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支氣管擴張咯血的藥物治療 支氣管擴張:不得不知的抗生素選擇

2017-07-16 來源:健客網社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:支擴咯血可為小量咯血,表現(xiàn)為血絲痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。預防和治療大咯血非常重要,止血措施包括藥物、介入、外科手術。筆者年資尚幼,見到或親自管理的需要介入或外科處理的大咯血畢竟還少,所以本文主要介紹藥物止血。
  支氣管擴張咯血的藥物治療

  一支擴止血原則
 
  筆者認為第八版《內科學》關于支擴止血的原則很不錯:對反復咯血的患者,如果咯血量少,可以對癥治療或口服卡巴克洛(安絡血)、云南白藥。若出血量中等,可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明;若出血量大,經內科治療無效,可考慮介入栓塞治療或手術治療。
 
  小量咯血,可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等,但不應該使用強鎮(zhèn)靜劑,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血應嚴格臥床休息,患側臥位,保證氣道開放,注意防止窒息,準備配血??┭慷嗟脑捒梢暂斞?。還要格外注意:保證大便順暢。
 
  那何為大咯血呢?
 
  2012支擴專家共識指出:一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml為大咯血,嚴重可窒息。
 
  200ml是什么概念呢?
 
  病房最大的注射器似乎50ml,一次性飲水杯一般150ml,家用飯碗一般有200ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗來盛的話剛好斟滿,如果是直接吐地上的話,估計有一灘血,攤開面積大約跟14寸筆記本電腦那么大,畢竟患者不是等有碗盛住的時候才咯血。
 
  二大咯血窒息搶救
 
  1、保持呼吸道通暢:立即用吸引器清除氣道內血凝塊,若來不及,可用手摳。保持頭低足高俯臥位,拍健側背部,以利血液流出。
 
  2、若窒息嚴重,情況緊急,可考慮氣管切開。
 
  3、高流量吸氧。
 
  三主要止血藥物
 
  支擴止血藥物包括:垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安絡血)、云南白藥、維生素K1、普魯卡因、酚妥拉明等。
 
  1、垂體后葉素
 
  這是中大咯血首選藥物,小量咯血(血絲)可能就殺雞不用宰牛刀了。江湖上人稱“內科止血鉗”.機制是收縮肺動脈,肺血流減少,從而止血。但要注意其禁忌癥(高血壓、冠心病、孕婦等),有人認為可以與硝酸甘油等擴血管藥物聯(lián)用,那么就可以較為放心地用在病情相對穩(wěn)定的高血壓、冠心病患者身上。使用方法:5-10U垂體后葉素加入20-30ml生理鹽水或糖水中緩慢靜注(15分鐘),然后使用10-20U加入5%GS500ml靜滴,一天總量不要超過30-50U。
 
  2、酚妥拉明
 
  比較出名的是諾華制藥的立其丁針,酚妥拉明是擴血管劑,與垂體后葉素的作用相反,舒張外周小血管,使肺血流量減少,俗稱“內放血”,故也可用于咯血治療。使用方法:酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理鹽水靜注,然后10-20mg加500ml生理鹽水靜滴。還有文獻報道聯(lián)用垂體后葉素和酚妥拉明,據(jù)報道效果優(yōu)于單用二者。
 
  3、促凝血藥
 
  是指能加速血液凝固或降低毛細血管通透性,促使出血停止的藥物。這部分藥物很多,臨床上也經常使用,而且常聯(lián)合使用。但這類藥物主要適用于因凝血功能障礙所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但療效不確切。所以如果是支擴大出血的話,單用這些藥物肯定不行的,但可用來錦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可單獨使用這類藥物。
 
  促凝血藥按作用機理不同可分為以下幾種:
 
  A.可以影響某些凝血因子,促進或回復凝血過程而止血,比如維生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。
 
  B.通過抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)而止血(抗纖溶藥),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸等。
 
  C.降低毛細血管通透性的藥物,比如卡巴克洛(安絡血)等。
 
  4、普魯卡因
 
  大量咯血患者,如果使用垂體后葉素有禁忌或者效果不佳,可以使用普魯卡因,機制是擴張血管、降低肺循環(huán)壓力,從而止血。用法:0.5%普魯卡因10ml(50mg),加入25%GS40ml緩慢靜注(切記緩慢),qd/bid,也可用150-300mg加入5%GS500ml靜滴。用藥前要皮試。
 
  四止血藥影響凝血功能嗎?
 
  有這樣一個問題存在,既然這些藥物能夠止血,那么會否導致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否適用呢?
 
  這個問題應該要區(qū)別對待。
 
  例如安絡血(卡巴克洛),是通過增強毛細血管對損傷的抵抗力,降低毛細血管通透性,促使受損毛細血管端回縮從而止血。所以不影響凝血功能,不是以上患者的禁忌證,但療效如何還得看病情輕重了。
 
  而酚磺乙胺針(止血敏),用得最多,是通過增加血液中血小板數(shù)量,增強其聚集性和粘附性,促使血小板釋放凝血活性物質,縮短凝血時間,加速血塊收縮,也可降低毛細血管通透性,減少血液滲出,從而發(fā)揮止血功能。如果用于血小板減少性紫癜,絕對靠譜。若用于支擴咯血效果如何呢?多少是有的,只不過它不會是中堅力量。正因為它的止血機制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,說明書和藥典并未說“冠心病”是禁忌癥,所以估計影響不大,酌情還是可以選用。
 
  血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離出)和邦亭(長白山白眉蝮蛇分離得到)。這類藥物具有類凝血酶樣作用,可以促進出血部位的血小板聚集,釋放一系列凝血因子,聚合成難溶性纖維蛋白,促進出血部位的血栓形成和止血。在完整無損的血管內不發(fā)生作用,而且不影響血液中凝血酶含量,按理說不會導致血栓形成,但藥典還是說:禁用于有血栓或血栓史患者。有過心梗的患者,看來不大適合使用。
 
  而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲環(huán)酸等均為抗纖溶藥,應用時要監(jiān)護血栓形成并發(fā)癥的可能性,對于由血栓形成傾向者(比如急性心梗)慎用。
 
  支氣管擴張:不得不知的抗生素選擇
 
  非囊性纖維化性支氣管擴張癥(簡稱支擴),患病率日漸增高。
 
  無論是慢性期還是急性加重期,抗生素的治療必不可少??垢腥局委熜枰槍μ囟ú≡w,做到有的放矢。
 
  抗感染治療指征
 
  多種因素決定了支擴患者初始抗生素治療的時機。其中最重要的為患者咳嗽的嚴重程度和頻率、痰量和痰的性狀、是否出現(xiàn)咯血和急性加重的嚴重程度和頻率。
 
  若患者檢測到銅綠假單胞菌或非結核分支桿菌感染時,醫(yī)生應該開始抗感染治療。
 
  抗生素既可作為慢性期治療的一部分,也可僅用于急性期治療。也有少量文獻報道,在首次檢測出銅綠假單胞菌或MRSA時,即開始抗生素治療以清除上述兩種細菌的感染。
 
  慢性期的抗生素治療
 
  1.大環(huán)內酯類
 
  4項大型的臨床研究(3項成人,1項兒童)表明,無論患者存在哪種病原菌感染,長期大環(huán)內酯類抗生素治療均可使支擴患者獲益,減少其急性加重次數(shù),而大環(huán)內酯類藥物的免疫調節(jié)作用似乎比其抗感染作用更為重要。
 
  一項旨在探討大環(huán)內酯類藥物(阿奇霉素)減少支擴急性加重療效的研究(EMBRACE)中,141例受試者隨機接受阿奇霉素或安慰劑治療6個月,用藥劑量為500mg,每周3次,結果表明,阿奇霉素組急性加重的次數(shù)減少了62%。
 
  長期的大環(huán)內酯類藥物治療或對每年有至少2次急性加重且無用藥禁忌癥的支擴患者具有較好的療效。
 
  2.靶向口服抗生素
 
  臨床上普遍采納的是序貫或長期使用口服抗生素的治療方案,但這一做法卻缺乏相關的證據(jù)支持。一項回顧性研究表明,多次定期循環(huán)使用口服抗生素,包括喹諾酮類,6~84個月,可以使疾病的影像學改變不出現(xiàn)進展。
 
  因此,標準化的口服抗生素維持治療并不推薦用于支擴患者。
 
  3.吸入抗生素
 
  吸入性抗生素作為支擴抗生素維持治療的用藥,或許能發(fā)揮一定療效。
 
  近期一項為期1年的,旨在觀察慶大霉素(80mg,每日2次)療效的臨床研究發(fā)現(xiàn),該藥能夠減少急性加重次數(shù),延長兩次發(fā)作的間期,改善患者的生活質量,并且無明顯不良反應。
 
  一項II期臨床研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)28天應用環(huán)丙沙星干粉吸入劑(32.5mg,每天2次),能夠顯著降低細菌負荷,且耐受性良好。雙效釋放環(huán)丙沙星霧化吸入,其抗銅綠假單胞菌的活性可顯著增強,且無顯著不良反應。
 
  4.靜脈用抗生素長期治療
 
  對重癥的和頻繁出現(xiàn)急性加重的支擴患者,也應該間斷靜脈(i.v)使用抗生素治療。
 
  一項納入了19例每年急性加重至少5次的支擴患者的研究表明,對此類患者每隔8周行一次為期14天的靶向靜脈用抗生素治療,其急性加重次數(shù)減少,生活質量得以改善。

  急性加重的抗生素治療
 
  輕-中度的支擴急性加重應針對疑似病原體行口服抗生素治療;盡管最佳的療程尚不清楚,多數(shù)患者的抗生素療程為10~21天。若感染的病原體為耐藥的銅綠假單胞菌或MRSA則患者需要靜脈用抗生素治療。
 
  多數(shù)專家認為,急性加重期的抗生素療程為10~14天,而不一定需要多種靜脈抗生素聯(lián)用。依據(jù)急性加重的嚴重程度和醫(yī)院的狀況,入院的患者應常規(guī)采用靜脈抗生素治療。停藥指標包括癥狀改善和痰量減少。
 
  清楚細菌的抗生素治療
 
  英國胸科學會的指南推薦,一旦發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌和MRSA感染,就應嘗試清除相應的病原菌。
 
  一項納入了30例接受單用靜脈用抗生素或靜脈抗生素+口服環(huán)丙沙星或口服環(huán)丙沙星+3個月的粘菌素吸入治療的支擴患者回顧性分析表明,在24例患者體內的銅綠假單胞菌可被早期清除,但其中11例患者出現(xiàn)再次感染。
 
  支擴患者非結核分枝桿菌感染的抗生素治療
 
  美國一項納入了15個研究中心,共2000例支擴患者的研究中,約34%的患者有鳥分枝桿菌復合菌、膿腫分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌中至少一種病菌感染。多數(shù)患者僅存在NTM感染。部分患者會同時感染G-或G+菌。
 
  依據(jù)美國胸科學會/感染病學分會針對NTM感染的官方聲明,在至少2次痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性和有確切的臨床表現(xiàn)和影像學改變證實感染活動,才可行抗生素治療。
 
  若患者同時感染NTM和其他細菌,醫(yī)生往往很難抉擇應以哪種細菌為治療靶點;多數(shù)專家建議應優(yōu)先治療G-或G+菌感染療程為2~3周,療程結束后評估臨床療效。
 
  若患者癥狀和影像學改變均有改善,則可不必抗NTM治療,但需要對患者進行隨訪觀察,并評估患者是否再次感染相同的病原菌;若治療效果不佳且提示NTM感染,則必須依據(jù)ATS/IDSA2007年發(fā)表的聲明來開展治療。
 
  要點總結
 
  抗生素的選擇和適用于哪些支擴患者,均應依照現(xiàn)有的證據(jù)和臨床指南/共識/臨床綜述來作出決定。
 
  抗生素治療應該個體化、治療方案應多元化,應對患者自身狀況來選擇必須的治療方案。
 
  1.現(xiàn)有文獻支持對頻繁出現(xiàn)急性加重的支擴患者采用長期大環(huán)內酯類藥物治療。
 
  2.II期臨床研究表明,吸入氟喹諾酮類抗生素對支擴患者療效較好,3期臨床研究尚在進行當中。
 
  3.部分吸入性抗生素對支擴治療無效,最近發(fā)現(xiàn)的為氨曲南。
 
  4.尚需更多的證據(jù)來明確粘菌素吸入對存在銅綠假單胞菌慢性感染的支擴患者的療效。
 

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