遇上心梗，急救車到來前你能做什么

　　如果碰到急性心?；驊岩杉毙孕墓５幕颊?，在急救醫(yī)生到來之前，應(yīng)該這么救：

　　第一，讓患者安靜休息，避免刺激

　　如果患者在運動時發(fā)生胸痛，那就立刻讓他停止運動。如果患者情緒激動，那一定要盡力讓他恢復平靜。電視劇里常常有這樣的場景，老父親被孩子氣得不行，突然捂住胸部。這不是虛構(gòu)的場景，因為心臟病發(fā)作很多時候跟情緒有關(guān)。這個時候，就算有天大的矛盾，也不要再氣對方了，一句“都是我不對，您別生氣”，就讓老爺子的情緒平靜下來了。

　　第二，為患者選擇一個舒服的體位

　　怎樣算是舒服的體位？以患者的感覺為準，可以躺下，也可以坐著。

　　如果患者發(fā)生了呼吸困難，可能是發(fā)生了急性左心衰，應(yīng)幫助患者取坐位，雙下肢下垂，體位要盡量舒適，這樣可以減少腹腔臟器對肺部的壓迫，使肺通氣量不至于進一步減少，更重要的是由于重力的作用，可以減少向心臟回流的血量，從而降低心臟負荷。

　　如果患者血壓下降了，甚至休克了，那就必須讓他躺平，甚至撤掉枕頭，并注意保暖，還要防止因嘔吐導致的窒息。

　　如果急性左心衰與休克同時發(fā)生，那可就太難辦了。躺平，會使呼吸困難加重；坐起來會使腦供血更加減少，甚至意識喪失。只能讓患者取半臥位，根據(jù)情況調(diào)整角度，反正怎么待著都難受。

　　第三，給患者吸氧、吃藥

　　家里如果備有氧氣瓶，趕快讓患者吸氧，每分鐘 3 ~ 5 升，具有搶救與心理安慰的雙重作用，可增加心肌的氧供，以減輕癥狀。沒氧氣就直接找藥。在此提醒大家，尤其是有老年人的家庭，在家常備一些急救藥，比如硝酸甘油、阿司匹林等，關(guān)鍵時刻能幫大忙。

　　硝酸甘油是很多心臟病患者的常備藥，放 1 片（0.5 毫克）在患者舌頭下面，1 ~ 3分鐘起效，10 分鐘后可重復使用，但最多用 3 片。

　　值得注意的是，在用硝酸甘油之前，有條件的最好能給患者量個血壓，因為急性心梗患者往往伴隨著低血壓，甚至休克，這時候再用硝酸甘油，會使血壓進一步下降，可能危及生命，在使用的過程中要注意不能使血壓低于安全范圍。具體來說，如果患者平常的血壓是 120 毫米汞柱，發(fā)病時是 140 毫米汞柱，可以使用硝酸甘油并密切觀察患者用藥后反應(yīng)。但如果平常血壓是 120 毫米汞柱，發(fā)病時血壓卻只有 100 毫米汞柱，那就別用硝酸甘油了，非但不能治病，反而會加重病情。服藥后，患者如果感覺頭暈、心慌、面色蒼白，應(yīng)該測量血壓，如果血壓低了，馬上停藥，平臥。

　　另外，除了血壓偏低以外，心率過快或過慢、急性下壁心梗、急性右室心梗以及 24 ~ 48 小時內(nèi)服用過“X哥”（西地那非）的患者禁用硝酸甘油。

　　掌握心梗后治療要點，這幾方面不容錯過

　　心梗后心衰患者的二級預防

　　來自武漢中心醫(yī)院的張利蕓醫(yī)師的演講題目為“心梗后心衰患者的二級預防”。張醫(yī)師詳細介紹了冠心病到心衰中交感神經(jīng)激活的機制，并結(jié)合指南建議闡述了β受體阻滯劑在臨床實踐中的應(yīng)用。

　　交感神經(jīng)過度激活是冠心病、心衰的發(fā)生、發(fā)展過程中重要的組成部分。而β受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)活性，降低心率，延緩疾病的進程。已有眾多循證證據(jù)證實，早期足量使用β受體阻滯劑對心梗后長期預后能帶來更多的臨床獲益，且安全性良好。張醫(yī)師指出在臨床實踐中一定要選擇脂溶性的β受體阻滯劑，以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感活性從而更好地保護心血管。

　　隨后，張醫(yī)師就自身的臨床經(jīng)驗進行了分享，并建議臨床醫(yī)師要綜合判斷、動態(tài)評估患者的病情變化，在消除風險因素后當及時使用β受體阻滯劑。

　　張醫(yī)師的選題非常好，詳細講解了心衰的疾病機制、藥物治療及相應(yīng)的指南推薦，整體內(nèi)容把握得很到位，近20年對心臟交感神經(jīng)活性的研究，進一步奠定了β受體阻滯劑在心衰、冠心病治療中的重要地位。

　　如何有效提高心?；颊唛L期治療進展

　　來自武漢大學人民醫(yī)院的趙慶彥醫(yī)師通過分析大量臨床研究與指南推薦，講述了心梗后患者使用β受體阻滯劑的重要性。China PEACE調(diào)查研究顯示，十年間我國ACS患者院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并沒有長足的變化和改善，主要原因為β受體阻滯劑應(yīng)用比例和使用劑量嚴重不足。

　　已有眾多臨床研究證實，心梗后長期、足量服用β受體阻滯劑，可降低心梗再發(fā)及猝死風險，且能延緩心衰進展。因此，美國ACCF指南和歐洲ESC指南先后建議，無禁忌證的ACS患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)盡早開始使用β受體阻滯劑，我國指南也明確指出心梗后患者需采用足量、長期的β受體阻滯劑進行治療。

　　趙醫(yī)師結(jié)合了大量的研究與指南講述了β受體阻滯劑的應(yīng)用，且從個人臨床經(jīng)驗出發(fā)，建議我們要根據(jù)病人的心率、癥狀及心功能狀況，及時調(diào)整藥物劑量，給臨床青年醫(yī)生提供了很好的治療思路。

　　論冠脈的脆弱與堅強

　　來自武漢協(xié)和醫(yī)院的彭昱東醫(yī)師帶來了“論冠脈的脆弱和堅強”的精彩演講。他示意，近年來，我國心血管領(lǐng)域的治療技術(shù)、藥物研發(fā)飛速發(fā)展，然而，令人遺憾的是冠心病的死亡率并沒有出現(xiàn)明顯拐點，而同時期歐美國家冠心病的死亡率卻在以每年0.5%-1.0%的速度下降。

　　彭醫(yī)師也就自身經(jīng)歷分享了兩個病例，他認為冠脈堅強或脆弱與介入治療、β受體阻滯劑的應(yīng)用是否達標有關(guān)，其中β受體阻滯劑早期、足量使用至關(guān)重要。對于STEMI而言，各大指南均強調(diào)要在24小時內(nèi)啟動β受體阻滯劑治療，48小時以內(nèi)能夠達到它的最大耐受劑量；治療NSTEMI患者：無禁忌證者建議24 h內(nèi)口服酒石酸美托洛爾25-50 mg q6h，25-48 h口服酒石酸美托洛爾25-50 mg q6h，每6 h評估一次，根據(jù)心率調(diào)整劑量，48 h以后，待血流動力學穩(wěn)定，換琥珀酸美托洛爾緩釋片，峰濃度1:1轉(zhuǎn)換，95-190 mg qd ，心率達標50-60bpm，出院后，伴左室收縮功能異常的患者，必須使用且長期使用琥珀酸美托洛爾緩釋片，滴定劑量190-380 mg qd，伴左室收縮功能正常的患者，推薦使用，劑量管理190-380mg qd；針對SCAD患者，應(yīng)將心率控制在為55-60 bpm，為心率達標，反之靜息心率的提升則提示SCAD預后不良。

　　彭醫(yī)師的演講很有新意，邏輯清晰，通過分析臨床病例來論證β受體阻滯劑在冠心病治療中的重要作用，此外，也提醒廣大臨床醫(yī)生要注重患者個體心率差異，采取合適的藥物劑量。

　　β阻滯劑在ACS患者中的應(yīng)用——近，解危機；遠，改善預后

　　來自武漢亞心醫(yī)院的鄢華醫(yī)師的演講主題是β受體阻滯劑在ACS患者中的應(yīng)用。鄢醫(yī)師指出，規(guī)范β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用，首先需提高臨床醫(yī)師的重視程度，并靈活掌握適應(yīng)證和禁忌證。

　　隨后，鄢醫(yī)師通過分享的3個病例，來闡述了β受體阻滯劑在ACS患者中的應(yīng)用地位：①對于STEMI患者，在無禁忌的情況下，推薦在24小時內(nèi)使用β受體阻滯劑；②對于初次有β受體阻滯劑禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在發(fā)病24小時后再次評估，以明確是否適宜加用β受體阻滯劑；③對于冠脈病變嚴重卻要緩解癥狀的病人，使用β受體阻滯劑降低心率、減輕心肌氧耗是最佳的治療方案，但要注意及時調(diào)整藥物劑量。

　　感謝鄢醫(yī)師的精彩演講，運用典型的臨床案例來強調(diào)β受體阻滯劑在ACS治療中的重要作用，給我們帶來了很好的啟示。

　　立足指南，遵循個性化—論β受體阻滯劑的長期、足量使用

　　來自四川省人民醫(yī)院的李明醫(yī)師圍繞著β受體阻滯劑應(yīng)用的安全性展開精彩演講。李醫(yī)師指出在我國β受體阻滯劑的應(yīng)用劑量不足，這與醫(yī)生對足量美托洛爾使用的安全性存在一定的顧慮不無關(guān)系。

　　李醫(yī)師對此介紹了一例堅持長期、足量服用美托洛爾的冠脈三支病變患者，經(jīng)過長達四年的治療時間，該患者的心功能并沒有受到太大影響，且心率、血壓、血糖和血脂水平均控制在指南推薦的范圍內(nèi)。由此可見，β受體阻滯劑的長期足量應(yīng)用發(fā)揮了重要作用，且安全性良好。李醫(yī)師強調(diào)，在遵循指南的同時，臨床醫(yī)生要考慮到患者依從性、最大耐受劑量等個體化差異，只要做到堅持長期、規(guī)范、合理使用β受體阻滯劑，才能讓患者真正獲益。

　　李醫(yī)師通過分析臨床案例來闡述美托洛爾長期、足量應(yīng)用的安全性問題，并在參考指南含義的同時融入自己的思考。此外，李醫(yī)師的演講也再次警醒我們，藥物治療仍是心血管疾病治療的核心方法之一。

　　來自重慶新橋醫(yī)院的錢德慧醫(yī)師分享了一則特殊的病例。35歲女性，活動時心悸氣促一周、因感冒誘發(fā)心衰入院，脈搏72次/分，血壓偏低，雙下肢水腫，經(jīng)治療后心衰癥狀有所緩解。但心臟彩超回報左室前后徑60.5、射血分數(shù)僅27%，但卻找不到解釋心臟增大、收縮功能降低的原因，當時診斷為擴張型心肌病，采用美托洛爾、培哚普利治療7天后，患者自覺癥狀明顯緩解予以出院。

　　1月后隨訪發(fā)現(xiàn)患者血壓進一步下降，心率68次/分，射血分數(shù)40%，于是調(diào)整藥物為美托洛爾1片、培哚普利半片，在隨后治療中因患者不愿服藥等原因，將美托洛爾減成半片，卻發(fā)現(xiàn)左室前后徑有增大趨勢，故又恢復成原先治療方案，最近一次的心超結(jié)果顯示左室前后徑為42，在患者堅持要求下再次將美托洛爾減至半片。

　　演講最后，錢醫(yī)師留下了一個值得思考的問題：對于這種曾不明原因的心臟擴大、射血分數(shù)減少的患者，在接受了心衰二級預防治療后，能否停掉β受體阻滯劑的應(yīng)用？

　　錢醫(yī)師給我們帶來的擴張心肌病案例中，β受體阻滯劑藥物減量及減量后心臟變大，從正、反兩方面佐證了β受體阻滯劑及ACEI藥物，在心臟重構(gòu)和心衰二級預防中發(fā)揮的重要作用，也給我們留下了值得思考的問題。

　　最終，彭昱東醫(yī)師獲得最佳人氣獎，鄢華醫(yī)師獲得最佳技巧獎，趙慶彥醫(yī)師、李明醫(yī)師張利蕓醫(yī)師和錢德慧醫(yī)師共同獲得演講達人獎。

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