胸腺癌，胸腺瘤，傻傻分不清楚

　　胸腺癌在我們日常生活中似乎聽到得很少，它是一種少見的縱隔惡性腫瘤。大多數胸腺癌患者的癥狀主要表現在胸痛和胸部不適上。部分病人會有消瘦、盜汗、咳嗽、呼吸困難等癥狀。若腫瘤較大，會出現上腔靜脈阻塞表現。也會有個患者伴有重癥肌無力癥狀。大多數胸腺癌病人在首次發(fā)現時已有外侵或轉移表現。一般多侵犯周圍器官或向前縱隔淋巴結、無名靜脈、胸膜、肺、心包擴散轉移。個別病人也可表現出胸腺瘤的一些從屬綜合癥狀，如伴有全身紅斑狼瘡等。極少胸腺癌病人也可僅在體檢時偶爾被發(fā)現，而無任何臨床癥狀。

　　胸腺癌的癥狀和胸腺瘤很相似，但是發(fā)病率比胸腺瘤（0. 17/10 萬）更低，僅占胸腺上皮腫瘤的 15%-20%。與胸腺瘤相比，但其侵襲性強，手術切除率低，預后差，逐漸被大家所重視，2004 年 WHO 病理分類將其列為一類獨立的胸腺上皮腫瘤。臨床上胸腺癌的分型有兩種：

　　根據Mtiller Hermelink(1989)分型觀點，胸腺癌可分為：分化良好型，腫瘤組織中可見少許皮質和髓質結構存在；Ⅱ型惡性胸腺瘤型，腫瘤組織中完全無皮質及髓質結構存在。

　　根據Marchevsky 的組織學分型，一般也將胸腺癌分為：鱗狀細胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、基底細胞樣癌、黏液表皮樣癌、肉瘤樣癌、小細胞未分化細胞混合癌、透明細胞癌和未分化癌。胸腺癌雖然少見，而且在胸腺癌患者中，我們會發(fā)現成年男性占了多數，平均年齡為50歲。當然，這不代表低齡人群和女性就可以對胸腺癌降低警惕。其中類淋巴上皮癌兒童中也偶有發(fā)生；基底細胞樣癌則多見中老年男性；黏液表皮樣癌與腺鱗癌也會發(fā)生在中老年女性中。

　　你也許不是胸腺癌，也許結果還不會那么糟，在最終確診之前，一切還是有轉機的不是么？下面我們來看看胸腺癌容易和哪些疾病混淆。

　　胸腺癌主要應與以下疾病鑒別：

　　侵襲性胸腺瘤。表現為邊緣不清的腫塊，易發(fā)生囊變壞死，增強掃描顯示更清晰，常侵犯縱隔胸膜、心包、大血管、氣管，可沿胸膜種植及伴胸腔積液，比胸腺癌更易發(fā)生胸膜種植，胸腺癌比侵襲性胸腺瘤更易浸潤生長和胸腺外轉移，更具有侵襲性。

　　縱隔型肺癌。縱隔型肺癌表現為縱隔旁腫塊，并可向縱隔內浸潤生長，易誤診為縱隔腫瘤; 縱隔胸膜掀起征，是縱隔內腫瘤向肺內生長時，鄰近縱隔胸膜形成幕狀掀起改變，是縱隔腫瘤與肺內腫瘤相鑒別的重要征象。腫瘤與縱隔的成角也可作為參考，原發(fā)性胸腺癌一般呈鈍角，縱隔型肺癌多呈銳角。

　　胸骨后甲狀腺腫。前縱隔實性腫塊，密度較均勻，常有局灶性鈣化，與頸部甲狀腺相延續(xù)，增強掃描強化迅速且持續(xù)時間長達2 分鐘以上。

　　前縱隔畸胎瘤。為圓形或分葉狀、邊緣清楚的前縱隔腫塊，瘤體內可見液體、軟組織、鈣化( 牙齒、骨骼) 、脂肪等多種密度，是畸胎瘤的特征性表現，增強掃描可顯示強化的軟組織成分。

　　淋巴瘤。通常累及多組淋巴結，好發(fā)于青春期和年輕女性中，多表現為前縱隔的增大或胸骨后間隙內的團塊影，腫塊周圍腫大的淋巴結與腫塊融合或孤立存在，腫塊可有中心區(qū)域的壞死或囊變，鈣化少見，常有胸腔積液，中后縱隔、心旁、膈角后可見淋巴結增大，

　　增強掃描淋巴瘤不強化或輕度強化，與血管分界清晰。淋巴瘤常合并頸部或其他區(qū)域淋巴結腫大，據此與原發(fā)性胸腺癌鑒別。

　　胸腺類癌。平掃為軟組織密度腫塊，其內見小點狀低密度壞死區(qū)，臨床表現為血壓、體重增加，皮膚發(fā)紅，呈向心性肥胖等顯著的內分泌癥狀，結合患者的臨床癥狀及CT 表現極易診斷為類癌。

　　雖然胸腺癌容易與以上疾病混淆，但是無論哪種疾病，只要發(fā)生，都是非常嚴重的，這個時候不要抱有僥幸心理，盡量的配合規(guī)范的治療，在治療期間可以服用人參皂苷Rh2來預防術后并發(fā)癥，提高治愈率。

　　重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤患者手術方案的選擇

　　重癥肌無力伴發(fā)胸腺瘤患者胸腺瘤切除術聯(lián)合放療、環(huán)磷酰胺治療療效評價

　　評價重癥肌無力(MG)合并胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除術后的療效。

　　回顧性分析2008年7月—2010年12月解放軍第三〇九醫(yī)院收治的178例行胸腺瘤切除術的MG患者資料。患者術后接受單用環(huán)磷酰胺免疫治療或聯(lián)合放射治療，通過比較術前和術后1個月、6個月、1年及2年MG嚴重程度評分，評價患者術后不同階段的療效。進一步分析不同胸腺瘤病理分型、手術分期與療效的相關性。

　　例伴發(fā)胸腺瘤MG患者中，男103例，女75例，年齡(43.7±12.5)歲，術后接受放療＋免疫治療58例，單純免疫治療112例，5例未接受放療或免疫治療，3例未完成整個免疫治療療程。

　　接受胸腺瘤切除術的患者術后1個月、6個月、1年及2年的總有效率分別為32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。且隨著時間的延長，MG臨床絕對評分逐步下降。

　　胸腺瘤切除術后2年時，按臨床療效分為有效病例及無效病例，有效病例與無效病例的各胸腺瘤病理分型構成情況的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Masaoka分期Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。

　　伴胸腺瘤的MG患者行胸腺瘤擴大切除術后聯(lián)合免疫治療和/或放射治療，隨著時間延長MG癥狀臨床緩解率逐步提高，術后2年有效率可達81.5%。臨床療效與胸腺瘤病理類型無關，但與Masaoka分期相關。

　　重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)患者絕大多數存在胸腺異常，其中65%～70%伴有胸腺淋巴濾泡性增生，15%合并胸腺瘤[1]。相對而言，MG伴胸腺瘤患者病情重、進展快，短期內累及呼吸肌，肌無力危象發(fā)生率、病死率顯著高于不伴胸腺瘤的患者，目前認為胸腺瘤是肌無力危象的獨立危險因素[2]。我院近年收治3 000余例MG患者，為其中178例伴發(fā)胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除術，術后結合WHO胸腺瘤病理類型、Masaoka分期及肌無力癥狀嚴重程度確定術后治療方案，包括免疫治療與放射治療[3]，并隨訪患者術后2年內的療效。本研究分析了不同胸腺瘤病理分型、手術分期與療效的關系。

　　年7月—2010年12月我院神經內科收治的178例確診為MG伴發(fā)胸腺瘤并行胸腺瘤擴大切除術患者。參考1997年第5屆全國神經免疫學術會議期間討論的有關MG的診斷標準：

　　臨床上，受累骨骼肌無力，癥狀呈波動性、活動后加重、休息后減輕及晨輕暮重的特點；

　　藥理學上，膽堿酯酶抑制劑試驗陽性(有效)；

　　神經生理上，低頻重復刺激波幅遞減，單纖維肌電圖顫抖(jitter)增寬；

　　免疫學上，血清乙酰膽堿受體抗體陽性；

　　免疫病理學上，神經肌肉接頭處突觸后膜皺褶減少，變平坦，其上有活性的乙酰膽堿受體減少。其中(1)為診斷MG的必備條件。

　　按Osserman臨床分型分為單純眼肌型(Ⅰ型)和全身型包括ⅡA型(輕度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重癥型)、Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)和Ⅴ型(萎縮型)。

　　研究方法

　　胸腺瘤擴大切除術

　　本組178例患者全部采用胸骨正中下段10 cm以下皮膚做小切口行胸腺擴大切除術，切除全部胸腺及前縱隔的全部脂肪組織。切除范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角兩側脂肪墊，打開胸腔切除縱隔胸膜，常規(guī)放置左胸腔閉式引流管。

　　胸腺瘤病理分型、分期

　　病理分型依據WHO胸腺腫瘤國際組織學分類(1999)，其主要標準是：A型腫瘤上皮細胞呈梭形或橢圓形；B型腫瘤細胞呈樹突狀或上皮樣；具有上述兩種特征者稱為AB型。其中根據逐漸增加的上皮細胞/淋巴細胞比例以及腫瘤上皮出現異型性的情況，將B型又分為B1、B2和B3三個亞型[4,5,6]。

　　手術分期參照Masaoka分期：Ⅰ期：肉眼下包膜完整且鏡下無包膜侵犯；Ⅱ期：肉眼下侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下侵犯包膜；Ⅲ期：肉眼下侵犯心包、大血管或肺；Ⅳ期：胸膜或心包種植轉移或血行、淋巴轉移[7]。

　　肌無力危象的診斷

　　患者肌無力癥狀惡化，因呼吸肌和/或吞咽肌嚴重無力，出現呼吸衰竭，需依賴機械通氣維持呼吸功能。

　　MG并胸腺瘤患者胸腺切除術后治療方案

　　胸腺瘤切除術后，結合WHO胸腺瘤病理類型、Masaoka分期及肌無力癥狀嚴重程度確定術后治療方案。Masaoka分期為Ⅰ期，且WHO胸腺瘤分型B2型及以下，術后接受環(huán)磷酰胺免疫治療(1療程，3個月，總量10 g)；Masaoka分期為Ⅱ期及以上或WHO胸腺瘤分型B3型，術后接受環(huán)磷酰胺免疫治療(1療程，3個月，總量10 g)及放射治療。為判斷術后有無胸腺瘤的復發(fā)或種植轉移，所有接受手術治療的患者術后12和24個月時行胸部增強CT檢查。

　　療效評價及隨訪情況

　　肌無力嚴重程度判定標準采用文獻[8]中的臨床絕對評分法，將受累肌肉分為7組，每組肌群均按其肌無力及易疲勞嚴重程度分為5級4分制記分，0分為正常，4分為最重；累計評分0分為正常，60分為最重。療效判定標準采用臨床相對評分法[6]：臨床相對評分＝(治療前絕對評分–治療后絕對評分) /治療前絕對評分×100%；相對評分≥90%為痊愈，50%～<90%為顯效，25%～<50%為好轉，<25%為無效。

　　痊愈、顯效和好轉統(tǒng)稱為有效。接受胸腺瘤切除術前及術后1個月由病房同一位醫(yī)師對患者進行臨床絕對評分并記錄治療方案。術后6個月、1年及2年由門診隨訪醫(yī)師進行評分，并記錄病情變化、減藥、停藥、復發(fā)及胸部CT情況。失訪及非MG病因死亡情況：術后6個月失訪8例，1年失訪10例，2年失訪13例，失訪率8%；3例分別于術后1、7及12個月由于非MG病因死亡。

　　三、統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料2×2四格表資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；單向有序2×4列聯(lián)表資料采用秩和檢驗進行分析；定量資料采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　一般臨床資料

　　例伴發(fā)胸腺瘤的MG患者中，男103例，女75例，年齡(43.7±12.5)歲。Osserman臨床分型：單純眼肌型17例，全身型161例。胸腺瘤術后Masaoka分期：Ⅰ期39例(21.9%)，Ⅱ期106例(59.6%)，Ⅲ期25例(14.0%)，Ⅳ期8例(4.5%)。WHO病理分型：A及AB型41例(23.0%)，B1型29例(16.3%)，B2型72例(40.4%)，B3型36例(20.2%)。術后治療方案：放療＋免疫治療58例，單純免疫治療112例，5例未接受放療或免疫治療，3例未完成整個免疫治療療程。

　　例胸腺瘤術后患者中11例(6.2%)發(fā)生肌無力危象。其中5例發(fā)生在術后第2天，可能與手術應激、麻醉肌松藥物的使用相關；3例因術后1周內出現肺部感染誘發(fā)；另3例在術后放療過程中出現，分別為術后第20天、1及1.5個月。

　　伴胸腺瘤的MG患者胸腺瘤切除術前及術后不同時間的MG嚴重程度評分

　　注：MG：重癥肌無力；與術前比較，aP<0.01；與術后1個月比較，bP<0.01；與術后6個月比較，cP<0.01；"–"表示無此數據

　　接受胸腺瘤切除術治療后1個月、6個月、1年、2年的患者，MG臨床絕對評分均顯著低于術前(P均<0.01)，總有效率(臨床相對評分≥25%)分別為32.8%(58/177)、59.8%(101/169)、69.7%(115/165)及81.5%(132/162)。治療后不同時間點兩兩比較顯示，隨著時間的延長，MG臨床絕對評分逐步下降(P<0.01)。

　　胸腺瘤病理分型、手術分期與預后的關系：

　　胸腺瘤切除術后2年時，按臨床療效分為有效病例及無效病例。如表2所示，有效病例與無效病例的WHO胸腺瘤病理分型構成情況的差異無統(tǒng)計學意義(χ2＝3.11，P＝0.078)；有效病例與無效病例的Masaoka分期構成情況的差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝27.4，P<0.001)，進一步分析顯示，Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例高于Ⅲ期、Ⅳ期(91.4%、89.8%比45.5%、28.6%，P均<0.001)。

　　胸腺瘤切除術后2年時不同臨床療效MG患者的胸腺瘤病理分型、Masaoka手術分期的情況[例

　　現公認MG伴胸腺瘤患者應盡早行胸腺瘤切除術，然而在手術方式、圍手術期管理以及放射治療、免疫治療等協(xié)同治療措施的選擇方面有較大的爭議，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化的治療指南。

　　既往認為伴發(fā)胸腺瘤影響MG預后，最近的報道認為胸腺瘤不再是MG惡化的不良因素[9]。我們的資料表明，胸腺瘤術后2年MG癥狀緩解率可達81.5%，與以往報道的非胸腺瘤患者內科治療總體有效率(84.96%)相當[10]。

　　國外關于胸腺瘤病理分型、Masaoka分期及是否伴發(fā)MG的相關研究表明[11]：MG多見于Masaoka分期早、B型胸腺瘤患者；Masaoka分期為晚期者多見于B型胸腺瘤非MG患者；同一病理類型的胸腺瘤患者，Masaoka分期越晚肌無力癥狀越重；更重要的是通過COX回歸分析發(fā)現，Masaoka分期是影響胸腺瘤患者生存的獨立危險因素，而與其是否伴發(fā)MG無關。

　　分析可能的原因為：伴MG患者較無肌無力患者可更早期發(fā)現胸腺瘤，另外MG治療中糖皮質激素的使用也在一定程度上有助于抑制胸腺瘤的生長。我們關于MG伴發(fā)胸腺瘤的病理及手術分期特點的統(tǒng)計同樣證實：伴發(fā)胸腺瘤的MG患者病理分型以B2型多見，Masaoka手術分期以Ⅰ、Ⅱ期為主[3]?？梢娦叵倭龌颊呷舭榘l(fā)肌無力癥狀，其Masaoka分期相對較早。

　　但同為伴有胸腺瘤的MG患者，預后也是有差異的，可能與腫瘤WHO病理分型及Masaoka手術分期相關[12]。本研究結果表明：術后2年MG預后與胸腺瘤病理分型無關，而與Masaoka手術分期有關，Ⅰ期、Ⅱ期患者中有效病例的比例遠高于Ⅲ期、Ⅳ期。

　　新近關于胸腺瘤預后的一項255例人群回顧性研究也表明：Masaoka分期是影響患者生存的獨立危險因素，而不同的病理類型對于遠期預后影響不大[13]。以上結果均提示，對于伴發(fā)胸腺瘤的MG患者，應盡早行手術治療，手術中盡可能將胸腺及周圍脂肪組織切除；臨床上應重視胸腺瘤的手術分期，分期越晚MG療效越差。

　　伴發(fā)胸腺瘤的MG患者術后肌無力癥狀不會立即改善，往往在6～12個月出現明顯效果。一項針對伴發(fā)胸腺瘤MG患者術后10年的隨訪發(fā)現，在隨訪的最初2年，伴發(fā)胸腺瘤患者臨床緩解率高于非胸腺瘤者(60.9%比32.1%，P＝0.040)，但隨著時間的延長，兩者臨床緩解率差異無統(tǒng)計學意義(75%比69%，P＝0.064)[14]。

　　可能的原因為：伴發(fā)胸腺瘤患者往往在病程較短時即行胸腺瘤切除術。我們的結果亦表明：術后1個月、6個月、1年及2年的總有效率分別為32.8%、59.8%、69.7%及81.5%；在2年內隨著時間的延長，MG臨床絕對評分進一步下降?？梢娦叵倭霾⒎菫镸G預后不良的影響因素。

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