胸腺瘤是來源于胸腺上皮細(xì)胞的前縱隔常見腫瘤，其鏡下表現(xiàn)多樣，2015版WHO分類將其分成5個(gè)形態(tài)學(xué)亞型。胸腺瘤生物學(xué)行為普遍良好，大部分患者存活期可達(dá)10年以上，但也有少部分患者經(jīng)多學(xué)科綜合治療后預(yù)后仍較差，數(shù)月內(nèi)便復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。胸腺瘤病因尚不明確，可能與基因易感性、病毒感染等多因素相關(guān)。因此胸腺瘤的病理診斷、治療、預(yù)后也逐漸成為近年研究的熱點(diǎn)。

　　一、病因?qū)W

　　胸腺瘤可伴隨某些遺傳性腫瘤綜合征如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病Ⅰ型或Lynch綜合征發(fā)生，2015年WHO分類提示胸腺瘤的病因可能與基因易感性相關(guān)。Coppede等研究顯示，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶3B（DNMT3B）的基因多態(tài)性可影響患胸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，具有-579T等位基因的人群風(fēng)險(xiǎn)更高。DNMT38是一種DNA甲基化催化酶，當(dāng)-579位點(diǎn)為堿基T時(shí)其表達(dá)水平增高，從而使腫瘤抑制基因過甲基化而功能失活，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。除基因易感性外，不少學(xué)者探討了病毒因素的影響。McGuire等發(fā)現(xiàn)部分胸腺瘤含有EB病毒基因，但3組樣本量更大的研究均未從胸腺瘤病例中檢測(cè)出EB病毒基因。曾有個(gè)案報(bào)道顯示人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染后可誘發(fā)胸腺瘤。近年來有新的證據(jù)支持胸腺瘤與病毒相關(guān)，Cufi等利用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）的方法，發(fā)現(xiàn)伴有重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者中IFN-I表達(dá)增高，以及用以識(shí)別病毒遺傳物質(zhì)dsRNA的TLR3信號(hào)通路表達(dá)存在異常，這些結(jié)果均提示病毒感染可能與胸腺瘤的發(fā)病有關(guān)。此外，該研究還顯示抑癌基因p53表達(dá)下調(diào)，研究者推測(cè)可能與dsRNA調(diào)控有關(guān)，并因此導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。但在進(jìn)一步的研究中，所有胸腺瘤病例（共17例）均未檢測(cè)出EB病毒及HPV的DNA，推測(cè)也許與其他病毒感染相關(guān)。新近有研究首次探討了多瘤病毒7（HPyV7）與胸腺瘤的關(guān)系。HPyV7是2010年發(fā)現(xiàn)的具有環(huán)狀雙鏈DNA的病毒，整體人群中HPyV7的血清學(xué)感染比例為35％。Rennspiess等發(fā)現(xiàn)62％的胸腺瘤病例熒光原位雜交顯示HPyV7陽(yáng)性，與之相比僅40％的胸腺增生病例HPyV7陽(yáng)性。

　　二、分子發(fā)病機(jī)制

　　1.基因突變：近年研究顯示，胸腺瘤中突變比例較高的基因包括GTF2I與BCL6corepressor（BCOR），分別常見于A型、AB型及B3型胸腺瘤。GTF2I是轉(zhuǎn)錄因子Ⅱ-Ⅰ（TFⅡ-Ⅰ）對(duì)應(yīng)的編碼基因，TFⅡ-Ⅰ可通過調(diào)節(jié)不同功能的基因表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增殖、協(xié)助DNA修復(fù)等，即同時(shí)具有促癌與抑癌作用。一組大樣本研究顯示，約50％的胸腺瘤病例存在GTF2I突變，主要集中于A型及AB型胸腺瘤，且與良好預(yù)后有關(guān)。該基因突變類型非常一致，均為第7號(hào)染色體上c.74146970T＞A的點(diǎn)突變，屬功能性突變，可使相應(yīng)蛋白TFⅡ-Ⅰ表達(dá)增高。胸腺瘤TFⅡ-Ⅰ表達(dá)增高對(duì)其下游分子表達(dá)的影響尚不明確，因此尚無(wú)法解釋GTF2I突變常見于A型及AB型。BCOR是一種轉(zhuǎn)錄抑制因子，正常情況下通過調(diào)控不同基因的轉(zhuǎn)錄參與早期胚胎發(fā)育、造血過程以及生發(fā)中心的形成。多組研究提示BCOR突變與急性髓系白血病的發(fā)病有關(guān)，但新近研究顯示，B3型胸腺瘤中BCOR突變比例較高（4/7），推測(cè)BCOR突變可能與高侵襲性胸腺瘤的發(fā)病相關(guān)，其他分型中BCOR的突變情況未檢索到報(bào)道。

　　2.基因拷貝數(shù)變化：34％的胸腺瘤存在FOXC1基因缺失（拷貝數(shù)減少）。FOXC1是參與胸腺、乳腺及眼等器官發(fā)育的轉(zhuǎn)錄因子，體外實(shí)驗(yàn)顯示FOXC1可抑制細(xì)胞的生長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)。Petrini等研究顯示，F(xiàn)OXC1基因缺失的胸腺瘤病例預(yù)后較差，并推測(cè)FOXC1表達(dá)減少還可能與基因過甲基化相關(guān)。

　　3.基因過甲基化：23％～29％的胸腺瘤發(fā)現(xiàn)O-6甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）基因過甲基化，并具有更高的腫瘤侵襲性。MGMT是一種重要的DNA修復(fù)酶，可防止烷化劑等致癌物誘導(dǎo)基因突變。MGMT基因過甲基化失活可使相關(guān)DNA修復(fù)能力減弱，導(dǎo)致基因突變累積，最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

　　4.微小RNA（miRNA）水平的變化：miRNA是一類長(zhǎng)度為22個(gè)堿基對(duì)的雙鏈小RNA分子，可降解目標(biāo)mRNA或影響其翻譯，起調(diào)節(jié)基因表達(dá)作用。近年來多數(shù)研究提示該類分子具有抑癌或促癌功能，對(duì)腫瘤的發(fā)生起重要作用。新近Ganci等對(duì)比了正常胸腺、胸腺瘤及胸腺癌中多種miRNA的表達(dá)譜，提示部分miRNA水平改變與胸腺瘤發(fā)病有關(guān)。

　　三、病理分型及進(jìn)展

　　2004版WHO胸腺瘤分類是多年來用于診斷胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)，先前有研究評(píng)估該分類的臨床意義，但均受限于樣本量不足。2015年InternationalThymicMalignancyInterestGroup（ITMIG）收集了全球多中心共4221例胸腺瘤病例進(jìn)行臨床病理研究，結(jié)果顯示2004版WHO胸腺瘤分類的單因素分析與預(yù)后有關(guān)，預(yù)后由好至差分別為A/AB、B1、B2/B3型，其中A型與AB型、B2型與B3型間預(yù)后無(wú)差別，提示該分類具有一定的預(yù)后意義，但仍存在不少缺陷，包括可重復(fù)性較差，不同診斷結(jié)果對(duì)預(yù)后評(píng)估差異較大。新近2015年WHO胸腺瘤分類已出版，新分類仍保留了原5種胸腺瘤類型，但增加了不典型A型胸腺瘤及B3型胸腺瘤變型，強(qiáng)調(diào)了各型中可區(qū)別于其他類型的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征，豐富了免疫組織化學(xué)標(biāo)志物的應(yīng)用及鑒別診斷內(nèi)容。

　　1.A型胸腺瘤：關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征：豐富而形態(tài)溫和的梭形和卵圓形（偶爾多角形）上皮細(xì)胞；腫瘤組織中未成熟T細(xì)胞稀少或缺乏。鑒別診斷包括AB型、B3型胸腺瘤、胸腺鱗狀細(xì)胞癌（TSCC）以及梭形細(xì)胞腫瘤如孤立性纖維性腫瘤和滑膜肉瘤等。當(dāng)腫瘤中出現(xiàn)不可計(jì)數(shù)的未成熟T細(xì)胞區(qū)域或＞10％的腫瘤區(qū)域具有中等數(shù)量TdT陽(yáng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)診斷為AB型胸腺瘤。B3型與A型胸腺瘤鑒別的最重要形態(tài)學(xué)特征是顯著的血管周圍間隙（B3型特征），局灶存在的腺體、菊形團(tuán)或血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)（A型特征）。孤立性纖維性腫瘤與滑膜肉瘤等可利用p63、CD34、STAT6、CD56和TLE1等免疫組織化學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行鑒別。不典型A型胸腺瘤變型指可表現(xiàn)出一定程度異型性的A型胸腺瘤，如細(xì)胞豐富、核分裂象增加（≥4/10HPF）及出現(xiàn)局灶壞死，其預(yù)后意義尚不明確。2015年Green等對(duì)121例A/AB型胸腺瘤的研究結(jié)果顯示，壞死與高侵襲性相關(guān)，而核異型及核分裂象與腫瘤侵襲性無(wú)關(guān)。

　　2.AB型胸腺瘤：其形態(tài)學(xué)特征為淋巴細(xì)胞稀少的A樣區(qū)域及富于淋巴細(xì)胞的B樣區(qū)域交錯(cuò)排列；上皮細(xì)胞形態(tài)溫和，呈梭形或卵圓形（偶爾多角形）；灶性或彌漫分布大量未成熟T細(xì)胞。鑒別診斷包括A型、B1型和微結(jié)節(jié)型胸腺瘤。B1型類似正常胸腺，具有高度器官化、TdT陽(yáng)性的皮質(zhì)區(qū)及常含有胸腺小體的髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞網(wǎng)纖細(xì)且CD20陰性。微結(jié)節(jié)型含有大量CD20陽(yáng)性B細(xì)胞，上皮細(xì)胞排列成結(jié)節(jié)樣，淋巴細(xì)胞分布于結(jié)節(jié)外非上皮細(xì)胞的間質(zhì)中。

　　3.B1型胸腺瘤：其關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征為類似于未退化的正常胸腺皮質(zhì)；總是存在髓質(zhì)分化區(qū)。鑒別診斷包括AB型和B2型胸腺瘤，胸腺增生及T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-LBL）。B2型上皮細(xì)胞較B1型豐富且成簇出現(xiàn)，少見髓質(zhì)分化區(qū)，但血管周圍間隙（PVS）常見。與胸腺增生相比，B1型的小葉更大、纖維包膜更厚，具有纖維間隔，皮質(zhì)區(qū)占優(yōu)勢(shì)，髓質(zhì)中極少或沒有胸腺小體，上皮細(xì)胞AIRE陽(yáng)性。T-LBL中皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，常有幼稚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)間隔和縱隔脂肪，T細(xì)胞受體基因重排常為單克隆性。

　　4.B2型胸腺瘤：其關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征為多角形上皮細(xì)胞成簇出現(xiàn)（≥3個(gè)細(xì)胞）；大量未成熟T細(xì)胞混雜其中。鑒別診斷包括B1型和B3型胸腺瘤，TSCC及T-LBL。B3型胸腺瘤上皮細(xì)胞實(shí)性成片，未成熟T細(xì)胞稀少，但偶爾可見形態(tài)介于B2型和B3型間的交界性病例，早前提出的PVS與細(xì)胞核大小不能作為鑒別特征。少數(shù)B2型胸腺瘤伴有間變特征時(shí)需與TSCC鑒別，但分葉狀結(jié)構(gòu)、TdT陽(yáng)性T細(xì)胞、PVS以及缺乏CD5/CD117陽(yáng)性表達(dá)可與之鑒別。

　　5.B3型胸腺瘤：其關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征為多角形上皮細(xì)胞為主，呈實(shí)性片狀生長(zhǎng)，HE染色低倍下呈現(xiàn)為紅色區(qū)域；混有稀少未成熟T細(xì)胞。鑒別診斷包括B2型胸腺瘤及TSCC。后者缺乏分葉狀結(jié)構(gòu)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，明顯促纖維組織增生，缺乏PVS、TdT陽(yáng)性T細(xì)胞、更明顯的核異型以及常見細(xì)胞間橋，約80％的病例表達(dá)CD5及CD117。B3型胸腺瘤變型：上皮細(xì)胞可灶性呈梭形，或伴有間變特征，這些特殊的病例仍具有B3型胸腺瘤的典型特征（TdT陽(yáng)性T細(xì)胞，PVS，分葉狀結(jié)構(gòu)，缺乏CD5/CD117表達(dá)以及常缺乏促纖維組織增生）。部分病例形態(tài)類似B3型胸腺瘤，缺乏TSCC的典型特征（核異型以及細(xì)胞間橋），但表達(dá)CD5和/或CD117，缺乏TdT陽(yáng)性T細(xì)胞，該類病例在ITMIG的文獻(xiàn)中建議暫時(shí)命名為“界于B3/TSCC之間的交界性胸腺上皮腫瘤”，當(dāng)該類病例具有明顯核異型時(shí)，應(yīng)診斷為“具有器官樣特征的TSCC”。

　　6.胸腺瘤免疫組織化學(xué)標(biāo)志物的應(yīng)用：2015版WHO胸腺瘤分類中增添了部分標(biāo)志物的表達(dá)情況，歸納如下：PAX-8、FOXN1、CD205、p63在各型胸腺瘤中均有表達(dá)，可用于鑒別其他前縱隔腫瘤；胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)分化標(biāo)志物（CD40、claudin4、AIRE、HLAcalssⅡ、thymoproteasome）常見于AB型、B1型、B2型中表達(dá)；除AB型外，胸腺終末上皮分化標(biāo)志物（inｖolucrin、CK10）在其余各型中均有表達(dá)；GLUT1、MUC1在TSCC中的陽(yáng)性比例較B3型高。

　　7.其他具有鑒別診斷意義免疫標(biāo)志物的研究進(jìn)展：近年研究顯示，蛋白酶β5t亞單位（β5t）、desmoglein3（DSG3）、Notch1胞內(nèi)段蛋白（N1ICD）在胸腺瘤的鑒別診斷中具有一定價(jià)值。β5t是一種僅存于胸腺的蛋白酶體亞單位，研究顯示β5t在所有胸腺癌（31例）及非胸腺腫瘤病例中均為陰性，而在胸腺瘤中陽(yáng)性率為74％，可用于鑒別胸腺瘤與其他縱隔腫瘤。糖蛋白DSG-3是橋粒中的重要成分，常在肺鱗癌中表達(dá)，研究顯示83％的胸腺癌可見DSG-3表達(dá)，與之相比胸腺瘤中僅13％為陽(yáng)性，因此DSG-3可用于鑒別胸腺瘤與胸腺癌。富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤與T-LBL一般使用角蛋白染色進(jìn)行鑒別，胸腺瘤可見角蛋白陽(yáng)性的胸腺上皮細(xì)胞混雜于未成熟的淋巴樣細(xì)胞中，但穿刺活檢中因可能含有大量淋巴細(xì)胞而上皮細(xì)胞較少，鑒別診斷困難，研究提示表達(dá)于淋巴細(xì)胞上的N1ICD可用于協(xié)助診斷該類病例。Ｊegalian等研究顯示胸腺瘤中N1ICD表達(dá)均為1＋，而T-LBL病例則為2＋～4＋，提示N1ICD具有良好的鑒別意義。有學(xué)者探討了常用標(biāo)志物Ki-67在協(xié)助胸腺瘤分型中的實(shí)用性，指出Ki-67陽(yáng)性指數(shù)＜2％的病例更傾向于A型胸腺瘤，介于5.1％～13.5％之間傾向于B3型胸腺瘤，＞13.5％則傾向于胸腺癌，結(jié)合Ki-67陽(yáng)性指數(shù)對(duì)胸腺瘤的分型有助于提高診斷的可重復(fù)性。

　　四、治療

　　1.病理分期對(duì)治療的影響：目前病理分期主要采用Masaoｋa-Koga系統(tǒng)，對(duì)臨床處理有較大的指導(dǎo)意義。2011年ITMIG對(duì)該分期進(jìn)行了更新與補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)Ⅱ/Ⅲ期的診斷需要有鏡下侵襲灶作依據(jù)，不能僅憑外科醫(yī)師的肉眼觀察。手術(shù)切除是胸腺瘤的首選治療方式。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期或鏡下存在手術(shù)殘留的胸腺瘤，應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療。對(duì)于肉眼下存在手術(shù)殘留（或無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除）的患者，應(yīng)在放療基礎(chǔ)上酌情進(jìn)行化療。胸腺瘤的化療首選方案為順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺（CAP）。最新NCCN指南表明，不同WHO病理分型對(duì)胸腺瘤治療的選擇無(wú)影響，但不同腫瘤分期、胸腺瘤與胸腺癌間的治療差異較大。

　　2.靶向治療進(jìn)展：研究者已對(duì)胸腺瘤進(jìn)行了不少藥物臨床試驗(yàn)，藥物靶點(diǎn)包括EGFR、IGF-1R、VEGFR、組蛋白去乙酰化酶等。其中以IGF-1R為靶點(diǎn)的ciｘutumumab在針對(duì)復(fù)發(fā)性胸腺瘤患者進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，14％（5/37）的患者達(dá)到部分緩解。其余藥物臨床試驗(yàn)效果不佳，僅個(gè)別病例出現(xiàn)療效。新近研究提示PD-L1有望成為胸腺瘤新的治療靶點(diǎn)。程序性死亡受體1（PD-1）及其配體PD-L1是CD28/B7超家族成員，廣泛表達(dá)于各種組織，根據(jù)機(jī)體內(nèi)炎性改變程度、免疫狀態(tài)和遺傳背景不同而激活或抑制，可參與T細(xì)胞的中樞及外周免疫耐受。在腫瘤中，PD-1/PD-L1通路與腫瘤細(xì)胞免疫監(jiān)控有關(guān)。當(dāng)表達(dá)于腫瘤特異性T細(xì)胞的PD-1與表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的PD-L1結(jié)合時(shí)，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，因此腫瘤細(xì)胞PD-L1過表達(dá)有利于腫瘤進(jìn)展。研究顯示，PD-L1在多種腫瘤中出現(xiàn)過表達(dá)，相關(guān)抑制劑臨床試驗(yàn)效果良好。

　　綜上所述，胸腺瘤是一類主要呈惰性生長(zhǎng)的縱隔腫瘤，小部分病例預(yù)后差，值得引起重視。胸腺瘤WHO分類的更新改善了診斷重復(fù)性差的情況，但仍需研究資料驗(yàn)證其臨床意義。胸腺瘤的分子研究以及相關(guān)靶向治療的臨床試驗(yàn)正在火熱開展中，必將促進(jìn)對(duì)胸腺瘤分子病理學(xué)特征的深入理解以及治療和預(yù)后預(yù)測(cè)的進(jìn)步。

　　胸腺瘤

　　1.什么是胸腺？

　　胸腺是人體內(nèi)重要的免疫器官，隨胚胎生長(zhǎng)發(fā)育而附入前縱隔（就是胸腔的前上方正中部位）內(nèi)。其功能與免疫緊密相關(guān)。剛出生時(shí)，人胸腺約重10～15克，是一生中重量相對(duì)最大的時(shí)期。隨年齡增長(zhǎng)，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30～40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。簡(jiǎn)言之，胸腺位于胸骨后面，緊靠心臟，分左右兩葉，成扁橢圓形，青春期后，逐漸被脂肪組織填充取代。其功能：⑴分泌T淋巴細(xì)胞，⑵產(chǎn)生和分泌胸腺素和激素類物質(zhì)。

　　2.什么是胸腺瘤？

　　起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤，多位于前上縱膈（就是胸腔的前上方正中部位，靠近脖子的地方），成橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚，多為良性，包膜完整。臨床上常將胸腺瘤視為有潛在惡性，易侵潤(rùn)周圍組織器。

　　3.胸腺瘤是怎么發(fā)病和形成的？

　　目前尚未發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的具體發(fā)病原因。胸腺瘤與大部分的實(shí)體腫瘤一樣，呈膨脹性生長(zhǎng)，有的包膜完整，有的包膜不完整，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

　　4.得胸腺瘤的人多嗎？

　　胸腺瘤的發(fā)病率非常低，發(fā)病率大約在1.5～2.5/100萬(wàn)人。多見于成年人，青少年和兒童發(fā)生胸腺瘤非常罕見。

　　5.胸腺瘤會(huì)遺傳嗎？

　　目前為止，尚無(wú)明確的證據(jù)表明胸腺瘤的發(fā)生與遺傳有關(guān)聯(lián)。但是胸腺瘤患者可能攜帶某些易發(fā)生胸腺瘤的基因，但是具體機(jī)制尚不明確。

　　6.胸腺瘤通常是怎么被發(fā)現(xiàn)的？

　　大部分胸腺瘤患者就診的原因是：

　?、懦Ｒ?guī)的胸片檢查中發(fā)現(xiàn)縱隔占位；

　?、瓶v隔內(nèi)胸腺瘤膨脹性生長(zhǎng)出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀比如：胸悶、胸痛、喘憋甚至壓迫上腔靜脈出現(xiàn)頭面部的浮腫等癥狀而就醫(yī)；

　?、且蛑匕Y肌無(wú)力癥狀而就診，比如：眼瞼下垂、全身乏力等。

　　7.胸腺瘤的癥狀有哪些？

　　主要有咳嗽、胸悶、胸痛、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、偏側(cè)肢體麻木、聲音嘶啞及重癥肌無(wú)力等。大部分胸腺瘤患者在早期無(wú)特殊表現(xiàn)，在腫瘤不斷膨脹性生長(zhǎng)過程中，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，如壓迫上腔靜脈或者無(wú)名靜脈，則會(huì)出現(xiàn)頭面部的浮腫，壓迫氣管，會(huì)出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)時(shí)加重等。但是要注意：約一半左右的胸腺瘤患者無(wú)任何癥狀。

　　8.胸腺瘤分哪些類型？

　　主要分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型。但此種分類對(duì)疾病的良惡性和預(yù)后意義不大。

　　9.胸腺瘤Masaoka臨床分期是怎樣的？

　　Ⅰ期：腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無(wú)胞膜浸潤(rùn)；

　?、蚱冢孩騛期鏡下浸潤(rùn)；Ⅱb期肉眼可見浸潤(rùn)周圍脂肪組織，但局限于縱隔胸膜內(nèi)；

　?、笃冢呵址钢車鞴?，Ⅲa期不侵犯大血管；Ⅲb期侵犯大血管；

　?、羝冢孩鬭期浸潤(rùn)胸膜或心包；Ⅳb期有淋巴或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　目前，胸腺瘤Masaoka臨床分期和WHO的分類能夠很好的反映胸腺瘤的預(yù)后。如絕大對(duì)數(shù)A型、AB型和B1型患者處在MasaokaI期或II期，可以通過根治性腫瘤切除術(shù)治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低，預(yù)后較好。

　　10.胸腺瘤是怎么進(jìn)行病理分型的？

　　按1999年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)：

　　A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞胸腺瘤。

　　AB型胸腺瘤：即上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞混合型胸腺瘤。

　　B型胸腺瘤：被分為3個(gè)亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細(xì)胞的胸腺瘤、淋巴細(xì)胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。

　　C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學(xué)上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。A型和AB型為良性，B型和C型為惡性。簡(jiǎn)化分類：胸腺瘤（A、AB、B1、B2）、不典型胸腺瘤（B3）、胸腺癌（C）

　　這一組織學(xué)分類更多的應(yīng)用于臨床，在治療模式的選擇上起著指導(dǎo)性的作用。

　　11.胸腺瘤的良惡性是怎么區(qū)分的？

　　當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腺瘤的良惡性診斷無(wú)法單純依靠病理組織學(xué)診斷來確定，須結(jié)合術(shù)中腫瘤包膜有無(wú)浸潤(rùn)、鄰近器官及胸膜有無(wú)被侵犯、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移來綜合判斷。簡(jiǎn)言之，如下所示：

　?、帕夹孕叵倭觯ˋ型和AB型）：包膜完整，大體及鏡下無(wú)包膜及周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)，呈良性臨床過程；腫塊切除后無(wú)復(fù)發(fā)。

　　⑵惡性胸腺瘤（B型）：大體及鏡下可見包膜浸潤(rùn)，可侵犯胸膜、心包膜和縱膈內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，呈惡性臨床過程；可發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后易復(fù)發(fā)。

　?、切叵侔–型）：也稱上皮細(xì)胞癌，較罕見。因腫瘤的轉(zhuǎn)移情況等臨床特點(diǎn)不同，胸腺癌不同于惡性胸腺瘤。

　　12.胸腺瘤的并發(fā)癥主要有哪些？

　?、胖匕Y肌無(wú)力，男女比例在1：2，年輕女性多見，大部分表現(xiàn)為乏力；

　?、萍t細(xì)胞發(fā)育異常，少部分胸腺瘤患者伴有此癥狀，40歲以上的患者多見，手術(shù)治療后，半數(shù)患者能夠恢復(fù)正常。

　　⑶丙種球蛋白減少癥，多合并紅細(xì)胞發(fā)育異常的情況，胸腺切除后多無(wú)改善。

　　13.胸腺瘤的檢查有哪些？

　　⑴胸部CT：了解縱隔占位及與周圍組織關(guān)系情況，初步評(píng)估手術(shù)的可能性。

　?、品喂δ軝z查：評(píng)估肺功能能否耐受全麻手術(shù)。

　?、切呐K彩超和心電圖檢查：評(píng)估心臟功能能否耐受全麻手術(shù)。

　?、雀共浚ǜ文?、胰、脾、雙腎、腎上腺）彩超：常規(guī)術(shù)前檢查。

　?、扇朐汉蟮幕?yàn)檢查（入院五項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功以及各種病毒檢測(cè)）：手術(shù)常規(guī)檢查。

　　⑹其他檢查：通過以上檢查整體了解病情后，必要時(shí)可能會(huì)通過B超下引導(dǎo)進(jìn)行腫物的穿刺活檢，提前明確病理類型；胸部CT觀察腫物與周圍組織關(guān)系不明確時(shí)，有時(shí)會(huì)行血管造影進(jìn)一步明確。

　　14.胸腺瘤在影像學(xué)（CT檢查）上的表現(xiàn)？

　　胸部CT是發(fā)現(xiàn)胸腺瘤最重要的檢查，所以胸腺瘤在胸部CT上的表現(xiàn)更為重要：其表現(xiàn)多在前上縱隔占位性的改變，4～6胸椎水平，良性邊界較輕，呈圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利；惡性多早期侵襲周圍組織，形狀不規(guī)則，邊緣不清晰，縱隔的脂肪層面消失。

　　15.胸腺瘤能治愈嗎？

　　只能說部分胸腺瘤患者，積極治療，包括早期手術(shù)切除，后續(xù)的化療、放療等輔助治療后有著較長(zhǎng)的生存期，生活質(zhì)量也最大程度的保證。這要具體到胸腺瘤的病理類型及侵襲的程度來具體評(píng)估。

　　16.胸腺瘤有哪些治療方案？

　?、攀中g(shù)治療。胸腺瘤首選手術(shù)治療，外科手術(shù)切除是當(dāng)前公認(rèn)的治療胸腺瘤的首選治療方法。

　　⑵放療。胸腺腫瘤對(duì)放射線較為敏感，對(duì)于部分胸腺瘤患者，手術(shù)之后可以行放療來進(jìn)一步鞏固治療的效果。

　?、腔?。對(duì)于晚期患者，或者手術(shù)無(wú)法徹底切除的患者，可以考慮術(shù)后采用化療進(jìn)一步的治療。

　　胸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，如果沒有手術(shù)禁忌，首選手術(shù)切除，并在手術(shù)中留意觀察腫物有無(wú)包膜，包膜是否完整，有無(wú)侵襲周圍組織的情況，這些與術(shù)后病理一起用于評(píng)估腫瘤的良惡性。除I期和IIb期外，其余胸腺瘤通常需要術(shù)后化療等輔助治療；晚期患者，術(shù)后會(huì)進(jìn)行放療和化療。

　　17.胸腺瘤患者在手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？

　　胸腺瘤多位于前縱隔內(nèi)。患者手術(shù)之前需要做相關(guān)的檢查，評(píng)價(jià)胸腺瘤的大小，以及患者的身體素質(zhì)能否耐受全麻手術(shù)，如果患者有吸煙史或者肺功能欠佳，還需要多進(jìn)行咳嗽的練習(xí)，這樣便于術(shù)后積極有效的咳嗽，利于呼吸功能恢復(fù)，早日拔除胸腔引流管，盡快康復(fù)出院。

　　18.胸腺瘤的手術(shù)切口是怎么選取的？

　　⑴頸部：頸部切口簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，但不易達(dá)到完整切除的目的。

　?、平?jīng)正中全劈胸骨或部分胸骨劈開切口：具有視野開闊、顯露好的特點(diǎn)，能徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪，對(duì)前位雙側(cè)性腫瘤，特別是較大腫瘤、侵襲性胸腺瘤及合并重癥肌無(wú)力者非常適用。另外，由于該入路可以充分顯露整個(gè)前縱隔，便于施行擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，而且一旦發(fā)生大血管損傷，可迅速控制處理。根據(jù)術(shù)前CT片定位選擇腫瘤偏少的一側(cè)偏正中劈開胸骨切口較多用(必要時(shí)可向鎖骨上延長(zhǎng)或橫斷胸骨)。

　?、乔巴鈧?cè)切口：前外側(cè)切口及腋下小切口具有生理干擾小的優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到較好顯露，但徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪較困難，對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力者不宜選用。

　?、群笸鈧?cè)切口：顯露好，能徹底清除胸腺組織及前縱隔脂肪，但手術(shù)創(chuàng)傷大，適用于術(shù)前診斷不明確或縱隔內(nèi)器官、組織受累者。

　　⑸胸腔鏡輔助下微創(chuàng)治療。如果縱隔占位比較小，胸部CT顯示與周圍組織器官界限清晰，容易分離，可以嘗試微創(chuàng)手術(shù)治療。

　　19.為什么胸腺瘤要積極的手術(shù)切除？

　　腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。

　　20.胸腺瘤手術(shù)通常選擇的麻醉方式是哪種？

　　胸部手術(shù)通常采用的麻醉方式是氣管插管（單腔通氣或雙腔通氣）+靜脈復(fù)合麻醉。

　　21.胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤治療重癥肌無(wú)力是怎樣的？

　　相當(dāng)一部分胸腺瘤患者合并有重癥肌無(wú)力，同樣，重癥肌無(wú)力患者有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺異常增生。對(duì)于臨床Masaoka分期在I期和部分II期的胸腺瘤患者可以使用胸腔鏡下行胸腺瘤切除。與胸骨正中劈開切口手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)只需在胸壁上開2到3個(gè)1.5cm至3cm的切口，不切斷肌肉和骨性胸廓，即可取得開放手術(shù)的效果，也避免了開胸手術(shù)的并發(fā)癥和切口對(duì)美觀的影響。胸腺瘤切除后，患者的重癥肌無(wú)力癥狀常會(huì)得到明顯改善。

　　22.胸腺瘤手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？

　　胸腺瘤手術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸衰竭、嚴(yán)重感染及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗，故術(shù)后會(huì)密切監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)、出血情況，尤其是要預(yù)防術(shù)后復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，有時(shí)會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，特別是合并肌無(wú)力患者。患者長(zhǎng)期臥床，如果手術(shù)涉及到了上腔靜脈或無(wú)名靜脈置換，術(shù)后會(huì)常規(guī)口服華法林。

　　23.胸腺瘤患者術(shù)后家屬的護(hù)理應(yīng)該注意什么？

　　一般胸腺瘤切除后會(huì)放置胸腔引流管，從術(shù)后返回病房開始，要留意引流瓶?jī)?nèi)液體的顏色及引流量，配合護(hù)士做好每天引流量的記錄。正常情況下，引流液的顏色會(huì)由淡紅色逐漸變淡，引流量會(huì)逐漸變少，一般術(shù)后4天左右會(huì)常規(guī)拍胸片復(fù)查恢復(fù)情況，如果雙肺膨脹良好，引流液逐漸變少、不再增加，就可以拔除引流管。在此期間如果發(fā)現(xiàn)引流不通暢或者引流量突然增加，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，積極處理。

　　其次，陪床的家屬要幫助患者積極主動(dòng)的咳嗽，如果患者身體情況允許，可以盡早下床活動(dòng)，以便更好的咳嗽，不僅促進(jìn)肺膨脹，也有效的避免呼吸道感染的發(fā)生。

　　24.胸腺瘤切除后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？

　　復(fù)發(fā)的可能非常小。根據(jù)目前的胸腺瘤治療原則，第一步手術(shù)的原則就是盡可能的切除腫瘤。手術(shù)后，對(duì)于I期和IIa期之外的胸腺瘤患者會(huì)行化療或者放療。并且會(huì)常規(guī)復(fù)查胸部CT進(jìn)一步了解病情變化，如果期間發(fā)現(xiàn)腫物重新出現(xiàn)或者有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，會(huì)及時(shí)采取相應(yīng)的措施，比如更改治療化療方案，擴(kuò)大放射范圍和增加放射劑量等。

　　25.胸腺瘤的常用的化療藥物有哪些？

　　當(dāng)前胸腺瘤的化療方案是在鉑類化療藥為主的化療方案中不斷發(fā)展。常用的化療藥物有：順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷等。

　　26.所有的胸腺瘤患者都適合化療嗎？

　　不是所有的胸腺瘤患者都需要化療。胸腺瘤的治療首選手術(shù)切除，對(duì)于Masaoka臨床分期在I期和IIa期的患者，一般只需手術(shù)切除即可，無(wú)需化療。對(duì)于IIb期、III期和IV期手術(shù)無(wú)法徹底切除者，在手術(shù)之后，可以考慮化療鞏固手術(shù)治療的效果。

　　27.胸腺瘤化療有什么副作用？

　　因化療方案不同而異。以順鉑為例，化療藥物主要的副作用有骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的減少。這也是在化療期間和化療后一周要復(fù)查血常規(guī)和肝腎功的原因。其次是胃腸道的反應(yīng)，比如惡心、嘔吐等，一般在化療期間會(huì)對(duì)此進(jìn)行預(yù)防性的治療，使用保護(hù)胃黏膜和止吐的藥物等。再次是腎小管的損害，在化療期間要注意多飲水，避免腎臟功能損害。

　　28.胸腺瘤與重癥肌無(wú)力的關(guān)系？

　　約15%的胸腺瘤患者合并有重癥肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力患者有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺異常增生。

　　29.胸腺瘤在哪些情況下不能手術(shù)切除？

　?。?）侵襲性胸腺瘤并伴有上腔靜脈綜合征，此種情況下應(yīng)行放療或化療；

　　（2）腫瘤已經(jīng)發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移引起胸腔積液或心包積液。

　　30.胸腺瘤能不能預(yù)防？

　　目前本病尚無(wú)有效預(yù)防措施，早診斷早治療是本病的防治關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)注意防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)則應(yīng)該積極治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

　　31.胸腺瘤可能導(dǎo)致治療效果不佳的標(biāo)志有哪些？

　?。?）已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移；

　?。?）腫瘤直徑大于10cm；

　?。?）腫瘤已經(jīng)壓迫血管和氣管，如已經(jīng)發(fā)生了上腔靜脈綜合征；

　?。?）年齡小于30歲；

　　（5）病理類型為上皮或混合型；

　　（6）出現(xiàn)相應(yīng)的血液系統(tǒng)伴瘤綜合征，如紅細(xì)胞發(fā)育異常，丙種球蛋白減少癥等。

　　32.胸腺瘤患者在飲食上應(yīng)該注意哪些問題？

　　為幫助患者盡快從手術(shù)中恢復(fù)，應(yīng)該進(jìn)食易消化、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鉀和鈣的軟食或半流質(zhì)。比如小米粥、雞蛋糕、魚肉等。

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