正確認(rèn)識胸腺瘤

　　近年來，隨著大眾健康意識的增強(qiáng)，健康體檢的普及，縱膈腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸高發(fā)趨勢。在縱膈腫瘤中，胸腺瘤是發(fā)病率最高，也是最活躍的一類。那么，什么是胸腺瘤，應(yīng)該如何預(yù)防和治療？請聽我院胸外科主任醫(yī)師夏曉明的專業(yè)解析。

　　什么是胸腺瘤

　　胸腺瘤是生長在胸腺的一類腫瘤。胸腺是人體重要的免疫器官，它位于人體的前縱隔，在青春期達(dá)到最大，此后逐漸退化萎縮，脂肪逐漸增多。有部分人會出現(xiàn)胸腺退化不全的情況，部分人會在胸腺部位被查出罹患胸腺瘤。

　　如何發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

　　絕大部分的胸腺瘤發(fā)現(xiàn)都帶有偶然性，通常是由體檢或其他疾病檢查附帶發(fā)現(xiàn)。目前，胸部CT或MRI是發(fā)現(xiàn)胸腺瘤最為便捷有效的方法，只有少部分人是由于存在不適癥狀，到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。這些不適癥狀主要包括：胸悶、胸痛、咳嗽、氣急，頭面、頸、胸部的腫脹等。如果出現(xiàn)上述癥狀，通常胸腺瘤已經(jīng)比較大，應(yīng)該立即抓緊時(shí)機(jī)治療。

　　在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，有些患者的胸腺瘤并不是很大，但卻具有很強(qiáng)的活力，給人體帶來嚴(yán)重的損害和全身癥狀。其中，最為常見的癥狀是重癥肌無力，它會影響到眼肌、軀干大肌群，甚至影響到吞咽、呼吸肌群，嚴(yán)重者威脅生命。胸腺瘤還會影響骨髓造血功能，時(shí)間長了會出現(xiàn)貧血、乏力、面色蒼白等。此外，胸腺瘤還可能伴有低蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、干燥綜合征、巨食管癥等多種疾病?？傊?，大部分胸腺瘤只是自顧自地長個(gè)不停，最多只是壓迫周圍器官組織而引起不適；少部分胸腺瘤雖然“個(gè)頭”不大，但卻對人體產(chǎn)生著巨大影響，這類胸腺瘤的治療也相對十分困難。目前，胸腺瘤的治療主要依靠手術(shù)，手術(shù)方式的選擇依據(jù)腫瘤大小、有無影像學(xué)上的侵襲性、有無伴發(fā)癥狀確定。目前臨床上較多采用的是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的方式，它能在完整切除腫瘤的同時(shí)，最大限度減少損傷。

　　怎樣判斷胸腺瘤性質(zhì)

　　醫(yī)生通常以具有侵襲性和非侵襲性來區(qū)分胸腺瘤的性質(zhì)，判斷的依據(jù)主要包括：1、腫瘤包膜完整性；2、腫瘤生長方式；3、有無轉(zhuǎn)移和種植；4、鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)。綜合以上腫瘤表現(xiàn)，可以判定患者的腫瘤是否具有侵襲性，如果具有侵襲性，就將手術(shù)治療，并視情況配合放療或化療，以防止腫瘤復(fù)發(fā)。

　　胸腺瘤如何治療

　　胸腺瘤的治療主要依靠手術(shù)，手術(shù)方式的選擇依據(jù)腫瘤大小、有無影像學(xué)上的侵襲性、有無伴發(fā)癥狀確定。目前臨床上較多采用的是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的方式，它能在完整切除腫瘤的同時(shí)，最大限度減少損傷。

　　醫(yī)生提醒，由于胸腺瘤的生成原因尚不十分明確，因此也沒有有效的預(yù)防方法。定期體檢可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)可以獲得更好的治療效果。

　　磁共振成像對胸腺瘤的意義

　　磁共振成像很少常規(guī)用于胸悶癥狀篩查和胸片發(fā)現(xiàn)異常，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為前縱隔腫物CT檢查優(yōu)于MRI。一項(xiàng)納入127例前縱隔腫物的研究，包括胸腺上皮腫瘤如胸腺瘤和胸腺癌，前縱隔其他原發(fā)性惡性腫瘤，如成熟畸胎瘤、惡性生殖細(xì)胞腫瘤以及淋巴瘤表現(xiàn)出了輕微的優(yōu)勢，正確診斷率CT（61%）vs MRI（56%）。

　　然而，胸腺囊腫MRI具有更高的診斷率。通常，CT和MRI聯(lián)合診斷的正確率為86%。囊性腫物是MRI最有效的成像模式，因?yàn)樵趨^(qū)分實(shí)性和囊性成分時(shí)優(yōu)于CT（例如，胸腺囊腫和胸腺腫瘤）并可以區(qū)分實(shí)性成分區(qū)別囊性/壞死成分。MRI也可區(qū)分胸腺腫瘤和胸腺增生，亦可用于評估碘造影劑禁忌且懷疑前縱隔腫物為胸腺瘤的患者。

　　此類患者應(yīng)進(jìn)行MRI而不是胸部CT,因?yàn)樾g(shù)前必須確定血管和心包受侵（Ⅲ期），以便新輔助治療胸腺瘤。這類患者使用MRI黑白血液技術(shù)很容易證實(shí)侵犯情況。MRI的多功能性表明在某些情況下可能優(yōu)于CT。簡言之，化學(xué)位移成像可以區(qū)分正常胸腺和胸腺腫瘤，動態(tài)成像可用于區(qū)分胸腺瘤和其它前縱隔腫瘤，使用Multi-Shot Spiral MRI實(shí)時(shí)成像可用于術(shù)前評估膈神經(jīng)受累情況。

　　的主要作用是評估胸腺瘤合并造影劑過敏和/或腎功能衰竭患者的分期。胸腺瘤的典型外觀是T1加權(quán)相低到中等信號，T2加權(quán)相為高信號。

　　胸腺瘤T2加權(quán)相的信號強(qiáng)度可能接近脂肪，壓脂技術(shù)可能有助于區(qū)分胸腺瘤和相鄰的縱隔脂肪。囊性變和壞死的典型表現(xiàn)為T1加權(quán)相通常為低信號，T2加權(quán)圖相為高信號（圖3）。纖維間隔和瘤內(nèi)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低信號。瘤內(nèi)出血的信號強(qiáng)度高度可變且與年齡相關(guān)。例如，含鐵血黃素通常表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)相為低信號，而急性或亞急性出血可表現(xiàn)為T1高信號。

　　臨床分期的主要作用是識別局部擴(kuò)散（即，心包、血管和心臟）以及胸膜侵犯，常予以切除，應(yīng)進(jìn)行整個(gè)胸部成像而非局限在前縱隔。靜脈造影可有助于識別小的胸膜轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為腫瘤增強(qiáng)（圖6）。使用黑白血液技術(shù)有助于評價(jià)血管侵犯程度。血管扭曲或腫瘤位于血管腔是III期疾病的直接證據(jù)。心臟門控黑白血液技術(shù)更好評估累及心臟的腫瘤，灌注研究有益于懷疑大量心肌受累患者制定手術(shù)計(jì)劃。

　　識別膈神經(jīng)受累很重要，不僅是因?yàn)樗荌II期疾病需要新輔助治療，也可以更好的規(guī)劃手術(shù)方案。使用實(shí)時(shí)Multi-Shot SpiralMRI可以研究膈運(yùn)動，避免單獨(dú)吸氣試驗(yàn)。反常運(yùn)動可以理解，膈肌運(yùn)動跨度可以測量。

　　雖然功能性多平面MRI可能有助于識別心包受侵（表現(xiàn)為III期），往往無法通過影像學(xué)手段識別，只能通過顯微鏡證實(shí)。

　　某些間接的磁共振成像特點(diǎn)可用于評估原發(fā)性腫瘤，以明確哪些原發(fā)性腫瘤與局部擴(kuò)散相關(guān)。一項(xiàng)研究表明92%為II、III和IV期胸腺瘤顯示出混雜信號（圖9），50%的腫瘤存在纖維隔，表現(xiàn)為內(nèi)部分葉狀特征。

　　所有的I期腫瘤存在混雜信號，但沒有分葉。另一項(xiàng)研究評估給予造影劑后的增強(qiáng)模式。例如，動態(tài)MRI與早期腫瘤相比III期胸腺瘤表現(xiàn)出平均高峰延遲。雖然胸腺瘤的組織學(xué)分類和分期沒有規(guī)定治療方案，然而某些MRI特點(diǎn)與原發(fā)腫瘤存在相關(guān)性。具體表現(xiàn)如腫瘤包囊，腫瘤內(nèi)纖維間隔與組織學(xué)侵襲性低相關(guān)。某些表現(xiàn)，如不均勻強(qiáng)化和壞死為主或囊性成分表明其組織學(xué)侵襲性高。

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