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胸腺瘤伴重癥肌無力,如何麻醉?“胸腺瘤” 的CT表現(xiàn)

2017-07-19 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:重癥肌無力是一種神經(jīng)興奮傳遞功能障礙,合并骨骼肌無力的慢性病。對于此病患者,麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對病情有充分了解,了解肌肉軟弱的程度以及對新斯的明的反應(yīng),以便掌握術(shù)中用藥量。
  胸腺瘤伴重癥肌無力,如何麻醉?

  1、病例介紹
 
  患者,女,66歲。因右眼瞼下垂3個月,心累氣緊3天入院。術(shù)前診斷:胸腺瘤伴重癥肌無力。既往自述身體健康。查體:神智清楚,合作。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP170/100mmHg。右眼瞼下垂,雙肺未聞及異常,心率78次/分,心律齊,心前區(qū)及各瓣膜區(qū)未聞及雜音;腹平軟,肝脾未及,雙下肢不水腫,骨骼肌肌張力正常,病理征陰性。
 
  輔查:CT示前縱隔軟組織占位灶,多系胸腺腫瘤。術(shù)前檢查:ECG示正常心電圖,心率78次/分,血型O型,Hb141g/L,PT14.3秒。肝腎功能正常,電解質(zhì)正常。血糖6.2mmol/L。肺功能基本正常。
 
  術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg?;颊哌M入手術(shù)室。入室時患者大致正常,P85次/分,R20次/分,BP170/100mmHg,氧飽和度99%。口腔及呼吸道分泌物少。心肺聽診未聞及異常。給予咪達唑侖3mg,芬太尼0.1mg,依托咪酯18mg,順式阿曲庫銨14mg誘導(dǎo)病人。病人仰臥位給氧去氮3min,氣管插管(ID7.0軟管),插管順利。靜吸復(fù)合麻醉維持麻醉。機控呼吸,患者改右側(cè)臥位,開始手術(shù)。
 
  麻醉誘導(dǎo)后血壓降至110/70mmHg,手術(shù)期間氧飽和度維持于98%~100%,心率60~80次/分。術(shù)中失血200ml,術(shù)中血容量不足,血壓降至80/52mmHg,經(jīng)采取輸血補液等處理措施后BP維持在110/75mmHg左右,心率80次/分左右,氧飽和度100%,生命體征較平穩(wěn)。手術(shù)過程中未追加肌松藥,加吸入麻醉藥維持至術(shù)畢。手術(shù)時間3小時余。
 
  術(shù)畢吸引呼吸道分泌物后,給予肌松藥拮抗藥(新斯的明2mg+阿托品1mg復(fù)合液)?;颊哂凶灾骱粑?,但是潮氣量小頻率高,觀察5min后再次給予拮抗藥(新斯的明1mg+阿托品0.5mg),患者肌力基本恢復(fù),拔出氣管導(dǎo)管,患者血壓心率平穩(wěn),氧飽和度96%,送入蘇醒室觀察。術(shù)后第二天進行術(shù)后麻醉回訪,患者無麻醉并發(fā)癥,無不良反應(yīng),待痊愈后出院。
 
  2、討論
 
  重癥肌無力是一種神經(jīng)興奮傳遞功能障礙,合并骨骼肌無力的慢性病。目前較為明確是神經(jīng)接頭突觸前神經(jīng)末梢處發(fā)生功能和形態(tài)異常。多數(shù)研究者認為重癥肌無力是一種自身免疫病,以胸腺為主的免疫反應(yīng)異??赡苁羌o力的重要原因。臨床癥狀主要為上瞼下垂、斜視等。當全身肌肉受累時,變現(xiàn)為四肢無力、呼吸不暢。橫紋肌極易疲勞,晨輕暮重。
 
  對于此病患者,麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對病情有充分了解,了解肌肉軟弱的程度以及對新斯的明的反應(yīng),以便掌握術(shù)中用藥量。麻醉前用藥以劑量小、能鎮(zhèn)靜、又不抑制呼吸為原則。病情較輕者可用適量苯巴比妥、哌替啶或地西泮;病情重者鎮(zhèn)靜藥宜減量或不用。為抑制呼吸道分泌物及預(yù)防抗膽堿酯酶藥副作用,應(yīng)常規(guī)用阿托品。麻醉的關(guān)鍵在于防治呼吸危象。
 
  麻醉方式以對機體影響小、副作用小的局麻或椎管內(nèi)麻醉為妥。胸腺手術(shù)以全麻為妥。應(yīng)盡量采用清醒氣管內(nèi)插管;或在小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥配合表面麻醉下完成插管。琥珀膽堿為本癥唯一可安全采用的肌松藥,但仍可能因脫敏感阻滯而出現(xiàn)延遲性呼吸抑制副作用。重癥肌無力的病人對非除極肌松藥呈高敏性,只需要通常計量的1/5~1/4。吸入麻醉藥的神經(jīng)肌接頭阻滯強度依次為異氟烷+安氟烷+氟烷+氧化亞氮,可加重肌無力的程度。麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有呼吸抑制副作用,應(yīng)慎用。
 
  抗生素均有神經(jīng)肌接頭阻滯作用,應(yīng)避用。降壓藥六甲胺、單胺氧化酶抑制劑等均增強非去極化肌松藥,應(yīng)慎用。利尿藥促使血鉀降低,可加重肌無力。綜上所述,MG是一種獲得性自身免疫性疾病,患者平時活動量少,心血管儲備功能一般較差,對麻醉耐受性差,尤以麻醉術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭,所以麻醉管理中尤應(yīng)注意。麻醉前準確估計病情,做好充分準備,使病人處于最佳狀態(tài),降低手術(shù)和麻醉的危險性,針對容易發(fā)生呼吸衰竭的原因采取相應(yīng)措施,盡量減少麻醉手術(shù)刺激致肌無力危象,避免乙酰膽堿酯酶藥過量致膽堿能危象,注意麻醉藥物的殘余作用等。
 
  此例病人于誘導(dǎo)是給予非除極化肌松藥14mg,基本接近于其他未患重癥肌無力的患者,并未使用通常計量的1/5~1/4,患者蘇醒時間較一般病人晚5min~10min,但是對新斯的明敏感度尚可,在手術(shù)結(jié)束時,拔除氣管導(dǎo)管后送入蘇醒室觀察,半小時后肌力恢復(fù),送回病房。此病例說明對新斯的明敏感度尚可的患者,可以酌情使用非除極化肌松藥進行麻醉誘導(dǎo),做好麻醉前充分的準備,可以進行常規(guī)麻醉,但是一定要嚴密觀察術(shù)中以及術(shù)后的肌力恢復(fù)情況。
 
  “胸腺瘤”的CT表現(xiàn)
 
  胸腺位于前縱隔,成人大多萎縮,被脂肪代替。在未退化完全的胸腺左葉常大于右葉,但邊緣光滑、平整。當胸腺呈分葉狀改變時應(yīng)疑胸腺腫塊的存在。胸腺腫塊占縱隔腫瘤的20%,包括:胸腺瘤、胸腺癌、胸腺類癌、胸腺囊腫、胸腺脂肪瘤和淋巴瘤。
 
  胸腺瘤是縱隔最常見的原發(fā)腫瘤,占縱隔腫瘤的15%。好發(fā)年齡為50~60歲,很少出現(xiàn)在20歲以前。25歲以下年齡者,盡管胸腺有時很大,但此年齡段胸腺瘤較少,因而診斷應(yīng)慎重。大于40歲者,胸腺常為脂肪組織所代替,容易診斷胸腺瘤。
 
  1【病理表現(xiàn)】
 
  大體觀腫瘤呈球形、卵圓形,可有結(jié)節(jié)狀突出,瘤表面有纖維性包膜,切面瘤實質(zhì)膨隆呈淡黃或灰紅色,由纖維組織分隔形成分葉狀或呈髓樣均質(zhì)形,可有壞死、囊變或出血。鏡下瘤組織由上皮細胞和淋巴細胞組成。傳統(tǒng)組織學分類包括上皮類、淋巴組織類和混合類。Marino,Müller-Hermelink分類(根據(jù)形態(tài)學和組織學)為:①皮質(zhì)型;②髓質(zhì)型;③混合型。
 
  根據(jù)Ricci報道,以髓質(zhì)為主要成分的胸腺瘤多為良性,出現(xiàn)年齡較晚。以皮質(zhì)為主要成分的胸腺瘤出現(xiàn)年齡較早,盡管經(jīng)積極的治療,5年死亡率可達50%,生存率約53~87%。
 
  組織學表現(xiàn)不能區(qū)分良、惡性胸腺瘤,惡性是指腫瘤侵及包膜或周圍組織,因此胸腺瘤分為侵襲性與非侵襲性。3%胸腺瘤有侵襲性,可侵入鄰近結(jié)構(gòu),而少有胸外的轉(zhuǎn)移。侵犯內(nèi)容包括:①局部縱隔結(jié)構(gòu):氣管、上腔靜脈等大血管;②鄰近肺組織及胸壁侵犯;③胸膜和心包種植,可為一側(cè)胸腔受累,也可種植在膈表面,并直接侵入腹腔。
 
  胸腺瘤可分為3期:I期:腫瘤與包膜相鄰;Ⅱ期:腫瘤累及包膜和縱隔脂肪組織;Ⅲ期:腫瘤周圍器官受侵和胸腔種植。
 
  2【臨床表現(xiàn)】
 
  可無臨床癥狀,有30%~50%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力。
 
  3【CT表現(xiàn)】
 
  腫瘤大多為軟組織密度的腫塊,強化后密度均勻(圖3-309),少數(shù)腫瘤表現(xiàn)腫塊內(nèi)的鈣化(圖3-310),或腫瘤囊變伴結(jié)節(jié)。80%的胸腺瘤位于前縱隔的血管前間隙、心臟上方;20%胸腺瘤因胸腺組織異位至頸部,而位于頸部或胸廓人口處,與甲狀腺腫塊相似。在CT圖像上,腫瘤與縱隔結(jié)構(gòu)直接接觸,脂線消失,不能表明有浸潤;而脂線清晰,則說明無局部浸潤。
 
  侵襲性胸腺瘤在CT圖像上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻的較大腫塊,且侵入血管間隙,與血管間的脂肪間隙消失,并常出現(xiàn)胸腔積液和心包積液.
 
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