(wěn)定，必須保證支點穩(wěn)定。這個支點就是胸壁上鋼板的著力點。這個部位必須認真選擇。如果過于單薄沒有足夠的強度的話，術后必然會引起局部的塌陷進而引起整個鋼板位置的移動；（2）鋼板的長度不合適。在手術過程中，一些醫(yī)生總是一廂情愿地以為鋼板長度較長的話，可以起到更好的支撐效果，實際上上卻非常困難。當比較長的鋼板放入后，由于著力點難以受力，往往使得整個鋼板向背部位移，結果不但無法起到滿意的效果，而且會使鋼板的兩端頂?shù)奖巢?，嚴重影響患者術后的生活質(zhì)量；（3）鋼板的弧度不合適。鋼板弧度不合適，會影響著力點的受力。術后不穩(wěn)定的受力會影響鋼板的穩(wěn)定；（4）術后過早劇烈的運動。鋼板置入人體后，其周圍會逐漸被結締組織包圍，最終形成一個類似“劍鞘”一樣的結構。在手術后的早期，此“劍鞘”尚未形成，鋼板位置不固定。如果活動量大且較早的話，必然會引起鋼板的位移；（5）鋼板固定的問題。NUSS手術中，鋼板的一端或者兩端會被固定。如果固定技術出現(xiàn)問題，必然會影響術后鋼板的穩(wěn)定。如上細節(jié)是影響鋼板穩(wěn)定的常見因素，鋼板的穩(wěn)定性一旦出現(xiàn)了問題，首先會影響塑形的效果，導致手術的失??；其次可能壓迫心臟，引起更加嚴重的問題。所以一旦有嚴重的問題出現(xiàn)，必須進行及時的處理。如果不是非常嚴重的位移或者轉動，可以暫時不做處理。如果非常嚴重的話，則必須再次實施手術，進行重新固定或者更換新的鋼板。

　　以上就是NUSS手術中常見的風險，這些風險看起來都比較嚇人。但是，就如人走在大街上有可能被車撞死一個道理，NUSS手術雖然也有生命的危險，但畢竟是一個治病救人的手術而不是專門用來殺人的操作，因此其風險并不是非?？膳碌?。如果因為有風險就放棄手術的話，那便成了因為害怕被汽車撞死而不敢上街一樣的笑話了。

　　當然，在考慮風險的時候一定要考慮人的因素，也就是說外科醫(yī)生的水平問題。一個成熟老練的外科醫(yī)生和一個年輕的實習醫(yī)生相比，前者手術的風險必然是很低的。這一點是患者必須考慮的內(nèi)容。所以在考慮手術風險的時候，是不是可以選擇一個好醫(yī)生，往往是決定手術中有沒有意外發(fā)生的關鍵。

　　復習當今國內(nèi)外相關的文獻發(fā)現(xiàn)，NUSS手術相關的意外實際上是時有發(fā)生的。即使像最嚴重的心臟破裂這樣的意外也經(jīng)常會有報道。廣州本埠某著名三甲醫(yī)院的某著名醫(yī)生就曾捅破過病人的心臟，深圳某著名醫(yī)院的胸科主任在第一次做NUSS手術的時候便將鋼板直接插到了病人的心臟里，以至于此后再不敢碰NUSS手術。這都是血的教訓，不可謂不慘痛。

　　如上的風險對所有的醫(yī)生都是風險，對于我們來說也一樣是風險。為了避免這些意外的發(fā)生，我們在手術中設計了多層面多環(huán)節(jié)的保護措施，此外還專門設計了保障安全的手術器械。由于安全的理念始終存在于我們的腦海中，使得每一個病人都得到滿意治療，沒有一例發(fā)生過真正的意外，病人全部康復出院。

　　我們的經(jīng)驗是：（1）一定要有高度的責任感，對待每一臺手術都要當成第一臺去做，切不可因為手術做得熟練了便有任何馬虎之心；（2）過胸骨后間隙的時候，一定要嚴格按照操作的規(guī)程進行，不能隨意改變手術方法和路徑；（3）針對每一臺手術都要有一個特殊的個性化手術設計，避免千篇一律，防止術后意外的發(fā)生；（4）必須牢記風險處置的預案，保證萬一出現(xiàn)意外時能安全有效地進行補救。

　　總之，NUSS手術作為一種外科治療的手段不可能沒有任何風險，但必須明確的是，操作的主體是人，人雖然不是神仙，卻可以主動地規(guī)避風險。只要能從思想上重視風險，從技術上提供有效的安全保障，則風險便不可能成為真正的威脅，NUSS手術也就會成為真正安全有效的外科手術。

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