從胸腺瘤到胸腺癌的組織學(xué)變化

　　胸腺腫瘤是一種細(xì)胞異型性小、易發(fā)生局部浸潤(rùn)和復(fù)發(fā)、表現(xiàn)為低度惡性的腫瘤，其中以胸腺瘤和胸腺癌最常見(jiàn)。

　　胸腺癌腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分形成蟹足狀分布于增生的纖維間，形成衛(wèi)星灶，癌細(xì)胞以多形性或不規(guī)則形多見(jiàn)，細(xì)胞質(zhì)淡染，核大染色質(zhì)細(xì)，少數(shù)有角化。分化差的鱗狀細(xì)胞癌其異型性明顯，細(xì)胞質(zhì)少嗜堿，染色深，病理性核分裂多見(jiàn)，并有腫瘤性壞死，腫瘤間有多量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在B3型胸腺瘤，主要表現(xiàn)腫瘤性上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，該類(lèi)腫瘤細(xì)胞體積大而細(xì)胞質(zhì)少，核大、圓，異形少，有血管周?chē)g隙形成，未見(jiàn)腫瘤性壞死。

　　在多數(shù)情況下B3型胸腺瘤與胸腺癌可以通過(guò)組織學(xué)變化明確診斷。如前者可以出現(xiàn)分葉狀結(jié)構(gòu)、腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞表達(dá)TDT、CD1a呈陽(yáng)性，而后者缺乏上述變化特征。但少數(shù)胸腺腫瘤活檢或穿刺標(biāo)本由于樣本小，有時(shí)給鑒別診斷帶來(lái)困難，在判斷該類(lèi)腫瘤細(xì)胞增殖活性的生物學(xué)指標(biāo)時(shí)需要相關(guān)的免疫組化標(biāo)記作輔助。

　　從胸腺瘤到胸腺癌是早期無(wú)法預(yù)測(cè)的，如果在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的早期，就能夠服用藥物配合手術(shù)進(jìn)行預(yù)防，那就不會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果。

　　胸腺癌到胸腺瘤常常只是很短的一段時(shí)間，如果能夠及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，就能夠防止胸腺癌的發(fā)生。

　　胸腺瘤應(yīng)盡可能腔鏡手術(shù)

　　胸腺瘤是一種罕見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率只有0.13/10萬(wàn)。但是，胸腺瘤卻是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤。其遠(yuǎn)期療效較好，5年存活率超過(guò)了90%。就目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于所有可切除的胸腺瘤，均推薦手術(shù)治療。因此，我方同樣認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)是胸腺瘤手術(shù)的基礎(chǔ)。但是，如果仔細(xì)分析胸腺瘤發(fā)病人群，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率在50-60歲人群中升高，70歲人群最高，并且在合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤病人中，發(fā)病率在30-40歲人群中最高。并且，根據(jù)包含15個(gè)國(guó)家，47個(gè)臨床中心的國(guó)際胸腺瘤興趣小組（ITMIG）數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，近2/3（64%）的胸腺瘤病人在確診時(shí)處于Masaoka分期的I期和II期。對(duì)于這些年齡較大，或者合并重癥肌無(wú)力的年輕病人，以及確診時(shí)處于相對(duì)早期的胸腺瘤患者，我們認(rèn)為其理想的手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)是療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀美。那么對(duì)于開(kāi)放手術(shù)來(lái)說(shuō)，其療效好已經(jīng)得到了公認(rèn)，但是否創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀美尚值得商榷。我方觀點(diǎn)認(rèn)為：腔鏡手術(shù)是胸腺瘤手術(shù)的升華，胸腺瘤應(yīng)盡可能腔鏡手術(shù)。我們的理由基于以下幾點(diǎn)：

　　1胸腺瘤腔鏡手術(shù)同開(kāi)放手術(shù)的腫瘤學(xué)療效相當(dāng)

　　發(fā)表于2016年1月JTO雜志上的關(guān)于腔鏡胸腺瘤手術(shù)同開(kāi)放手術(shù)對(duì)比的Meta 分析研究了目前為止所有回顧性的對(duì)比分析研究資料。由于胸腺瘤發(fā)病率低，目前無(wú)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究。在該項(xiàng)Meta分析中顯示：兩種手術(shù)方式的R0切除率相當(dāng)，P=0.06，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；局部復(fù)發(fā)率兩種手術(shù)方式亦相當(dāng)，P=0.46。而在2015年發(fā)表于Ann Cardiothorac Surg上的系統(tǒng)性綜述顯示，兩種手術(shù)方式5年長(zhǎng)期存活率（OS）兩組分別為胸腔鏡組83.3-100%，開(kāi)放組79.1-98%，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；十年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）兩組分別為胸腔鏡組88.9-100%，開(kāi)放組79.5-92.8%，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　2胸腺瘤腔鏡手術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率

　　Meta分析結(jié)果顯示：胸腺瘤腔鏡手術(shù)組的總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%（32/515）；開(kāi)放組為12.8%（63/492），兩組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而進(jìn)一步比較其并發(fā)癥發(fā)生率和呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，二者之間亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且，二者手術(shù)之間相當(dāng)，腔鏡組平均為164.92min，開(kāi)放組平均為147.18（SD= 0.13, 95% CI: –0.28 to 0.54, p = 0.53）。

　　3胸腺瘤腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率低

　　綜合分析顯示，在1355例腔鏡手術(shù)的病人中，只有32例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率為2.36%。

　　4胸腺瘤腔鏡手術(shù)顯著降低術(shù)中出血量和住院時(shí)間

　　Meta分析顯示，腔鏡手術(shù)組術(shù)中平均出血量為169ml，而開(kāi)放組為226ml，兩組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SD=-0.78 95% CI: –0.97 to 0.57, p < 0.01）。腔鏡手術(shù)組平均住院時(shí)間為8天，而開(kāi)放組為9天（SD = -0.88, 95% CI:-1.52– -0.24, p < 0.01）。

　　5胸腺瘤腔鏡手術(shù)具有顯著的美容效果

　　在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，術(shù)后美容效果得到了越來(lái)越多的患者，特別是青年女性患者的關(guān)注。而腔鏡手術(shù)由于切口小且隱蔽，其手術(shù)效果毋容置疑。并且，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生中，腔鏡手術(shù)的切除范圍完全可以媲美開(kāi)放手術(shù)。

　　在我們提供的上述證據(jù)中，這些證據(jù)具有廣泛的代表性。這些數(shù)據(jù)來(lái)自包含全球16項(xiàng)對(duì)比研究的數(shù)據(jù)，由于胸腺瘤發(fā)病率低，因此無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究。而目前這16項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)按照發(fā)病率推算，其能夠代表約6.5億人群的發(fā)病情況。

　　同時(shí)，胸腺瘤腔鏡手術(shù)也已經(jīng)逐漸在世界范圍內(nèi)得到公認(rèn)。我們?cè)赑ubmed數(shù)據(jù)庫(kù)和我國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)上分別檢索了胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤發(fā)表的文章，可以看到，在1994年到2003年，開(kāi)始每年有1-5篇文章發(fā)表，其處于起步階段；在2004年到2008年間，每年的文章發(fā)表量維持在5到10篇之間，處于持續(xù)發(fā)展時(shí)期；在2009年至今，年文章發(fā)表量呈指數(shù)級(jí)直線上升，達(dá)到了20余篇左右。在國(guó)內(nèi)維普數(shù)據(jù)庫(kù)中，得到了相似的趨勢(shì)。

　　此外，胸腺瘤腔鏡手術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。報(bào)道開(kāi)展胸腺瘤腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)對(duì)比的研究中心在我國(guó)大陸、臺(tái)灣、美國(guó)、英國(guó)、日本、韓國(guó)、意大利等不斷出現(xiàn)，并且臨床應(yīng)用涵蓋了包括Masaoka分期的I期和II期和有選擇的部分III期患者。

　　綜上所述：胸腺瘤腔鏡手術(shù)同開(kāi)放手術(shù)相比，遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效相當(dāng)；近期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率低；顯著降低了術(shù)中出血量和住院時(shí)間；美容效果優(yōu)勢(shì)明顯。因此，在可行腔鏡手術(shù)的胸腺瘤病人中具有明顯優(yōu)勢(shì)，胸腺瘤應(yīng)盡可能腔鏡手術(shù)。

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