醫(yī)學(xué)上治療冠心病的基礎(chǔ)手段是藥物，而且越早服用越有利。但是對于那些病情嚴(yán)重的患者，單純藥物治療已經(jīng)不中用了，更多的是要考慮手術(shù)治療。目前比較成熟的手術(shù)有兩種——心臟搭橋和支架介入。

　　得益于技術(shù)材料的進(jìn)步，支架手術(shù)已經(jīng)深入人心，話題性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過心臟搭橋，門診上來咨詢的患者也主要集中了以下兩種聲音：“支架濫用”和“搭橋要退出歷史舞臺”。關(guān)于前者我解釋過多次，別光看廣告要信療效！至于“搭橋要退出歷史舞臺”的觀點(diǎn)就得好好澄清一下了。

　　搭橋救了楊老伯的命

　　歲的楊老伯喜愛運(yùn)動，被譽(yù)為小區(qū)里的健康明星。今年五月份的一個(gè)清晨，楊老伯突發(fā)心臟劇痛、呼吸困難，后被急救車送到醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)生為楊老伯快速做了檢查，確診為突發(fā)急性心梗。

　　原來?xiàng)罾喜呐K的三條血管都發(fā)生了堵塞，堵塞程度超過90%！主治會診后決定為其進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)。經(jīng)過幾小時(shí)的搶救，最終楊老伯轉(zhuǎn)危為安。

　　日后楊老伯跟家人一起到醫(yī)院復(fù)查，并說出了困擾自己已久的問題：現(xiàn)在都用支架吧？為什么給我用的是搭橋？不是說搭橋手術(shù)被淘汰了么？

　　要回答好楊老伯的問題，就得全面了解心臟搭橋手術(shù)。

　　什么是心臟搭橋手術(shù)？

　　對比支架介入，心臟搭橋手術(shù)才是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法！比如美國前總統(tǒng)克林頓，據(jù)悉當(dāng)時(shí)他的心臟的多條主要血管都發(fā)生了堵塞，堵塞程度超過90%。主治醫(yī)生再三斟酌，最終決定為他實(shí)施心臟搭橋手術(shù)。手術(shù)總共花了4個(gè)多小時(shí)，醫(yī)生從克林頓的兩側(cè)胸壁取下兩根動脈，又從腿上取下一段靜脈，利用這些血管材料成功搭了4根橋。

　　其基本原理就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄處而到達(dá)遠(yuǎn)端，形似一座橋梁而得名。這里所說的“橋”，也就是在醫(yī)學(xué)中稱作血管旁路移植物，來源包括患者自身血管或者血管替代品，而通常采用病人自身其他部位的血管來進(jìn)行。人體的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈和橈動脈等是較常用的血管旁路移植物。

　　成功的搭橋手術(shù)通過“橋”的繞行，簡單而直接地緩解了血流不暢的問題。另外，許多患者在接受冠狀動脈搭橋手術(shù)后幾天，便能上下樓梯，術(shù)后1～2個(gè)月，可勝任輕便工作，而術(shù)后3～4個(gè)月則能基本復(fù)原。

　　我想對搭橋反感的人，焦點(diǎn)多半集中在搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大上。必須承認(rèn)這一點(diǎn)正是支架的優(yōu)勢，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在的搭橋手術(shù)已經(jīng)不需要切開胸骨就能完成。且搭橋本身是在心臟表面手術(shù)，而非有些人眼中的“解剖心臟”。

　　哪類患者冠狀動脈搭橋手術(shù)？

　　臨床上確實(shí)經(jīng)常碰到這樣的現(xiàn)象，還沒等到醫(yī)生通過診斷制定好治療方案，病人就會主動要求醫(yī)生支架。但如此“排擠”搭橋其實(shí)是一種誤區(qū)，因?yàn)椴皇敲總€(gè)患者都適合做支架介入手術(shù)。

　　支架也有很多力所不能及之處，比如“再狹窄”問題一直是支架的軟肋。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，祼金屬支架的再狹窄率高達(dá)25-50%，即使使用藥物涂層支架，再狹窄率也有1-5%，且隨著支架植入數(shù)量的增加，其再狹窄率也隨之累加。也就是說，支架是有后顧之憂的。

　　另外，并不是所有的冠心病患者都適合做支架。比如血管的分叉處，一根血管上有兩處甚至更多的狹窄，再比如血管完全慢性閉塞、嚴(yán)重鈣化等情況，放支架就比較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。一如本文中的楊老伯，血管病變?nèi)绱?ldquo;復(fù)雜”，冠狀動脈搭橋手術(shù)才是上佳選擇。當(dāng)然，有些特殊情況我們也會選擇搭橋和支架相結(jié)合的“雜交方式”。

　　以下情況時(shí)應(yīng)著重考慮搭橋手術(shù)

　　冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變，同時(shí)合并前降支和左回旋支近端狹窄≥70％等多支血管病變；

　　透壁性心梗三個(gè)月以上，出現(xiàn)室壁瘤或合并二尖瓣脫垂致左心功能低下的冠心病患者，冠狀動脈造影顯示有明顯的左主干病變或二支以上多處70%以上狹窄者（考慮同時(shí)行搭橋和室壁瘤切除術(shù)）；

　　有嚴(yán)重室性心律紊亂伴左主干病變或三支血管病變的患者；

　　經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)失敗后，仍有進(jìn)行性心絞痛或伴有血液動力學(xué)異常者；

　　從經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和遠(yuǎn)期效果看，鈣化迂曲的糖尿病患者更宜選擇搭橋；

　　患者合并心臟瓣膜成形術(shù)或需要置換瓣膜，也推薦搭橋手術(shù)。

　　不停跳搭橋——待攀登的至高境界！

　　即使是搭橋，也分為兩種。最常見的是“心臟停跳下心臟搭橋手術(shù)”，即傳統(tǒng)的冠狀動脈旁路移植手術(shù)?；颊咴隗w外循環(huán)機(jī)的幫助下（由體外循環(huán)替代心臟，帶動血液循環(huán)，相當(dāng)于人工的心臟），讓心臟停止跳動，目的就是保證手術(shù)視野更為清晰。不過患者手術(shù)全程需要依靠呼吸機(jī)，還要挺過冰凍狀態(tài)下心臟急性缺血的刺激，總之“挺不容易的”。

　　隨著技術(shù)的發(fā)展，近些年來興起了另外一種更先進(jìn)的搭橋手術(shù)：非體外循環(huán)下的冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB），通俗的說就是保持“心臟始終處于跳動狀態(tài)”下進(jìn)行搭橋手術(shù)。

　　不過，不停跳搭橋手術(shù)對患者遴選和技術(shù)執(zhí)行上要求很嚴(yán)格。臨床上基本只對前降支（左冠脈分支）病變患者實(shí)施，因?yàn)榍敖抵г谛呐K“正面”。而回旋支（左冠脈另一分支）、右冠脈分別在心臟的后面和側(cè)面，搭橋時(shí)需要將心臟“翻轉(zhuǎn)”以期獲得更穩(wěn)定的視野，因此不得不停跳。由此可見，“不停跳”技術(shù)雖然很誘人，但是至少目前對比“停跳”的優(yōu)勢還不甚明顯，未來仍需進(jìn)一步研究和開拓。

　　搭橋之后的日子怎么過？

　　患者在行冠狀動脈搭橋術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動是必不可少的一項(xiàng)，因?yàn)椴∪诵g(shù)前癥狀不同，各自的心功能級別有差異，故手術(shù)后必須有醫(yī)護(hù)人員個(gè)別指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動。大體可以從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行術(shù)后的運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃：

　　增強(qiáng)心肺的耐受力：有氧耐力活動可提高心肺的耐受力。如步行，慢跑，爬樓梯，騎健身車?；謴?fù)順利要逐漸增加強(qiáng)度，如舞蹈、游戲等活動。

　　合適的運(yùn)動強(qiáng)度：在運(yùn)動時(shí)談話而不伴有明顯氣短的運(yùn)動強(qiáng)度，即為適宜運(yùn)動強(qiáng)度。如果在運(yùn)動中能唱歌，說明運(yùn)動強(qiáng)度不夠大。

　　運(yùn)動持續(xù)時(shí)間：最初是適應(yīng)性活動，包括屈伸關(guān)節(jié)，緩慢增加運(yùn)動量等，運(yùn)動建議時(shí)間為5~10 分鐘。之后時(shí)間要逐步增加至10~15分鐘，身體完全能承受的前提下再延長至20~30 分鐘。

　　最后還想再說一句，無論搭橋還是支架，都是萬不得已采取的辦法，即使手術(shù)成功也有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。而新型支架也不盡如人意，就在羅馬時(shí)間8月30日中午，ESC2016熱線研究冠脈疾病與支架專場，大家期盼已久的支架領(lǐng)域迄今最大規(guī)模的隨機(jī)對照研究顯示，新一代藥物洗脫支架（DES）并不優(yōu)于同時(shí)代的裸金屬支架（BMS）。

　　所以，還是希望大家能夠在早期積極預(yù)防危險(xiǎn)因素，服用他汀及相關(guān)藥物來控制病情的發(fā)展。而冠脈和搭橋術(shù)后患者，積極改善不良生活方式，特別是盡早戒煙和堅(jiān)持服藥，定期隨訪和復(fù)查也十分重要。

　　心臟支架和心臟搭橋有什么區(qū)別，簡言之，一為介入，一為外科手術(shù)。心臟支架和心臟搭橋的區(qū)別詳細(xì)介紹如下：

　　心臟支架手術(shù)

　　心臟支架手術(shù)是最近20年來開展的治療冠心病的新技術(shù)。簡單的說，心臟支架手術(shù)治療的過程是穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，放置、撤出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。

　　心臟搭橋手術(shù)

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。

　　現(xiàn)在，冠心病是脅迫人類健康的頭號殺手，冠心病死亡率占一切心臟病死亡人數(shù)的10%~20%。令人欣喜的是，目前國內(nèi)外醫(yī)療冠心病的手法越來越先進(jìn)，越來越高明，高科技手法讓全球眾多冠心病患者重獲新生。心臟支架手術(shù)、心臟搭橋等技術(shù)興盛很快，體外循環(huán)技術(shù)也有了長足的先進(jìn)，心臟停跳、心臟不停跳搭橋，以及微創(chuàng)手術(shù)已在臨床普遍推行，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但有些冠心病人不知道自己是否應(yīng)該手術(shù)?有些病人不知道應(yīng)該選擇冠心病支架手術(shù)還是選擇心臟搭橋手術(shù)

　　下面給出了冠心病手術(shù)的適應(yīng)癥

　　心臟支架介入醫(yī)療(PCI)的適應(yīng)癥（1-2處狹窄且放支架容易可選擇介入治療）

　　急性心肌梗死

　　心絞痛(穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性)藥物醫(yī)療效果欠佳，冠狀動脈造影提示血管有75%以上狹窄。

　　急診冠狀動脈搭橋(CABG)的適應(yīng)癥

　　左主干病變

　　左主干加三支病變

　　急性心肌梗死6~8小時(shí)內(nèi)，血管解剖適合接收冠脈搭橋術(shù)

　　急性心肌梗死出現(xiàn)乳頭肌斷裂、心室游離壁決裂等并發(fā)癥

　　急性心肌梗死出現(xiàn)頑固性心律失常，積極內(nèi)科醫(yī)療無效，血管解剖適合接收冠脈搭橋術(shù)

　　診斷或醫(yī)療出現(xiàn)夾層、心臟或血管決裂、心包填塞等

　　擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)(心臟搭橋手術(shù))的適應(yīng)癥

　　左主干病變

　　累及左前降近端的大多數(shù)雙支和三支血管病變

　　左心功用不全的三支血管病變

　　合并有意義的瓣膜病、室壁瘤等病變

　　合并有糖尿病的多支血管病變

　　慢性完整閉塞的部分單支和雙支病變

　　提醒未手術(shù)者：

　　應(yīng)長期甚至終身服藥，降低再次發(fā)病的概率。

　　節(jié)制體重，適量運(yùn)動，戒煙限酒，降壓降脂。

　　定期復(fù)查心電圖、血脂等，一旦不適立即就醫(yī)。

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