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心臟搭橋之前,患者的橋血管竟然不夠! 心臟搭橋:要被支架取代了嗎? 

2017-07-16 來(lái)源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:醫(yī)學(xué)上治療冠心病的基礎(chǔ)手段是藥物,而且越早服用越有利。但是對(duì)于那些病情嚴(yán)重的患者,單純藥物治療已經(jīng)不中用了,更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。
  心臟搭橋之前,患者的橋血管竟然不夠!
 
  業(yè)內(nèi)人士都知道,常規(guī)的心臟搭橋手術(shù),橋血管一端連接在主動(dòng)脈上,另一端跨過(guò)狹窄部位,搭到心臟健康的血管上,這樣才可以達(dá)成搭橋效果,實(shí)現(xiàn)正常血供。可是這位患者,術(shù)前檢查時(shí),我們尋遍周身,竟然找不到合適的橋血管!
 
  好吧,我們先科普一下哪些血管可以用做冠脈搭橋術(shù)的橋血管?
 
  理想的血管橋材料,它應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn):
 
  ①自身血管,容易獲取,對(duì)被取部位的結(jié)構(gòu)和功能不產(chǎn)生明顯影響;②有足夠的長(zhǎng)度,足以達(dá)到冠狀動(dòng)脈靶血管;③血管內(nèi)徑2-3mm,其直徑與冠狀動(dòng)脈直徑之比為1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易發(fā)生痙攣;⑥最好是帶蒂血管,只需行一個(gè)遠(yuǎn)端吻合;⑦自身有一定的壓力承受能力,不易在術(shù)后出現(xiàn)纖維化、鈣化和粥樣硬化;⑧能保持良好的遠(yuǎn)期通暢率。
 
  冠脈搭橋術(shù)橋血管的類(lèi)型:
 
  1乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)
 
  通常作為左前降支搭橋的第一選擇,因其口徑、長(zhǎng)度與冠狀動(dòng)脈前降支相適宜,且有良好的長(zhǎng)期通暢率和低的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率,20年通暢率可達(dá)90%以上。
 
  2大隱靜脈
 
  大隱靜脈是最早用于冠脈搭橋術(shù)的血管,取一段自體大隱靜脈將靜脈近心端和遠(yuǎn)心端分別與狹窄段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈分支和升主動(dòng)脈做端側(cè)吻合。
 
  優(yōu)點(diǎn):取材方便,長(zhǎng)度適中,可吻合任何靶血管;
 
  不足:通暢率較動(dòng)脈橋低,1年通暢率約90%,10年通暢率約50%。
 
  如果患者自身有較嚴(yán)重的靜脈曲張,此選擇自動(dòng)排除。
 
  3胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(RGEA)
 
  胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈通常用于后降支搭橋術(shù),應(yīng)用不多,10年通暢率約80%。
 
  如果患者有胃潰瘍等胃病,易出現(xiàn)胃部的并發(fā)癥。
 
  4橈動(dòng)脈(RA)
 
  近年來(lái)橈動(dòng)脈(RA)成為一種有發(fā)展?jié)摿Φ膭?dòng)脈移植物,其平均長(zhǎng)度為20.5厘米,足夠任何冠脈分支的移植,與不采用橈動(dòng)脈(RA)做為移植物的患者相比,采用RA的患者不但手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加,而且生存率顯著提高。這表明RA是一種安全有價(jià)值的動(dòng)脈移植物,特別適用于行二次冠脈搭橋手術(shù)的病人。
 
  這種血管的弱點(diǎn)在于容易攣縮,術(shù)后病人可能出現(xiàn)急性心肌梗死(國(guó)內(nèi)國(guó)外已有相關(guān)病例報(bào)道),所以不大敢輕易用。取橈動(dòng)脈之前,需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評(píng)估其通暢程度。
 
  5其他動(dòng)脈
 
  基于乳內(nèi)動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈動(dòng)脈優(yōu)秀的長(zhǎng)期效果,其他動(dòng)脈也被用作冠脈搭橋術(shù)。這類(lèi)血管包括腹壁下動(dòng)脈(IEA)、脾動(dòng)脈、肩胛下動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、旋股動(dòng)脈降支和尺動(dòng)脈。此外,肋間動(dòng)脈也被提出作為移植物,但實(shí)際應(yīng)用比較少。
 
  科普完,回到這個(gè)患者的問(wèn)題,他情況怎么樣呢?
 
  年齡超過(guò)70+雙下肢大隱靜脈嚴(yán)重曲張(3年前已經(jīng)剝掉,沒(méi)有大隱靜脈了)+長(zhǎng)期胃潰瘍+橈動(dòng)脈、小隱靜脈評(píng)分低……每一個(gè)選項(xiàng)都被排除,常規(guī)的橋血管都不能取!
 
  那這個(gè)病人怎么辦,沒(méi)有橋,怎么搭?
 
  首先,圍手術(shù)期我們對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)心利尿處理,靜養(yǎng),急性心梗過(guò)了,心臟逐漸縮小,射血分?jǐn)?shù)得到很大提升,兩尖瓣返流從重度變?yōu)檩p度,避免了手術(shù)中換瓣膜或瓣膜成形的處理。
 
  各種方案都排除后,我們最后想到了頭靜脈,能不能用?
 
  我們請(qǐng)到血管外科,通過(guò)靜脈B超對(duì)病人雙側(cè)頭靜脈進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)其平均直徑、管壁厚薄及血流流速都和大隱靜脈差不多,這應(yīng)該是我們最后的選擇。
 
  手術(shù)中,我們對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)頭靜脈剝離。他是左撇子,于是我們剝了左側(cè)頭靜脈全段,剝了右側(cè)的上支,加起來(lái)全長(zhǎng)在30cm左右,再加上一段乳內(nèi)動(dòng)脈,應(yīng)該夠用了。
 
  三段橋血管,分別跟病人右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支、左冠狀動(dòng)脈前降支進(jìn)行吻合。
 
  最后,病人手術(shù)成功,順利出院。
 
  當(dāng)然,美中不足的是,我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn),患者頭靜脈的粗細(xì)直徑和大隱靜脈差不多,但管壁比大隱靜脈略薄,其遠(yuǎn)期療效還有待觀察。
 
  但是,這無(wú)疑已經(jīng)是我們能夠做到的最優(yōu)選擇了。
 
  心臟搭橋:要被支架取代了嗎?
 
  得益于技術(shù)材料的進(jìn)步,支架手術(shù)已經(jīng)深入人心,話(huà)題性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)心臟搭橋,門(mén)診上來(lái)咨詢(xún)的患者也主要集中了以下兩種聲音:“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺(tái)”。關(guān)于前者我解釋過(guò)多次,別光看廣告要信療效!至于“搭橋要退出歷史舞臺(tái)”的觀點(diǎn)就得好好澄清一下了。
 
  搭橋救了楊老伯的命
 
  67歲的楊老伯喜愛(ài)運(yùn)動(dòng),被譽(yù)為小區(qū)里的健康明星。今年五月份的一個(gè)清晨,楊老伯突發(fā)心臟劇痛、呼吸困難,后被急救車(chē)送到醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生為楊老伯快速做了檢查,確診為突發(fā)急性心梗。
 
  原來(lái)?xiàng)罾喜呐K的三條血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過(guò)90%!主治會(huì)診后決定為其進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。經(jīng)過(guò)幾小時(shí)的搶救,最終楊老伯轉(zhuǎn)危為安。
 
  日后楊老伯跟家人一起到醫(yī)院復(fù)查,并說(shuō)出了困擾自己已久的問(wèn)題:現(xiàn)在都用支架吧?為什么給我用的是搭橋?不是說(shuō)搭橋手術(shù)被淘汰了么?
 
  要回答好楊老伯的問(wèn)題,就得全面了解心臟搭橋手術(shù)。
 
  什么是心臟搭橋手術(shù)?
 
  對(duì)比支架介入,心臟搭橋手術(shù)才是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法!比如美國(guó)前總統(tǒng)克林頓,據(jù)悉當(dāng)時(shí)他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞,堵塞程度超過(guò)90%。主治醫(yī)生再三斟酌,最終決定為他實(shí)施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個(gè)多小時(shí),醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動(dòng)脈,又從腿上取下一段靜脈,利用這些血管材料成功搭了4根橋。
 
  其基本原理就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道,使血液繞過(guò)狹窄處而到達(dá)遠(yuǎn)端,形似一座橋梁而得名。這里所說(shuō)的“橋”,也就是在醫(yī)學(xué)中稱(chēng)作血管旁路移植物,來(lái)源包括患者自身血管或者血管替代品,而通常采用病人自身其他部位的血管來(lái)進(jìn)行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈等是較常用的血管旁路移植物。
 
  成功的搭橋手術(shù)通過(guò)“橋”的繞行,簡(jiǎn)單而直接地緩解了血流不暢的問(wèn)題。另外,許多患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后幾天,便能上下樓梯,術(shù)后1~2個(gè)月,可勝任輕便工作,而術(shù)后3~4個(gè)月則能基本復(fù)原。
 
  我想對(duì)搭橋反感的人,焦點(diǎn)多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認(rèn)這一點(diǎn)正是支架的優(yōu)勢(shì),但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開(kāi)胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù),而非有些人眼中的“解剖心臟”。

  哪類(lèi)患者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)?
 
  臨床上確實(shí)經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象,還沒(méi)等到醫(yī)生通過(guò)診斷制定好治療方案,病人就會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實(shí)是一種誤區(qū),因?yàn)椴皇敲總€(gè)患者都適合做支架介入手術(shù)。
 
  支架也有很多力所不能及之處,比如“再狹窄”問(wèn)題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,祼金屬支架的再狹窄率高達(dá)25-50%,即使使用藥物涂層支架,再狹窄率也有1-5%,且隨著支架植入數(shù)量的增加,其再狹窄率也隨之累加。也就是說(shuō),支架是有后顧之憂(yōu)的。
 
  另外,并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處,一根血管上有兩處甚至更多的狹窄,再比如血管完全慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化等情況,放支架就比較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。一如本文中的楊老伯,血管病變?nèi)绱?ldquo;復(fù)雜”,冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當(dāng)然,有些特殊情況我們也會(huì)選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。
 
  以下情況時(shí)應(yīng)著重考慮搭橋手術(shù)
 
  1.冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變,同時(shí)合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70%等多支血管病變;
 
  2.透壁性心梗三個(gè)月以上,出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者,冠狀動(dòng)脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者(考慮同時(shí)行搭橋和室壁瘤切除術(shù));
 
  3.有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者;
 
  4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后,仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動(dòng)力學(xué)異常者;
 
  5.從經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果看,鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋;
 
  6.患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜,也推薦搭橋手術(shù)。
 
  不停跳搭橋——待攀登的至高境界!
 
  即使是搭橋,也分為兩種。最常見(jiàn)的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”,即傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)?;颊咴隗w外循環(huán)機(jī)的幫助下(由體外循環(huán)替代心臟,帶動(dòng)血液循環(huán),相當(dāng)于人工的心臟),讓心臟停止跳動(dòng),目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過(guò)患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機(jī),還要挺過(guò)冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激,總之“挺不容易的”。
 
  隨著技術(shù)的發(fā)展,近些年來(lái)興起了另外一種更先進(jìn)的搭橋手術(shù):非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB),通俗的說(shuō)就是保持“心臟始終處于跳動(dòng)狀態(tài)”下進(jìn)行搭橋手術(shù)。
 
  不過(guò),不停跳搭橋手術(shù)對(duì)患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很?chē)?yán)格。臨床上基本只對(duì)前降支(左冠脈分支)病變患者實(shí)施,因?yàn)榍敖抵г谛呐K“正面”。而回旋支(左冠脈另一分支)、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面,搭橋時(shí)需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野,因此不得不停跳。由此可見(jiàn),“不停跳”技術(shù)雖然很誘人,但是至少目前對(duì)比“停跳”的優(yōu)勢(shì)還不甚明顯,未來(lái)仍需進(jìn)一步研究和開(kāi)拓。
 
  搭橋之后的日子怎么過(guò)?
 
  患者在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)是必不可少的一項(xiàng),因?yàn)椴∪诵g(shù)前癥狀不同,各自的心功能級(jí)別有差異,故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個(gè)別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。大體可以從以下幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行術(shù)后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃:
 
  增強(qiáng)心肺的耐受力:有氧耐力活動(dòng)可提高心肺的耐受力。如步行,慢跑,爬樓梯,騎健身車(chē)。恢復(fù)順利要逐漸增加強(qiáng)度,如舞蹈、游戲等活動(dòng)。
 
  合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:在運(yùn)動(dòng)時(shí)談話(huà)而不伴有明顯氣短的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,即為適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。如果在運(yùn)動(dòng)中能唱歌,說(shuō)明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠大。
 
  運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間:最初是適應(yīng)性活動(dòng),包括屈伸關(guān)節(jié),緩慢增加運(yùn)動(dòng)量等,運(yùn)動(dòng)建議時(shí)間為5~10分鐘。之后時(shí)間要逐步增加至10~15分鐘,身體完全能承受的前提下再延長(zhǎng)至20~30分鐘。
 
  最后還想再說(shuō)一句,無(wú)論搭橋還是支架,都是萬(wàn)不得已采取的辦法,即使手術(shù)成功也有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。而新型支架也不盡如人意,就在羅馬時(shí)間8月30日中午,ESC2016熱線(xiàn)研究冠脈疾病與支架專(zhuān)場(chǎng),大家期盼已久的支架領(lǐng)域迄今最大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,新一代藥物洗脫支架(DES)并不優(yōu)于同時(shí)代的裸金屬支架(BMS)。
 
  所以,還是希望大家能夠在早期積極預(yù)防危險(xiǎn)因素,服用他汀及相關(guān)藥物來(lái)控制病情的發(fā)展。而冠脈和搭橋術(shù)后患者,積極改善不良生活方式,特別是盡早戒煙和堅(jiān)持服藥,定期隨訪和復(fù)查也十分重要。
 

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