【據(jù)《JournalofThoracicOncology》2016年6月報道】術后放療能夠延長完全切除的II期和III期胸腺瘤生存——來自國際胸腺惡性腫瘤興趣組回顧性數(shù)據(jù)庫的分析（作者AndreasRimner等）

　　在完全切除的II期和III期胸腺瘤中，術后放療(PORT)的作用目前仍不明確。許多研究并沒有在早期胸腺瘤中發(fā)現(xiàn)顯著的生存獲益，但是有報道術后放療有更好的縱隔和局部控制。國際胸腺惡性腫瘤興趣組(ITMIG)建立了一個前瞻性的和一個回顧性的多中心的國際胸腺惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫。前者是目前最大的胸腺惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫。來自MSKCC的AndreasRimner團隊使用ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫進行分析，排除了胸腺癌、胸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及術前或者姑息放療的患者。研究共納入了1263例1990年-2012年的完全切除的（R0）Masaoka或者Masaoka-Koga分期II期或III期的胸腺瘤患者，比較兩組之間的生存有無差異。所有的病人分別接受單獨手術治療或者手術治療+術后放療。

　　研究結果顯示，接受手術治療+PORT放療的患者中位生存年齡更小，擁有更高比例的瘤旁綜合征、更高比例的III期腫瘤、更大的腫瘤尺寸、更高比例的B1/B2/B3型胸腺瘤以及更高比例的化療。Kaplan-Meier生存分析結果顯示，接受術后放療的II期和III期病人總生存較單純接受手術的患者顯著提高（P=0.005，這種顯著的總生存提高在單獨的II期或III期胸腺瘤中也分別被證實（II期：P=0.021，III期：P=0.006）。多因素COX回歸分析結果顯示，更早的分期(P<0.001)，接受術后放療（P=0.002），未接受化療(P=0.006)，女性(P=0.007)，較小的年齡(P<0.001)是更長的總生存的獨立預測因素。該研究得出結論，接受術后放療能夠顯著提高II期和III期患者的總生存。

　　該研究是基于一個大型的多中心數(shù)據(jù)庫進行的一項回顧性研究，通過log-rank檢驗以及COX回歸分析，得到術后放療能夠提高II期和III期患者的總生存。然而，該研究并沒有在單獨的II期患者中進行COX回歸分析或者相應的傾向性匹配，基于基線資料不均衡的兩組間的生存比較并不能嚴謹?shù)卣f明單純的II期胸腺瘤患者是否能夠從術后放療中獲益。

　　胸腺瘤和胸腺癌屬于胸腺上皮腫瘤。其中，胸腺瘤發(fā)病率僅為0.13／10萬，但約占成人縱隔腫瘤的30%、全部縱隔腫瘤的20%。高發(fā)年齡在50～60歲，男女無明顯差異。胸腺瘤多呈惰性生物學行為，但具有潛在的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，以胸內(nèi)（如胸膜、心包）侵犯常見，胸外及血行轉(zhuǎn)移少見。

　　胸腺癌是一種更為罕見的胸腺上皮腫瘤，具有高惡性度的生物學行為，常發(fā)生區(qū)域淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移，預后明顯差于胸腺瘤。重癥肌無力不僅是胸腺瘤最常見的副腫瘤綜合征，也與發(fā)病相關，15%的重癥肌無力患者同時患有胸腺瘤。

　　WHO胸腺上皮腫瘤分類法，依據(jù)腫瘤形態(tài)、功能和遺傳學證據(jù)，把胸腺瘤分為A型、AB型和B型（B1-B3），惡性程度由低到高，B3型即為胸腺癌。A型和AB型胸腺瘤少有局部浸潤，B型胸腺瘤因常見浸潤和轉(zhuǎn)移。其中，胸腺上皮腫瘤使用“侵襲性”和“非侵襲性”來代替良、惡性胸腺瘤的稱謂。

　　非侵襲性胸腺瘤的特點是：具有完整的包膜，可切除性好，雖然有時會與周圍組織相連，但仍易于手術切除。

　　侵襲性胸腺瘤表現(xiàn)為：侵犯周圍組織臟器，包膜往往不完整，腫瘤難以完整切除，更易發(fā)生胸內(nèi)（如肺、胸膜、心包）轉(zhuǎn)移。

　　一檢查方法

　　1、基本檢查，主要有胸部CT、MRI、活檢和血液學檢查。

　　胸部增強CT掃描能較好顯示腫瘤的病變范圍、囊實性、含脂及鈣化情況、周圍組織浸潤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，判斷手術切除的可能性，決定穿刺活檢的最佳路徑，是胸腺上皮腫瘤的首選檢查方法。影像學特點為前縱隔軟組織腫塊，但少數(shù)位于頸部及縱隔其他位置。胸腺瘤的淋巴和血行轉(zhuǎn)移少見，如發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結腫大及胸外轉(zhuǎn)移則多見于胸腺癌。不足之處是，當腫塊與胸膜或心包粘連時易被誤認為胸膜、心包受侵。

　　MRI識別鈣化的效果不如CT，但在顯示血管受侵、腫瘤包膜及邊界及腫塊內(nèi)部低信號分隔方面比CT更具判斷力，也能較好地鑒別腫瘤復發(fā)和放療后纖維化。

　　細針吸取細胞學、粗針穿刺活檢以及開放性手術活檢有可能破壞胸腺瘤包膜的完整性，并影響包膜完整的胸腺瘤的手術效果。更重要的是，胸腺上皮腫瘤特別是胸腺瘤的病理診斷常有困難，因此疑為胸腺上皮腫瘤且影像學檢查提示可切除者應首選根治性手術。

　　不能手術的縱隔腫塊常考慮穿刺或開放性活檢，但穿刺要注意避免途經(jīng)胸腆腔，粗針活檢建議使用19號或18號活檢針行多點穿刺。開放性手術活檢作為縱隔腫塊的一種備選檢查方式，包括縱隔切開術、縱隔鏡檢查和小切口開胸術。術中應多次取樣以免只取到囊變或壞死組織而影響診斷。

　　血液學檢查包括全血細胞計數(shù)血清抗乙酰膽堿受體抗體檢測，以評估是否伴有純紅細胞再生障礙性貧血和重癥肌無力等副腫瘤綜合征。此外，還應根據(jù)患者的癥狀及影像學表現(xiàn)，針對縱隔腫瘤特異性的異位激素有選擇地鑒別檢驗。

　　2、可選檢查，主要有胸部X線檢查、PET-CT。

　　胸部后前位和側位片檢查簡單易行，當病灶體積較大時，平片可以大致判斷其位置、大小、組織密度及鈣化情況，為初步篩查及為后續(xù)檢查提供定位作用。但病灶較小時往往不能發(fā)現(xiàn)，且易因影像重疊而顯示不清，不能準確確定腫塊大小及與周圍組織的關系，所提供的診斷信息有限。

　　PET-CT在診斷縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性方面明顯高于CT，但成本較高，不做常規(guī)使用。對術前懷疑侵襲性胸腺瘤或胸腺癌的病例，有可疑病灶需排除轉(zhuǎn)移時可作為選擇。PET-CT還可根據(jù)標準攝取值時胸腺上皮腫瘤的良惡性及侵襲性做出推測。

　　在合并重癥肌無力的患者中應該進行血清學相應抗體的檢測，如乙酰膽堿受體抗體等作為輔助診斷以及監(jiān)測預后的指標。

　　二治療方法

　　1、手術

　　無論病灶大小，胸腺瘤十全胸腺擴大切除術都是最佳的術式。因為清掃前縱隔脂肪組織可以清除異位胸腺，降低復發(fā)率和術后MG的發(fā)生率，它適用于：

　　①包膜完整或有周圍組織外侵但能完整切除的胸腺瘤；

　?、谟袑嵸|(zhì)性器官外侵，但腫瘤及受侵組織可切除的胸腺瘤；

　　③姑息性切除減輕壓迫癥狀。在估計腫瘤切除難度大或創(chuàng)傷較大、心肺功能差、重癥肌無力未得到有效控制及大劑量激素使用時不主張手術治療。術中不必行縱隔淋巴結清掃，殘留病灶應給予銀夾標示以便術后放療，徹底清掃前縱隔脂肪組織和術后早期機械輛助通氣可降低術后重癥肌無力危象的發(fā)生、死亡率。

　　胸腺癌的手術應做到廣泛完整切除腫瘤，即將原發(fā)腫瘤連同受侵的肺組織、胸膜、心包及重要血管一并切除，并行相應的血管置換及修補。一般認為以下情況的胸腺癌不適宜手術：①合并胸腔或心包積液；②合并上腔靜脈壓迫綜合征；③聲音嘶啞或膈神經(jīng)麻痹。

　　電視胸腔鏡手術具有不開胸、對呼吸影響小、高齡體弱者耐受良好，且在大劑量激素應用時也可手術的優(yōu)點。但用于胸腺上皮腫瘤有以下局限：顯露差、無法切除較大和明顯外侵的腫瘤、徹底清掃前縱隔脂肪有困難、一旦出血較難控制，其遠期療效也有待驗證。

　　2、放療

　　胸腺瘤術后放療的適應證為：

　　①R1、R2切除術后；②雖獲RO切除，但估計術后復發(fā)風險較高的侵襲性胸腺瘤。不論切除情況，放療都應在術后3個月內(nèi)進行。

　　根治性放療適用于：

　?、傧绕诩礋o法手術的晚期胸腺瘤；②經(jīng)誘導化療后仍無法手術的局部晚期胸腺瘤；③復發(fā)或轉(zhuǎn)移性胸腺瘤。照射范圍應包括腫瘤所在部位以及可能侵犯的器官組織，總劑量建議在60～70Gy，盡管超過60Gy的劑量能否獲得更好的預后尚不肯定，由于多數(shù)胸腺瘤患者可長期生存，正常器官受量的控制理應更為嚴格，全心受量應在30Gy以下，脊髓應在30～35Gy以下。

　　放射野仍多采用兩前斜野等中心照射，如腫塊巨大，為提高腫瘤靶區(qū)劑量可先予前后對穿照射，后改兩前斜野等中心照射；腫塊巨大且位置靠后時，可予兩前斜野加正中后野等中心照射；有心包侵犯者應先行全心包、全縱隔放療，劑量30～35Gy，再予病灶處加量；有胸膜或肺轉(zhuǎn)移者應先予半胸或全胸膜放療，劑量15～0Gy，再予局部瘤床及轉(zhuǎn)移灶加量照射；僅有血性胸腔積液而轉(zhuǎn)移灶不明確時，可予患側胸膜電子線弧形照射；合并重癥肌無力時，應先予抗膽堿酯酶藥物控制癥狀再行放療，劑量從1Gy/次開始向2Gy/次逐漸增加。其間密切觀察，并建議繼續(xù)維持抗膽堿酯酶藥物口服。

　　3、化療

　　胸腺瘤RO切除者通常無須術后輔助化療，R1、R2切除和先期不能手術者可以考慮。胸腺癌的化療敏感性差于胸腺瘤，相關研究不多，適應證及方案選擇均以胸腺瘤作參照。

　　兩藥或多藥聯(lián)合方案治療胸腺瘤的有效率為50%～92%，與單藥化療相比，聯(lián)合化療具有更高的有效率和遠期生存率[55]。含鉑類方案的有效率及遠期生存率優(yōu)于非鉑類方案。

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