漏斗胸二次手術(shù)方式的選擇問(wèn)題

　　一位漏斗胸患兒今年5歲，兩年前曾在某醫(yī)院接受過(guò)一次手術(shù)，術(shù)后一年因?yàn)樾Ч患讯崆叭〕隽虽摪澹F(xiàn)在面臨第二次手術(shù)的問(wèn)題。他的父親昨天問(wèn)我說(shuō)：“孩子已受過(guò)一次罪，我非常心疼這孩子，因此對(duì)待第二次手術(shù)非常謹(jǐn)慎，希望選擇一種創(chuàng)傷盡可能小的手術(shù)。我聽說(shuō)有一種單孔的手術(shù)，有人說(shuō)那種手術(shù)的創(chuàng)傷最小。像我家孩子這樣的情況，可以接受單孔手術(shù)嗎？”

　　手術(shù)創(chuàng)傷的問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，它由多種因素決定。切口數(shù)量、切口長(zhǎng)短對(duì)創(chuàng)傷有一定的影響，但更多的是影響術(shù)后疤痕的美觀，而不是影響創(chuàng)傷的主要因素。這一點(diǎn)是很多患者甚至醫(yī)生都容易弄混淆的事情。

　　手術(shù)是目前治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，經(jīng)典的NUSS手術(shù)是在胸腔鏡下完成的，這樣的手術(shù)往往需要4個(gè)切口。為了減少切口的數(shù)量，一些醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行了各種改良，切口減少到3個(gè)或者2個(gè)。漏斗胸治療的目的是為了消除胸壁的凹陷，這是一切操作最終的目標(biāo)。如果在矯正了畸形的基礎(chǔ)之上能盡量減少切口數(shù)量的話，對(duì)病人當(dāng)然是有益的。但NUSS手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，其中最大的風(fēng)險(xiǎn)就是鋼板穿過(guò)凹陷底部的操作。這種風(fēng)險(xiǎn)一旦出現(xiàn)，可以直接威脅病人的生命，因此這樣的風(fēng)險(xiǎn)是所有做NUSS手術(shù)的醫(yī)生都會(huì)盡可能避免的。

　　為了避免上述的風(fēng)險(xiǎn)，一些基本的操作要領(lǐng)始終被醫(yī)生牢記在心，這些要領(lǐng)之一就是鋼板過(guò)縱隔的技巧。而要在如此危險(xiǎn)的間隙穿過(guò)鋼板的話，視野的問(wèn)題是首先要解決的問(wèn)題。從NUSS手術(shù)最開始實(shí)施到現(xiàn)在，所有關(guān)于技術(shù)操作的細(xì)節(jié)，幾乎都圍繞這個(gè)問(wèn)題展開。使用胸腔鏡是為了視野，不使用胸腔鏡，醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題依然在視野。為了解決這個(gè)問(wèn)題，很多手術(shù)的細(xì)節(jié)被精心地進(jìn)行了設(shè)計(jì)，這些細(xì)節(jié)之一就是手術(shù)切口的數(shù)量。一般來(lái)說(shuō)，切口是手術(shù)完成的基本保障，在保證手術(shù)安全的前提下，數(shù)量盡可能減少是有益的，但切口數(shù)量的減少不能拿手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加做代價(jià)。如果切口減少使患者風(fēng)險(xiǎn)增加甚至不得不冒生命危險(xiǎn)接受手術(shù)的話，這樣的減少絕對(duì)是荒唐的。

　　單孔手術(shù)時(shí)，鋼板經(jīng)過(guò)凹陷底部的操作完全在肉眼看不到的情況下完成的，其最大的風(fēng)險(xiǎn)就是將鋼板插入心臟而直接要命。這樣的風(fēng)險(xiǎn)相信很多患者和家長(zhǎng)都是不愿意去面對(duì)的。即便是醫(yī)生自己，也沒(méi)有人會(huì)瘋狂到如此地步去做這樣的嘗試。而如果多一個(gè)或者兩個(gè)非常微小的切口能使這樣的風(fēng)險(xiǎn)順利化解的話，家屬還會(huì)去為減少一個(gè)切口而拿性命開玩笑嗎？

　　而單孔手術(shù)的麻煩尚不止于此，另外一個(gè)麻煩就是對(duì)鋼板的固定問(wèn)題。由于對(duì)側(cè)鋼板完全處于游離狀態(tài)，所以與鋼板位置相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)明顯增加。此外，手術(shù)過(guò)程中對(duì)肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等大血管的損傷問(wèn)題也是必須面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。這樣的意外一旦發(fā)生，后果往往不堪設(shè)想。正是由于這些原因，使得這樣的手術(shù)很難大面積推廣。目前除了個(gè)別醫(yī)院和廠商為了經(jīng)濟(jì)利益而炒作外，幾乎沒(méi)有太多的醫(yī)生認(rèn)可這樣的手術(shù)。

　　以上情況討論主要是針對(duì)第一次手術(shù)的患者進(jìn)行的，而對(duì)于二次手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，由于縱隔和胸壁凹陷之間有嚴(yán)重的黏連，在肉眼看不到的情況下使用鋼板進(jìn)行盲穿幾乎等于要命，那是萬(wàn)萬(wàn)使不得的手術(shù)，所以患者家屬千萬(wàn)也不要拿這樣的建議去難為醫(yī)生。即便是每天在百度頭條做廣告的醫(yī)生，也沒(méi)有到膽量做這樣的手術(shù)。

　　話說(shuō)回來(lái)，既然這樣的患者已經(jīng)接受過(guò)一次手術(shù)，說(shuō)明其胸壁上肯定有陳舊性的手術(shù)疤痕。對(duì)于這樣的患者，醫(yī)生在手術(shù)時(shí)，往往會(huì)沿著第一次手術(shù)的疤痕實(shí)施手術(shù)。不到萬(wàn)不得已，醫(yī)生是不會(huì)再做新切口的。這是一個(gè)基本的原則。那么對(duì)于這樣的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，在原來(lái)疤痕上做兩個(gè)或者更多的切口與僅做一個(gè)切口又有什么本質(zhì)的區(qū)別呢？患者家屬為什么要如此迷戀一個(gè)切口的手術(shù)呢？這顯然是單孔手術(shù)本質(zhì)的誤讀。

　　那么，對(duì)于二次手術(shù)來(lái)說(shuō)，合理的方法應(yīng)該怎樣呢？這主要是對(duì)醫(yī)生技術(shù)的考驗(yàn)。我們認(rèn)為要安全完成手術(shù)，必須注意以下技術(shù)要點(diǎn)：（1）必須有一個(gè)理想的輔助切口幫助胸骨后組織的游離，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵；（2）要充分利用第一次手術(shù)的切口，這樣不但可以保證切口的美觀，更能方便顯露；（3）盡量不要使用胸腔鏡，那東西除了糊弄病人外就是給醫(yī)生增加麻煩，會(huì)約束醫(yī)生的手腳；（4）要盡量在胸膜外完成手術(shù)。

　　二次手術(shù)難度明顯增加，風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，而只要手術(shù)技巧把握好了，手術(shù)也就不難且不危險(xiǎn)了。我們做過(guò)不少這樣的手術(shù)，效果都很滿意，而且沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何危險(xiǎn)的情況。這說(shuō)明我們的方法是可靠的。在手術(shù)中，我們從來(lái)沒(méi)有使用過(guò)單孔手術(shù)，我們不想難為自己，更不想害我們的病人。

　　漏斗胸會(huì)引起心肌酶升高嗎

　　一位39歲的漏斗胸患者告訴我說(shuō)，他最近經(jīng)常感到胸悶，最近去醫(yī)院檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)心肌酶高，他擔(dān)心是不是漏斗胸壓迫心臟導(dǎo)致的，問(wèn)我是不是需要馬上接受手術(shù)。

　　漏斗胸最大的危害就是對(duì)胸腔臟器的壓迫。胸腔內(nèi)主要的臟器有兩個(gè)，一個(gè)是心臟，一個(gè)是肺。肺是一個(gè)彈性較大的臟器，單純的漏斗胸壓迫一般不會(huì)表現(xiàn)出呼吸困難。但肺的功能與心臟是聯(lián)為一體的，心臟對(duì)壓迫的耐受往往又比不上肺，所以對(duì)漏斗胸的患者來(lái)說(shuō)，凹陷首先壓迫心臟，心臟功能受損后，呼吸功能會(huì)連帶受到影響，最終出現(xiàn)胸悶的癥狀。這是漏斗胸患者癥狀出現(xiàn)的基本過(guò)程。

　　在這樣的過(guò)程中，心臟受壓是最基本的環(huán)節(jié)。對(duì)于漏斗胸患者來(lái)說(shuō)，心臟受壓的問(wèn)題很多人都知道。由此一些人會(huì)以為，凡是與心臟相關(guān)的問(wèn)題都可能與心臟受壓有關(guān)。

　　心肌酶升高是心肌受損的一個(gè)標(biāo)志，上述這個(gè)患者出現(xiàn)心肌酶升高，很容易讓人聯(lián)想到是不是存在心臟的損傷問(wèn)題，加上患者漏斗胸壓迫心臟的事實(shí)，似乎直接就找到了罪魁禍?zhǔn)?。那么，這種異常的指標(biāo)難道真是心臟受壓導(dǎo)致的嗎？

　　心臟受壓的時(shí)候，往往只表現(xiàn)為心臟形態(tài)的改變，這種改變一般不會(huì)涉及心肌的損傷。只有當(dāng)心臟受壓嚴(yán)重的時(shí)候，損傷才可能波及心肌，進(jìn)而使心肌酶升高。

　?。ㄐ呐K受壓是一定的，但一般只是形狀的變化，不會(huì)有心肌細(xì)胞的損傷，因此心肌酶一般不會(huì)高。）

　　漏斗胸患者很多，這樣的患者心臟都會(huì)受壓，但心肌酶升高的情況卻并不多。由此可以看出，心臟受壓與心肌酶升高并沒(méi)有必然的聯(lián)系。

　　那么，真正的病因應(yīng)該是什么呢？臨床上心肌酶升高有兩種最多見(jiàn)的情況，一種是冠心病，另一種是心肌的機(jī)械損傷。冠心病發(fā)生時(shí)，由于心肌缺血缺氧，使得心肌細(xì)胞很容易缺血壞死，從而使心肌酶釋放入血液中，導(dǎo)致心肌酶的升高。而心肌受到機(jī)械損傷的時(shí)候，心肌酶也可以直接進(jìn)入血液，導(dǎo)致心肌酶升高。

　　此患者心臟沒(méi)有受到明顯的損傷，因此機(jī)械損傷的因素基本可以排除。那么，心肌酶升高的最大可能應(yīng)該是冠心病?；颊?9歲，體態(tài)稍胖，平時(shí)喜歡吃油膩的食物，以往查體發(fā)現(xiàn)過(guò)血脂升高，這些跡象表明，冠心病應(yīng)該是最大的嫌疑，此外很難找到其他原因。

　?。ü谛牟』颊叩墓跔顒?dòng)脈發(fā)生堵塞，遠(yuǎn)端心肌缺血，可能造成心肌細(xì)胞損傷。這樣的患者心肌酶可能升高。）

　　歲的漏斗胸患者如果存在冠心病，等于是雪上加霜，這對(duì)患者是極其不利的。那么到底是不是需要手術(shù)呢？回答是肯定的，一定要盡早手術(shù)。雖然心肌酶升高并不是因?yàn)槁┒沸貕浩纫?，但是，?duì)于一個(gè)心肌自身供血已經(jīng)存在問(wèn)題的心臟來(lái)說(shuō)，盡早解除壓迫是很有必要的。即便這樣的手術(shù)不能治療冠心病，對(duì)心臟的康復(fù)會(huì)有很大好處，至少可以為進(jìn)一步治療冠心病打好基礎(chǔ)，所以手術(shù)非常必要。

　　那么，手術(shù)是不是需要同時(shí)對(duì)冠心病進(jìn)行處理呢？這種做法一般沒(méi)有必要。目前絕大多數(shù)冠心病患者都可以通過(guò)介入手段完成治療，常規(guī)手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越少。對(duì)于這位39歲的患者來(lái)說(shuō)，如果冠心病最終得到確診，可以在完成漏斗胸手術(shù)后接受介入治療，那將是最理想的手術(shù)選擇。

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