支氣管擴張：不得不知的抗生素選擇

　　無論是慢性期還是急性加重期，抗生素的治療必不可少?？垢腥局委熜枰槍μ囟ú≡w，做到有的放矢。

　　抗感染治療指征

　　多種因素決定了支擴患者初始抗生素治療的時機。其中最重要的為患者咳嗽的嚴重程度和頻率、痰量和痰的性狀、是否出現(xiàn)咯血和急性加重的嚴重程度和頻率。

　　若患者檢測到銅綠假單胞菌或非結核分支桿菌感染時，醫(yī)生應該開始抗感染治療。

　　抗生素既可作為慢性期治療的一部分，也可僅用于急性期治療。也有少量文獻報道，在首次檢測出銅綠假單胞菌或MRSA時，即開始抗生素治療以清除上述兩種細菌的感染。

　　慢性期的抗生素治療

　　1.大環(huán)內酯類

　　4項大型的臨床研究（3項成人，1項兒童）表明，無論患者存在哪種病原菌感染，長期大環(huán)內酯類抗生素治療均可使支擴患者獲益，減少其急性加重次數(shù)，而大環(huán)內酯類藥物的免疫調節(jié)作用似乎比其抗感染作用更為重要。

　　一項旨在探討大環(huán)內酯類藥物（阿奇霉素）減少支擴急性加重療效的研究（EMBRACE）中，141例受試者隨機接受阿奇霉素或安慰劑治療6個月，用藥劑量為500mg，每周3次，結果表明，阿奇霉素組急性加重的次數(shù)減少了62%。

　　長期的大環(huán)內酯類藥物治療或對每年有至少2次急性加重且無用藥禁忌癥的支擴患者具有較好的療效。

　　2.靶向口服抗生素

　　臨床上普遍采納的是序貫或長期使用口服抗生素的治療方案，但這一做法卻缺乏相關的證據(jù)支持。一項回顧性研究表明，多次定期循環(huán)使用口服抗生素，包括喹諾酮類，6～84個月，可以使疾病的影像學改變不出現(xiàn)進展。

　　因此，標準化的口服抗生素維持治療并不推薦用于支擴患者。

　　3.吸入抗生素

　　吸入性抗生素作為支擴抗生素維持治療的用藥，或許能發(fā)揮一定療效。

　　近期一項為期1年的，旨在觀察慶大霉素（80mg，每日2次）療效的臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥能夠減少急性加重次數(shù)，延長兩次發(fā)作的間期，改善患者的生活質量，并且無明顯不良反應。

　　一項II期臨床研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)28天應用環(huán)丙沙星干粉吸入劑（32.5mg，每天2次），能夠顯著降低細菌負荷，且耐受性良好。雙效釋放環(huán)丙沙星霧化吸入，其抗銅綠假單胞菌的活性可顯著增強，且無顯著不良反應。

　　4.靜脈用抗生素長期治療

　　對重癥的和頻繁出現(xiàn)急性加重的支擴患者，也應該間斷靜脈（i.v）使用抗生素治療。

　　一項納入了19例每年急性加重至少5次的支擴患者的研究表明，對此類患者每隔8周行一次為期14天的靶向靜脈用抗生素治療，其急性加重次數(shù)減少，生活質量得以改善。

　　急性加重的抗生素治療

　　輕-中度的支擴急性加重應針對疑似病原體行口服抗生素治療；盡管最佳的療程尚不清楚，多數(shù)患者的抗生素療程為10～21天。若感染的病原體為耐藥的銅綠假單胞菌或MRSA則患者需要靜脈用抗生素治療。

　　多數(shù)專家認為，急性加重期的抗生素療程為10～14天，而不一定需要多種靜脈抗生素聯(lián)用。依據(jù)急性加重的嚴重程度和醫(yī)院的狀況，入院的患者應常規(guī)采用靜脈抗生素治療。停藥指標包括癥狀改善和痰量減少。

　　清楚細菌的抗生素治療

　　英國胸科學會的指南推薦，一旦發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌和MRSA感染，就應嘗試清除相應的病原菌。

　　一項納入了30例接受單用靜脈用抗生素或靜脈抗生素+口服環(huán)丙沙星或口服環(huán)丙沙星+3個月的粘菌素吸入治療的支擴患者回顧性分析表明，在24例患者體內的銅綠假單胞菌可被早期清除，但其中11例患者出現(xiàn)再次感染。

　　支擴患者非結核分枝桿菌感染的抗生素治療

　　美國一項納入了15個研究中心，共2000例支擴患者的研究中，約34%的患者有鳥分枝桿菌復合菌、膿腫分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌中至少一種病菌感染。多數(shù)患者僅存在NTM感染。部分患者會同時感染G-或G+菌。

　　依據(jù)美國胸科學會/感染病學分會針對NTM感染的官方聲明，在至少2次痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性和有確切的臨床表現(xiàn)和影像學改變證實感染活動，才可行抗生素治療。

　　若患者同時感染NTM和其他細菌，醫(yī)生往往很難抉擇應以哪種細菌為治療靶點；多數(shù)專家建議應優(yōu)先治療G-或G+菌感染療程為2～3周，療程結束后評估臨床療效。

　　若患者癥狀和影像學改變均有改善，則可不必抗NTM治療，但需要對患者進行隨訪觀察，并評估患者是否再次感染相同的病原菌；若治療效果不佳且提示NTM感染，則必須依據(jù)ATS/IDSA2007年發(fā)表的聲明來開展治療。

　　要點總結

　　抗生素的選擇和適用于哪些支擴患者，均應依照現(xiàn)有的證據(jù)和臨床指南/共識/臨床綜述來作出決定。

　　抗生素治療應該個體化、治療方案應多元化，應對患者自身狀況來選擇必須的治療方案。

　　1.現(xiàn)有文獻支持對頻繁出現(xiàn)急性加重的支擴患者采用長期大環(huán)內酯類藥物治療。

　　2.II期臨床研究表明，吸入氟喹諾酮類抗生素對支擴患者療效較好，3期臨床研究尚在進行當中。

　　3.部分吸入性抗生素對支擴治療無效，最近發(fā)現(xiàn)的為氨曲南。

　　4.尚需更多的證據(jù)來明確粘菌素吸入對存在銅綠假單胞菌慢性感染的支擴患者的療效。

　　支氣管擴張總是復發(fā)怎么辦？

　　清除痰液

　　清除痰液，保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰指導病人咳嗽時坐起，身體前傾，盡量將痰咯出。痰液黏稠時多飲水，每日進液量至少為l500ml，或使用蒸氣吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，并定期為病人翻身、拍背，促使痰液排出。

　　戒煙

　　香煙的氣味可直接刺激氣道，引起呼吸道炎癥及痙攣，加重通氣阻礙。酒能擴張外周血管，并能增快心跳，加大耗氧量，加重肺的供氧負擔，所以，支氣管哮喘的病人應堅決戒除煙酒。

　　注意休息

　　休息及飲食囑病人臥床休息，給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，避免進食可能誘發(fā)哮喘的食物。飲食護理鼓勵患者多進高蛋白，高維生素食物。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍儯】徒】底稍優(yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健客宗旨：讓每一個人更健康。