普外科成功運(yùn)用胸腔鏡進(jìn)行胸腺瘤切除

　　近日，我院普外科在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，成功運(yùn)用胸腔鏡為一名胸腺瘤合并重癥肌無力的患者成功實施了胸腺瘤+縱隔脂肪切除術(shù)。

　　該患者為女性，57歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，多次在上級醫(yī)院接受門診治療，效果不佳。近期，患者在南大二附院胸外科檢查，被診斷為胸腺瘤、重癥肌無力。2月4日，患者來我院就診，2月9日，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，我院普外科醫(yī)生樂國華為其施行了胸腔鏡切除了胸腺瘤，現(xiàn)患者正處于恢復(fù)中。

　　采用胸腔鏡下切除腫瘤，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但患者合并重癥肌無力，手術(shù)和麻醉的難度增加，術(shù)前術(shù)后用藥及對手術(shù)中的麻醉都有很高的要求。為確?；颊叩陌踩褪中g(shù)的順利，我院胸外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)生多次組織討論、會診，并邀請省人民醫(yī)院徐全教授來院指導(dǎo)。

　　胸腺瘤合并重癥肌無力的治療比較復(fù)雜，術(shù)前，患者顧慮重重，擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后，患者對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)給予了贊揚(yáng)，對腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)給予了高度評價。

　　你所不知道的疾病—胸腺瘤

　　王大媽是一個身體硬朗的老太太，說話敞亮，做事利落，街坊四鄰都說王大媽有個好身體?？墒亲罱鼉合眿D發(fā)現(xiàn)，婆婆晚上總睜不開眼，別管多好的電視劇，老太太都提不起精神，還老說自己沒勁兒。這是怎么了？

　　兒媳問起來，老太太還急了，說到社區(qū)醫(yī)院查過了，抽了好幾管血，大夫說一切指標(biāo)都正常。

　　又過了幾天，王大媽的癥狀加重了。兒子真急了，帶著大媽到了北京胸科醫(yī)院。做了一個胸部CT檢查，大夫明確告訴他，考慮是胸腺瘤合并重癥肌無力，得趕緊入院做手術(shù)。結(jié)果很好，術(shù)后老太太又恢復(fù)了往日的健康。

　　胸腺瘤？很少聽說啊！

　　什么是胸腺瘤？胸腺瘤指細(xì)胞學(xué)上無惡性表現(xiàn)的胸腺上皮細(xì)胞腫瘤。雖然各年齡段均可發(fā)生胸腺瘤，但絕大多數(shù)是在50～60歲。腺瘤的發(fā)生率男女差別不明顯。

　　癥 狀呢？大約50%胸腺瘤病人無明顯臨床癥狀，多是在胸部X線體檢時被查出腫瘤。隨著腫瘤增大或腫瘤的外侵，患者的直接表現(xiàn)為局部壓迫癥狀，當(dāng)胸壁受累，病 人可陸續(xù)出現(xiàn)程度不等胸背鈍痛、肩胛間區(qū)或胸骨后疼痛；氣管受壓，出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸悶、心悸等呼吸困難癥狀；喉返神經(jīng)受侵，可出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受壓 可出現(xiàn)膈肌麻痹；上腔靜脈梗阻，表現(xiàn)為面部青紫、頸靜脈怒張。有時還伴有全身癥狀如出現(xiàn)：乏力、盜汗、低熱、消瘦、貧血、嚴(yán)重的胸痛以及心包積液、胸腔積 液等體征常提示為惡性病變或伴有局部轉(zhuǎn)移。

　　胸腺瘤有伴隨疾病，挺特殊

　　文獻(xiàn)報道，40%胸腺瘤病人伴有胸腺從屬全身性或自身免疫性疾病。其中1/3有兩種或更多胸腺伴隨疾病。這些伴發(fā)疾病的絕大多數(shù)是自身免疫紊亂引起，也可能有某些巧合。

　　重癥肌無力 重癥肌無力是胸腺瘤患者最常伴隨的疾病。30%～70%患者伴有重癥肌無力。而重癥肌無力患者中有10%～30%合并有胸腺瘤。發(fā)病年齡一般 比單純肌無力病人大10～15歲，比單純胸腺瘤的平均發(fā)病年齡年輕一點(diǎn)。重癥肌無力和胸腺瘤常同時出現(xiàn)，偶爾重癥肌無力可在發(fā)現(xiàn)胸腺瘤以后若干年才出現(xiàn)， 或者胸腺瘤切除術(shù)后數(shù)天或數(shù)年才出現(xiàn)。胸腺瘤伴重癥肌無力的預(yù)后較單純胸腺瘤為好。其可能原因在于胸腺瘤伴重癥肌無力易早期發(fā)現(xiàn)。

　　紅細(xì)胞再生不良癥 紅細(xì)胞再生不良癥是指貧血合并骨髓成紅細(xì)胞減少及血中網(wǎng)織紅細(xì)胞缺乏，約占30%的患者同時合并血小板及白細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞和巨核細(xì) 胞生成正常。文獻(xiàn)報道5%～7%胸腺瘤可合并紅細(xì)胞再生不良癥，有紅細(xì)胞再生不良癥的病人卻有近半數(shù)合并胸腺瘤。合并紅細(xì)胞再生不良癥的機(jī)制尚不完全清 楚?？赡芘c免疫抑制有關(guān)，Jepson和Vas（1974）提出證據(jù)表明：胸腺廇患者血清中發(fā)現(xiàn)IgG抗體，IgG抗體抑制紅細(xì)胞生成素和抑制血紅蛋白合 成。Beard（1978）報道：這類胸腺瘤病人的病理類型約70%為非浸潤型的梭形上皮細(xì)胞型。切除腫瘤后，貧血癥狀可明顯改善，但是比單純的胸腺廇預(yù) 后差。

　　低丙種球蛋白血癥 臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染、腹瀉、肺炎、淋巴結(jié)炎、過敏反應(yīng)延遲等。

　　另外罕見的合并癥還包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、庫欣綜合癥等。

　　什么樣的檢查能診斷胸腺瘤？

　　對 于胸腺瘤的診斷，醫(yī)生首先考慮的是增強(qiáng)的胸部CT ，它有助于確定胸腺瘤的范圍，不僅可以檢出體積微小（5mm以上病灶），X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤體的 存在；同時通過增強(qiáng)CT顯示腫塊是否侵犯或壓迫上腔靜脈、升主動脈、氣管，顯示心包、胸腔有無少量積液，以縱隔及肺內(nèi)有無微小轉(zhuǎn)移灶等X線胸片無法顯示的 情況。胸部CT可清晰地顯示瘤體有無鈣化及鈣化程度與范圍。所有侵入性胸腺瘤的病人應(yīng)進(jìn)行上腹部CT掃描，以檢測有無膈下轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散。

　　另外對于無法明確腫瘤性質(zhì)的患者，可選用活組織檢查，包括細(xì)針穿刺、縱隔鏡、前縱隔切開術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等。因該檢查創(chuàng)傷較大，且破壞腫瘤包膜完整性，影響手術(shù)效果，故單純?yōu)槊鞔_診斷時很少采用。

　　是時候介紹胸腺瘤的治療了

　　胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。

　　預(yù) 測胸腺瘤良惡性的最重要因素是腫瘤有無包膜。具備完整被膜腫瘤中有85%～90%的病例可通過外科手術(shù)切除而得到治療。相反，那些侵入相鄰軟組織、肺部、 大動脈外膜或心包的胸腺瘤在術(shù)后若不進(jìn)行輔助性治療則很有可能復(fù)發(fā)。目前傾向采用以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。同時由于胸腺腫瘤的細(xì)胞對放射線較為敏 感，因而放射治療在胸腺瘤的治療中占有相當(dāng)重要的地位。談到全身化療，對于胸腺瘤而言，敏感性較差，是否應(yīng)用，還存在著較大爭議。

　　做了手術(shù)后還能活多長時間啊？

　　從多年來各國學(xué)者對胸腺瘤的研究中可以看出，胸腺瘤的一些預(yù)后因素是較為明顯的，這些因素將影響到胸腺瘤病人的生存期。其中主要有：

　　腫瘤是否具有侵襲性（即包膜是否被浸潤），以及手術(shù)切除是否完全是影響預(yù)后的最主要因素。

　　胸腺瘤的細(xì)胞類型尤其浸潤性上皮細(xì)胞型胸腺瘤對病人的預(yù)后是一個非常不利的因素。

　　伴有重癥肌無力的胸腺瘤的預(yù)后較沒有伴發(fā)重癥肌無力的相對要好。其原因可能是前者的早期發(fā)現(xiàn)起了主要作用。

　　胸腺瘤同時伴有紅細(xì)胞發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥或全身紅斑狼瘡的病人，其預(yù)后很差。

　　浸潤型胸腺瘤進(jìn)行聯(lián)合治療（手術(shù)加放療）較單純手術(shù)組的預(yù)后要好，胸腺瘤對化療反應(yīng)不敏感。

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