漏斗胸手術(shù)的最佳方案

　　漏斗胸的手術(shù)治療經(jīng)歷了一百多年。此間曾有多種方法用于臨床。任何一種方法的產(chǎn)生和推廣都有其合適的理由，也就是說都有其獨(dú)特的適應(yīng)征，且都有一定的效果，不然其存在便失去了意義。

　　隨著外科技術(shù)的發(fā)展，很多傳統(tǒng)的方法逐漸被更理想的手術(shù)方式取代，并最終退出了臨床一線，這是歷史發(fā)展的必然。然而，非?？杀氖牵行┘夹g(shù)的“落伍”除了技術(shù)本身的因素外，更主要是醫(yī)生與患者偏好的結(jié)果。從醫(yī)生方面來講，不排除盲目追風(fēng)的因素；而從患者方面來講，對(duì)于某些潮流無知的崇拜更起了不小的作用。醫(yī)患雙方共同熱捧，必然捧出像NUSS手術(shù)那樣的所謂標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這類手術(shù)之所以有良好的口碑，有其很具說服力的優(yōu)點(diǎn)，但是不是真正就毫無瑕疵呢？用老趙的話說，叫“誰用誰知道”。用過NUSS手術(shù)的醫(yī)生知道，挨過醫(yī)生刀子的病人也知道。這手術(shù)實(shí)際上并不是傳說中的神話。面對(duì)不盡人意的NUSS手術(shù)結(jié)果，有的醫(yī)生會(huì)怪自己學(xué)藝不精，而患者也會(huì)怪醫(yī)生學(xué)藝不精。這實(shí)際上挺冤枉醫(yī)生的。關(guān)鍵的問題也許并不在于醫(yī)生本身，而在于偉大的NUSS手術(shù)本身的缺陷。要知道，這世界很現(xiàn)實(shí)，并沒有真正的萬能手術(shù)和神。

　　在很長(zhǎng)的時(shí)間里，一提起漏斗胸手術(shù)，人們便哭著喊著要做NUSS手術(shù)，以至于醫(yī)生連畸形的特點(diǎn)都沒整明白便開始NUSS了。這在外科臨床實(shí)踐中是一種非常罕見且荒唐的行為。這樣的手術(shù)如果比較滿意的話，那算是絕對(duì)的運(yùn)氣，而多數(shù)的結(jié)果并不滿意。這便是盲目跟風(fēng)的惡果。

　　手術(shù)方式的選擇實(shí)際上由多種決定因素。首先，醫(yī)生必須明確患者手術(shù)的目的。漏斗胸手術(shù)不同于一般的治病手術(shù)，因?yàn)樗瑫r(shí)還兼有整形甚至美容的性質(zhì)?；颊呓邮苁中g(shù)的時(shí)候，往往不單純是為了治病，這便要求醫(yī)生不能一概使用一種手術(shù)完成治療；其次，手術(shù)方式的選擇要兼顧術(shù)中的具體問題。這些問題包括：（1）皮膚切口的選擇問題；（2）創(chuàng)傷問題；（3）手術(shù)的效果問題。這三個(gè)問題直接決定了手術(shù)方式的選擇是否合理。

　　漏斗胸的根本病變是胸廓的畸形，因此不管是治病還是美容，首要的任務(wù)就是將胸廓的畸形消除。從理論上來講，只要有足夠的材料，任何畸形都可以被“維修”得漂漂亮亮，這與汽車的大修是一樣的道理。具體到漏斗胸的手術(shù)，可以將所有多余的結(jié)構(gòu)切除，剩余的結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底塑形固定。經(jīng)過如此處理，胸廓的外形絕對(duì)可以復(fù)原。當(dāng)然，除非“維修”的師傅手藝實(shí)在太糟糕或者太粗糙，那便不是手術(shù)選擇的問題了，只能怪師傅原本是個(gè)笨蛋。

　　但是，“大修”是有大代價(jià)的。第一個(gè)代價(jià)是損傷的問題，這是在胸廓上大動(dòng)干戈的必然結(jié)果。第二個(gè)代價(jià)是切口的尺寸與尺度問題，這也是不得不考慮的代價(jià)。要想在胸廓上大干一場(chǎng)，小打小鬧是弄不出好結(jié)果的，因此必然有大動(dòng)作，大動(dòng)作意味著大損傷，否則便不可能完成真正的“大修”。而要想把手術(shù)做得漂亮，又必須有一個(gè)好的視野?；谓Y(jié)構(gòu)顯露不出來，就無法進(jìn)行任何操作，因此“大修”往往又意味著大口子。但很遺憾的是，如果術(shù)后患者胸部的骨骼基本恢復(fù)了正常形態(tài)，而皮膚表面卻到處是大口子的話，很多患者必然會(huì)破口大罵醫(yī)生的。這是很多患者都不愿意接受的現(xiàn)實(shí)。

　　隨著生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)的要求也隨之提高。這本是一個(gè)好現(xiàn)象，但現(xiàn)實(shí)中很多手術(shù)方式的選擇卻趨于畸形化。最常見的渴求就是不但要求醫(yī)生把他的骨頭弄好看，而且不能有大的損傷，更重要的是不能有大的切口和疤痕。這顯然是按照神醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)來要求胸外科醫(yī)生的。

　　面對(duì)患者這樣的渴求，不少的醫(yī)生干脆從這個(gè)圈子里退卻了，他們從此不再做漏斗胸手術(shù)。他們知道，他們自己不是華佗不是扁鵲而是個(gè)再普通不過的人，他們沒有辦法滿足患者無止境的胃口。至于那些留下來的，除了些盲目滿足患者過分需求的家伙外，便全是些大忽悠了。這便形成了如今漏斗胸治療領(lǐng)域的各種怪毛病。

　　治療漏斗胸多年，我們?cè)谂R床中使用過幾乎所有的手術(shù)方法。面對(duì)今天人們對(duì)漏斗胸治療觀念的畸形發(fā)展，很多醫(yī)生倍感無奈，我們也感到工作的艱難。但做為外科醫(yī)生，在任何時(shí)候都應(yīng)該有一個(gè)清醒的頭腦。如果在選擇術(shù)式的過程中總是人云亦云甚至被患者牽著鼻子走的話，不但患者不會(huì)高興，到頭來自己還會(huì)受盡苦頭。以下是我們的一些感受。

　　第一， 不能被“微創(chuàng)”的概念約束手腳。如今任何手術(shù)都講究微創(chuàng)，似乎離開了微創(chuàng)手術(shù)便一塌糊涂。這其實(shí)是一種非常糟糕的理解。在保證手術(shù)效果手術(shù)安全的前提下，使創(chuàng)傷盡量減小是“微創(chuàng)手術(shù)”的靈魂。但如果一味追求微創(chuàng)而不考慮手術(shù)質(zhì)量的話，微創(chuàng)實(shí)際是害人的，不但害醫(yī)生也害病人。對(duì)于嚴(yán)重的胸廓畸形，胸廓骨性結(jié)構(gòu)本身的畸形就非常嚴(yán)重，要想完成這些畸形的塑形必然是大工程。對(duì)于如此大工程來說，如果再強(qiáng)調(diào)“微創(chuàng)”的話，那便完全是扯淡了。這與修理汽車是一個(gè)道理。面前放了一輛撞得面目全非的車子，車主卻連壞掉的零件都不讓動(dòng)，哪會(huì)有不知天高地厚的煞筆為其修車呢？而面對(duì)嚴(yán)重漏斗胸的時(shí)候，醫(yī)生確實(shí)會(huì)遇到要命的“車主”。在此情況下，醫(yī)生如果依然順著患者使用所謂的微創(chuàng)手術(shù)的話，便少不了術(shù)后傷心落淚了。

　　第二， 不能過于顧忌切口的美觀問題。在能完成手術(shù)的前提下盡量縮小切口，并盡量將切口選擇于隱蔽的部位，是切口選擇的原則。而畢竟這樣的手術(shù)不是個(gè)小手術(shù)，當(dāng)面對(duì)大量必要的手術(shù)操作時(shí)，如果病人依然堅(jiān)持過小口子的話，便會(huì)把醫(yī)生活活難為死的。

　　第三， 手術(shù)方式的選擇一定要具體畸形具體分析，絕不能千篇一律。漏斗胸本身是一種形態(tài)多樣的畸形，除了典型的畸形外，尚有一些特殊的畸形。典型的畸形患者使用NUSS手術(shù)是沒有問題的，但對(duì)于面積廣的畸形、合并了扁平胸的畸形、合并了雞胸的畸形以及其他更為復(fù)雜的畸形，單純的NUSS手術(shù)就不再是理想的選擇了。在這樣的情況下，為什么不考慮傳統(tǒng)的手術(shù)方法呢？

　　第四， 一定要消除對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方法的偏見。近年來人們之所以對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)“談虎色變”，最主要的原因是對(duì)NUSS手術(shù)盲目的崇拜。而仔細(xì)想想看，如果傳統(tǒng)術(shù)式真的一無是處的話，如何曾存在了數(shù)十年呢？醫(yī)生做手術(shù)是治病而不是裝13，時(shí)髦的東西要學(xué)習(xí)，但老的東西是不可全盤否定的。

　　第五， 善于使用現(xiàn)有的塑形材料。漏斗胸手術(shù)發(fā)展至今，很多術(shù)式和材料先后用于臨床。而隨著傳統(tǒng)手術(shù)的消失，很多材料不再被使用。如今臨床中可用的材料似乎只有NUSS手術(shù)的鋼板。這無疑限制了手術(shù)的開展。事實(shí)上，當(dāng)前外科臨床中，能夠使用的材料不僅僅是NUSS鋼板，比如常用的骨科材料中就有不少可以使用的材料。材料到位了，手術(shù)的實(shí)施也就簡(jiǎn)單了。

　　第六， 不要當(dāng)胸腔鏡的奴隸。胸腔鏡的應(yīng)用完全是“微創(chuàng)”手術(shù)開展的結(jié)果。胸腔鏡給臨床工作帶來了很大的便利，但如果連胸壁的手術(shù)都離不開這物件的話，醫(yī)生便真正成了鏡子的奴隸了。這是胸外科醫(yī)生最大的悲哀。

　　總而言之，漏斗胸手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，由于畸形千變?nèi)f化，手術(shù)方式也一定要“對(duì)癥下藥”。破除對(duì)“NUSS”手術(shù)的迷信，才能有最好的手術(shù)效果。

　　手術(shù)必須在胸腔鏡下完成嗎

　　NUSS手術(shù)的基本操作是將一條特制的弧形鋼板由心臟與胸骨之間的間隙穿過，經(jīng)過翻轉(zhuǎn)后將凹陷的胸廓撐起來。這個(gè)手術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟是放置鋼板的操作。此操作緊貼心臟表面完成，如果操作不當(dāng)，可能將鋼板直接插入心臟而使患者當(dāng)場(chǎng)斃命，可見這樣的操作是需要醫(yī)生格外小心的。

　?。ㄤ摪灞仨毥?jīng)過心臟與胸骨之間的狹窄間隙，此操作會(huì)有刺破心臟的風(fēng)險(xiǎn)，因此最好的方法是在直視下完成手術(shù)。）

　　那么，怎樣才能保證這樣的操作絕對(duì)安全呢？最理想的辦法就是在可視的環(huán)境中完成操作。這就是說，最好能在肉眼直視下將鋼板穿過心臟與胸骨之間的間隙。從解剖學(xué)的角度看，此間隙雖然是潛在的，但是固有的且現(xiàn)成的。因此只要能直視，一般的醫(yī)生都能夠輕易完成這樣的操作。但是，由于該間隙位于胸部正中的前縱隔，如果從側(cè)胸壁做切口的話，距離間隙較遠(yuǎn)，必須有相當(dāng)長(zhǎng)的切口才能保證視野清晰，這無疑會(huì)增加手術(shù)的創(chuàng)傷。NUSS手術(shù)本身是微創(chuàng)手術(shù)，如果為了放置鋼板而不得不選用很長(zhǎng)切口的話，會(huì)與微創(chuàng)的初衷相悖，因此長(zhǎng)切口不是理想的選擇。

　　為了既獲得滿意的手術(shù)效果又兼顧微創(chuàng)的初衷，NUSS醫(yī)生采用了一種更為理想的手段，也就是胸腔鏡手術(shù)，即在胸腔鏡的觀察下完成這樣的手術(shù)。胸腔鏡是目前胸外科基本的輔助器械之一，這種器械可以為手術(shù)醫(yī)生提供一個(gè)清晰滿意的視野，從而使很多操作變得安全且可以輕易完成。NUSS醫(yī)生將這樣的器械引入手術(shù)中，使減小創(chuàng)傷的難題得到解決。

　　在漏斗胸手術(shù)中，由于胸腔鏡的使用，使放置鋼板的操作完全可以在操作者的注視下完成，因此非常安全，由此使胸腔鏡成為NUSS手術(shù)中一種最基本的器械。到目前為止，多數(shù)醫(yī)生完成的NUSS手術(shù)都是在胸腔鏡下完成的。

　　（在使用胸腔鏡的手術(shù)中，醫(yī)生的視野非常清晰，手術(shù)變得安全可靠。但胸腔鏡會(huì)有額外的損傷，同時(shí)也會(huì)有其他的并發(fā)癥。此外，多數(shù)基層醫(yī)院沒有這樣的設(shè)備，這使得漏斗胸治療技術(shù)的推廣存在很大障礙。）

　　但是，這樣的器械是不是必須使用呢？這個(gè)問題最近得到了解決，一些醫(yī)生開始使用非胸腔鏡的技術(shù)完成手術(shù)。這種技術(shù)是在不使用胸腔鏡的前提下，經(jīng)過胸膜外將鋼板緊貼胸骨穿過深面的間隙，從而完成操作。

　　在這種手術(shù)中，醫(yī)生是怎樣保證手術(shù)的安全呢？這實(shí)際上完全是醫(yī)生自己的感覺問題。對(duì)一般的人來說，感覺并不局限于視覺，尚有最基本的觸覺。醫(yī)生恰好是妥善地利用了自己手指尖的觸覺，才使其操作與視覺注視下的操作一樣安全。

　　在非胸腔鏡手術(shù)中，醫(yī)生首先用手指對(duì)胸膜進(jìn)行分離，充分游離出胸膜外的間隙，該間隙游離成功后，再通過鋼板就變得安全可行了。這便是該手術(shù)成功的訣竅。

　　早期我們的手術(shù)全部在胸腔鏡下完成，近兩年我們放棄了胸腔鏡，手術(shù)均采用非胸腔鏡操作，所有手術(shù)均安全完成，而且獲得了滿意的效果。

　　（非胸腔鏡技術(shù)有諸多的優(yōu)點(diǎn)，只要技術(shù)要領(lǐng)能把握好，往往會(huì)獲得更加滿意的效果。）

　　我們的經(jīng)驗(yàn)是，由于不使用胸腔鏡，使得與胸腔鏡本身相關(guān)的并發(fā)癥徹底消除。此外，由于很多基層單位沒有胸腔鏡，這使得該技術(shù)非常利于在基層醫(yī)院推廣，由此使一種非常高大上的手術(shù)變成了一個(gè)小醫(yī)院都可以完成的“小手術(shù)”。這對(duì)手術(shù)技術(shù)的普及無疑具有重要意義。

　　由此可以看出，對(duì)于漏斗胸手術(shù)來說，使用胸腔鏡是一種選擇，但并不意味是一種必需的配置。只要操作的要領(lǐng)把握好，不使用胸腔鏡照樣可以完成手術(shù)，而且往往會(huì)獲得更滿意的手術(shù)效果。

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