臟搭橋會被支架取代嗎？

　　醫(yī)學(xué)上治療冠心病的基礎(chǔ)手段是藥物，而且越早服用越有利。但是對于那些病情嚴(yán)重的患者，單純藥物治療已經(jīng)不中用了，更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。

　　得益于技術(shù)材料的進(jìn)步，支架手術(shù)已經(jīng)深入人心，話題性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過心臟搭橋，門診上來咨詢的患者也主要集中了以下兩種聲音：“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺”。關(guān)于前者我解釋過多次，別光看廣告要信療效！至于“搭橋要退出歷史舞臺”的觀點(diǎn)就得好好澄清一下了。

　　什么是心臟搭橋手術(shù)？

　　對比支架介入，心臟搭橋手術(shù)才是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法！比如美國前總統(tǒng)克林頓，據(jù)悉當(dāng)時他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞，堵塞程度超過90%。主治醫(yī)生再三斟酌，最終決定為他實施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個多小時，醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動脈，又從腿上取下一段靜脈，利用這些血管材料成功搭了4根橋。

　　其基本原理就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄處而到達(dá)遠(yuǎn)端，形似一座橋梁而得名。這里所說的“橋”，也就是在醫(yī)學(xué)中稱作血管旁路移植物，來源包括患者自身血管或者血管替代品，而通常采用病人自身其他部位的血管來進(jìn)行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈和橈動脈等是較常用的血管旁路移植物。

　　成功的搭橋手術(shù)通過“橋”的繞行，簡單而直接地緩解了血流不暢的問題。另外，許多患者在接受冠狀動脈搭橋手術(shù)后幾天，便能上下樓梯，術(shù)后1～2個月，可勝任輕便工作，而術(shù)后3～4個月則能基本復(fù)原。

　　我想對搭橋反感的人，焦點(diǎn)多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認(rèn)這一點(diǎn)正是支架的優(yōu)勢，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù)，而非有些人眼中的“解剖心臟”。

　　哪類患者冠狀動脈搭橋手術(shù)？

　　臨床上確實經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象，還沒等到醫(yī)生通過診斷制定好治療方案，病人就會主動要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實是一種誤區(qū)，因為不是每個患者都適合做支架介入手術(shù)。

　　支架也有很多力所不能及之處，比如“再狹窄”問題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計顯示，祼金屬支架的再狹窄率高達(dá)25-50%，即使使用藥物涂層支架，再狹窄率也有1-5%，且隨著支架植入數(shù)量的增加，其再狹窄率也隨之累加。也就是說，支架是有后顧之憂的。

　　另外，并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處，一根血管上有兩處甚至更多的狹窄，再比如血管完全慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化等情況，放支架就比較困難且風(fēng)險大。一如本文中的楊老伯，血管病變?nèi)绱?ldquo;復(fù)雜”，冠狀動脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當(dāng)然，有些特殊情況我們也會選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。

　　以下情況時應(yīng)著重考慮搭橋手術(shù)

　　1.冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變，同時合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70％等多支血管病變；

　　2.透壁性心梗三個月以上，出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者，冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者（考慮同時行搭橋和室壁瘤切除術(shù)）；

　　3.有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者；

　　4.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后，仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動力學(xué)異常者；

　　5.從經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果看，鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋；

　　6.患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜，也推薦搭橋手術(shù)。

　　不停跳搭橋——待攀登的至高境界！

　　即使是搭橋，也分為兩種。最常見的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”，即傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植手術(shù)?；颊咴隗w外循環(huán)機(jī)的幫助下（由體外循環(huán)替代心臟，帶動血液循環(huán)，相當(dāng)于人工的心臟），讓心臟停止跳動，目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機(jī)，還要挺過冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激，總之“挺不容易的”。

　　隨著技術(shù)的發(fā)展，近些年來興起了另外一種更先進(jìn)的搭橋手術(shù)：非體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB），通俗的說就是保持“心臟始終處于跳動狀態(tài)”下進(jìn)行搭橋手術(shù)。

　　不過，不停跳搭橋手術(shù)對患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很嚴(yán)格。臨床上基本只對前降支（左冠脈分支）病變患者實施，因為前降支在心臟“正面”。而回旋支（左冠脈另一分支）、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面，搭橋時需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野，因此不得不停跳。由此可見，“不停跳”技術(shù)雖然很誘人，但是至少目前對比“停跳”的優(yōu)勢還不甚明顯，未來仍需進(jìn)一步研究和開拓。

　　搭橋之后的日子怎么過？

　　患者在行冠狀動脈搭橋術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動是必不可少的一項，因為病人術(shù)前癥狀不同，各自的心功能級別有差異，故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動。大體可以從以下幾個方面來進(jìn)行術(shù)后的運(yùn)動訓(xùn)練計劃：

　　增強(qiáng)心肺的耐受力：有氧耐力活動可提高心肺的耐受力。如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車?；謴?fù)順利要逐漸增加強(qiáng)度，如舞蹈、游戲等活動。

　　合適的運(yùn)動強(qiáng)度：在運(yùn)動時談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動強(qiáng)度，即為適宜運(yùn)動強(qiáng)度。如果在運(yùn)動中能唱歌，說明運(yùn)動強(qiáng)度不夠大。

　　運(yùn)動持續(xù)時間：最初是適應(yīng)性活動，包括屈伸關(guān)節(jié)，緩慢增加運(yùn)動量等，運(yùn)動建議時間為5~10分鐘。之后時間要逐步增加至10~15分鐘，身體完全能承受的前提下再延長至20~30分鐘。

　　最后還想再說一句，無論搭橋還是支架，都是萬不得已采取的辦法，即使手術(shù)成功也有再狹窄的風(fēng)險。而新型支架也不盡如人意，就在羅馬時間8月30日中午，ESC2016熱線研究冠脈疾病與支架專場，大家期盼已久的支架領(lǐng)域迄今最大規(guī)模的隨機(jī)對照研究顯示，新一代藥物洗脫支架（DES）并不優(yōu)于同時代的裸金屬支架（BMS）。

　　所以，還是希望大家能夠在早期積極預(yù)防危險因素，服用他汀及相關(guān)藥物來控制病情的發(fā)展。而冠脈和搭橋術(shù)后患者，積極改善不良生活方式，特別是盡早戒煙和堅持服藥，定期隨訪和復(fù)查也十分重要。

　　心臟搭橋術(shù)在醫(yī)學(xué)上，它被稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)。簡單地說，就是從患者身上取下一根血管（動脈或者靜脈），從受堵冠狀動脈的兩端進(jìn)行連接，以繞開受堵冠狀動脈處，從而恢復(fù)對心臟的良好供血，以達(dá)到治療冠心病的目的。此手術(shù)已經(jīng)開展20－30年的歷史，技術(shù)比較成熟，成功率也較高。由于是用一根新的血管，替代受堵的血管，尤如在兩點(diǎn)之前架設(shè)一座橋梁，不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。

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