冠心病分級診療方案

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┮喾Q為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的臨床情況。

　　冠心病早已成為發(fā)達(dá)國家人們健康的主要?dú)⑹?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。

　　充分認(rèn)識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。

　　一、 冠心病雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

　　1、上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)

　?。?）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院救治：

　　①首次發(fā)生心絞痛。

　?、跓o典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變。

　?、鄯€(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量減低或伴發(fā)嚴(yán)重癥狀。

　　④反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴(yán)重心律失常。

　?、菪赝窗樾鲁霈F(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯。

　?、奘状伟l(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭。

　?、呒毙怨诿}綜合征患者。

　?、嗖幻髟虻臅炟?、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

　?、岢霈F(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進(jìn)一步檢查者；需要做運(yùn)動試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。

　　對于病情較嚴(yán)重、風(fēng)險較高的患者，應(yīng)當(dāng)在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治能力的二級以上醫(yī)院救治。

　?。?）社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院進(jìn)一步治療：

　?、倏寡“濉⒖鼓?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/yyzd/' target='_blank'>藥物需要調(diào)整。

　　②他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物。

　?、垩羌把獕旱戎匾ｋU因素不能控制。

　?、芊€(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行病情評估。

　?。?）對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

　?、倩鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。

　?、诮?jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善。

　　2、下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

　　符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行接續(xù)性治療：

　　（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等。

　　（2）已完成血運(yùn)重建治療（冠脈介入或搭橋手術(shù)），進(jìn)入穩(wěn)定康復(fù)期。

　　（3）癥狀相對穩(wěn)定，無明確冠心病直接相關(guān)癥狀。

　?。?）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。

　　二、冠心病患者的篩查、診斷與評估

　　（一）冠心病篩查

　　1、機(jī)會性篩查：在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者；健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常。

　　2、重點(diǎn)人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時可行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查。

　　（二）冠心病診斷與評估

　　1、病史采集

　?。?）病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)。重點(diǎn)詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時間是否較前延長（是否≥20分鐘）；發(fā)作時是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術(shù)病史。

　　冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點(diǎn)包括：

　?、僬T發(fā)因素：多于活動時發(fā)作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動及晨起更易發(fā)作。

　?、谔弁次恢茫旱湫偷男慕g痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前區(qū)），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。部分病人表現(xiàn)為上腹部疼痛、牙痛或者咽部緊縮感，此類癥狀應(yīng)予以重視。

　?、厶弁葱再|(zhì)：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現(xiàn)為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺，多伴出汗。

　?、艹掷m(xù)時間：多為3-5分鐘，一般小于20分鐘。

　?、菥徑夥绞剑禾弁闯霈F(xiàn)后逐漸加重，休息可緩解，如發(fā)作時服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短發(fā)作時間。

　?。?）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。

　?。?）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。

　　（4）家族史：詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。

　?。?）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

　　2、體格檢查

　?。?）一般情況：神志狀況、面容、身高、體重、腰圍等。

　　（2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。

　　3、檢查檢驗(yàn)

　　根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

　?。?）心電圖：主要評價ST段抬高或者下移。

　　（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等。

　?。?）超聲多普勒心動圖：了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能。

　　（4）運(yùn)動平板或者運(yùn)動核素檢查。

　?。?）冠狀動脈CTA。

　?。?）冠狀動脈造影。

　　4、高?；颊叩淖R別

　　冠心病患者出現(xiàn)以下任一情況，需緊急處置：

　?。?）持續(xù)胸痛伴有大汗或者嚴(yán)重呼吸困難、不能平臥。

　?。?）神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠。

　?。?）面色蒼白、呼吸急促。

　?。?）心率過快（≥100次/分）或過慢（≤50次/分）。

　?。?）血壓過高（≥160/110 mmHg）或過低（≤90/60 mmHg）。

　?。?）心電圖提示有2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)ST段降低或抬高，或者新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯及病理性Q波。

　　5、排除非心絞痛的胸痛

　　非心絞痛的胸痛主要表現(xiàn)為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時至幾天的悶痛；疼痛部位點(diǎn)狀而非片狀分布，可以用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞累后而非勞累中出現(xiàn)；與呼吸或者其他影響胸廓的運(yùn)動有關(guān)；可被其他因素轉(zhuǎn)移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以后方能緩解或者不緩解等。

　　6、冠心病分型

　　可分為5型，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn)：

　?。?）心絞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。多在勞累時誘發(fā)，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解。

　?。?）急性心肌梗死：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動脈急性的完全或者次全閉塞所致。

　?。?）無癥狀心肌缺血：患者無臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常。

　　（4）缺血性心肌?。褐饕憩F(xiàn)為心肌纖維化（或稱硬化）。心肌因長期血供不足而發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，心臟纖維組織增生。臨床特點(diǎn)是心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。

　?。?）冠心病猝死：主要原因是冠狀動脈主支突發(fā)閉塞（通常由冠狀動脈固定狹窄基礎(chǔ)上血栓形成引發(fā)，部分為冠狀動脈痙攣引起），導(dǎo)致急性大面積心肌缺血和壞死，并可并發(fā)心臟電生理紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（如心室纖顫）。其次是急性心肌梗塞后心室壁變薄，導(dǎo)致心臟破裂。

　　7、冠心病病情評估分類

　　結(jié)合不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，根據(jù)冠心病嚴(yán)重程度，分為穩(wěn)定期和危重期冠心病患者。

　?。?）穩(wěn)定期冠心病患者。主要包括穩(wěn)定勞力型心絞痛和無癥狀心肌缺血患者。

　?、俜€(wěn)定勞力型心絞痛

　　采用加拿大心臟病學(xué)會勞力性心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)，分為四級：

　?、窦墸阂话闳粘；顒?，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運(yùn)動時。

　?、蚣墸喝粘；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后。

　?、蠹墸喝粘；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時。

　?、艏墸狠p微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛。

　?、跓o癥狀心肌缺血

　　患者無臨床癥狀，多在做動態(tài)心電圖（Holter）時發(fā)現(xiàn)；心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常。

　?。?）危重期冠心病患者。主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。

　　①不穩(wěn)定型心絞痛，分為三個階段：

　?、瘢盒掳l(fā)生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移≥1mm，但持續(xù)時間<20分鐘。

　　Ⅱ：近1月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死后仍有心絞痛發(fā)作，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持續(xù)時間<20分鐘。

　　Ⅲ：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，心電圖伴一過性ST段改變（＞0.5mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)持續(xù)室性心動過速，持續(xù)時間＞20分鐘。

　　冠心病患者睡覺應(yīng)注意什么

　　冠心病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的第一大殺手之一，心血管病占我國居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，已經(jīng)成為我國居民死亡的最主要病因，下面我們就來看看冠心病患者在晚上睡覺的時候有哪些是需要注意的。

　　一、睡覺前的保健

　　晚餐清淡，量不宜多，不要怕夜間多尿而不敢飲水，導(dǎo)致夜間血液粘稠；睡前娛樂活動要節(jié)制，不要看內(nèi)容過于刺激的節(jié)目，否則會影響睡眠質(zhì)量；按時就寢并養(yǎng)成睡前用溫水燙腳的習(xí)慣，按摩雙足心，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于解除一天的疲乏。

　　二、睡覺時的體位

　　采用頭高腳低右側(cè)臥位。減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷，使心臟不受壓迫，利于心臟“休息”。若病情嚴(yán)重，出現(xiàn)心衰，宜采用半臥位，以減輕呼吸困難，避免左側(cè)臥或俯臥。

　　三、清晨睡醒時

　　清晨是心絞痛、心肌梗死的多發(fā)時刻，而最危險的時刻則是剛醒來時的一剎那。因此，患者在晨醒來的第一件事不是倉促穿衣，而是仰臥5-10分鐘，做深呼吸、活動四肢，然后慢慢坐起，緩緩地下床，慢慢地穿衣。起床后及時喝一杯溫開水，以稀釋血液加速血液循環(huán)。

　　四、午睡要適度

　　醫(yī)學(xué)專家通過實(shí)驗(yàn)表明，每天午睡30分鐘，可使冠心病患者心絞痛發(fā)病率減少30%。所以，冠心病患者必須養(yǎng)成午睡習(xí)慣。午睡休息時更要注意姿勢，尤其是坐著打盹很不可取，影響午睡質(zhì)量。

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