胸腺瘤屬胸外科常見疾病，目前在各家醫(yī)院廣泛開展診治工作。談及胸腺瘤各型各期的準(zhǔn)確定性及治療方案，國內(nèi)外各家醫(yī)院及研究所提出的論點(diǎn)差異較大。

　　直至今日，國際醫(yī)師協(xié)會尚未能制訂出統(tǒng)一的治療方案。本文將近年來胸腺瘤的診療現(xiàn)狀及其新進(jìn)展進(jìn)行綜述，供大家參閱。

　　準(zhǔn)確概念

　　胸腺瘤并非胸腺腫瘤，僅指來源于胸腺上皮的腫瘤。起源于胸腺淋巴細(xì)胞可以生成霍奇金淋巴瘤，起源于胸腺內(nèi)分泌細(xì)胞可以生成胸腺類癌、小細(xì)胞癌，其他少見類型如脂肪瘤、胸腺囊腫、生殖細(xì)胞來源腫瘤等。

　　臨床上 90% 的胸腺腫瘤都是胸腺瘤，但不能把兩者概念混為一談。胸腺瘤生長緩慢，被稱之為「惰性腫瘤」。因 I、II 期胸腺瘤切除后復(fù)發(fā)率低，既往有「良性胸腺瘤」說法，目前認(rèn)為胸腺瘤系潛在惡性腫瘤，應(yīng)注意監(jiān)視。

　　流行病學(xué)

　　在中國，胸腺瘤的年發(fā)病率約為 0.15%-0.17%，占全部惡性腫瘤的 0.2%-1.5%，可能與 EB 病毒感染、電離輻射及遺傳基因有關(guān)。

　　據(jù)美國國家癌癥研究所（NCI）統(tǒng)計(jì)顯示男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，高發(fā)年齡位于 40-60 歲，年齡越小，腫瘤惡性程度越高。在胸外科，胸腺瘤卻是最為常見的前縱隔腫瘤，占 47%-50%，在所有縱隔腫瘤中占 20%，其中 10% 異位于頸部或中后縱隔。

　　臨床表現(xiàn)

　　胸腺瘤患者無不適，此類人群多在體檢或治療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分病人腫瘤屬包膜完整、體積較小的 Masaoka 分期 I-II 期。當(dāng)胸腺瘤增大時(shí)會對周圍臟器產(chǎn)生壓迫，患者產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀。

　　當(dāng)腫瘤侵犯上腔靜脈、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、食道、心包等重要結(jié)構(gòu)時(shí)會出現(xiàn)顏面水腫、眼瞼下垂、聲音嘶啞、吞咽困難、心包壓塞等惡劣并發(fā)癥。

　　約 30% 胸腺瘤患者會出現(xiàn)副瘤綜合征，其中重癥肌無力（MG）最多見，報(bào)道顯示 10%-50%，且多見于 B2 型胸腺瘤，其余包括: 單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、低丙種球蛋白血癥、多肌炎、腎病綜合征、Sjogren 綜合征等。

　　胸腺是內(nèi)分泌器官，也是淋巴器官，是 T 淋巴細(xì)胞成熟的場所，參與自身免疫過程，可能是胸腺瘤并發(fā)副瘤綜合征的原因，具體機(jī)制至今尚未能完全闡明。

　　診斷及鑒別診斷

　　胸腺瘤診斷主要依靠胸部 CT。縱隔云集氣管、食管、心臟及大血管，由于上述臟器的遮擋，胸片僅能發(fā)現(xiàn)體積大的胸腺瘤，表現(xiàn)為縱隔增寬，單純依賴胸片易漏診。

　　胸部增強(qiáng) CT 為診斷胸腺瘤最實(shí)用的影像學(xué)方法，不僅能發(fā)現(xiàn)體積較小的胸腺瘤，辨別位置，且能很好地了解胸腺瘤的包膜是否完整，腫瘤對周圍臟器的浸潤情況，初步判斷良惡性，并指導(dǎo)外科醫(yī)師制訂手術(shù)方案，提示術(shù)中需注意避免誤傷的結(jié)構(gòu)。

　　非侵襲性胸腺瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，包膜完整，邊界清晰，與周圍結(jié)構(gòu)間存在低密度結(jié)構(gòu)，易完整切除。侵襲性胸腺瘤形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀沿周圍臟器間隙浸潤性生長，常有囊變壞死，偶見鈣化。

　　相對于 CT 無明顯優(yōu)勢。氟-18-脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射成像可以根據(jù) FDG 攝取程度確定腫瘤的惡性程度并發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。副瘤綜合征提示胸腺瘤可能，一些微小胸腺瘤也因此被篩選出來。

　　胸腺瘤確診需病理，細(xì)針穿刺活檢（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）腫瘤由于標(biāo)本少、診斷率低，已基本棄用，介入粗針活檢或經(jīng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢腫瘤是當(dāng)前主流手段，相關(guān)報(bào)道確診率達(dá) 60%-100%，偶有通過奧曲肽掃描（octreotidescanning）確診報(bào)道，但未能推廣。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，活檢術(shù)僅適用于一些晚期胸腺瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或瘤體包繞大血管、氣管已失去切除機(jī)會（隨著手術(shù)技能的提高，胸腺瘤切除率逐漸提高，活檢術(shù)呈下降趨勢。

　　需要與胸腺瘤鑒別的是淋巴瘤、巨淋巴結(jié)增生癥（castle-man’sdisease）、畸胎瘤、胸廓內(nèi)甲狀腺腫、縱隔型肺癌等。淋巴瘤、巨淋巴結(jié)增生癥起源于淋巴結(jié)，可以位于其他縱隔分區(qū)或肺門。

　　顯示淋巴瘤密度均勻，增強(qiáng)描述顯示輕度強(qiáng)化，包繞血管生長，形如「半月」征，但不易壓迫血管，區(qū)別于侵襲性胸腺瘤?胸廓內(nèi)甲狀腺腫患者?？稍陬i部捫及腫大甲狀腺，CT 見腫塊上極與頸部甲狀腺相連，密度不均，部分伴鈣化?？v隔型肺癌往往偏一側(cè)縱隔胸膜，形狀不規(guī)則，雖與縱隔關(guān)系密切，但起源于肺。

　　腫瘤分型與分期

　　在 1999 年制訂胸腺瘤組織學(xué)分型，沿用至今 A 型胸腺瘤: 髓質(zhì)型或梭形細(xì)胞胸腺瘤；B1 型胸腺瘤：富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮質(zhì)型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。

　　胸腺瘤分期目前主流應(yīng)用的是 WHO 在 1999 年制訂、2004 年修訂的胸腺瘤分期（Masaoka 分期）。手術(shù)范圍及是否完整切除腫瘤會影響患者術(shù)后生存率成為共識，早在 1982 年胸腺腫瘤研究組提出了 GETT 分期。Haniuda 分類法主要側(cè)重于腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系（表 1）。

　　治療方法

　　一、手術(shù)切除

　　手術(shù)切除是胸腺瘤首選治療方法，特別是 I、II、大部分 III 期腫瘤，手術(shù)死亡率 0.7%-4.9%，平均 2.5%。

　　胸腺瘤手術(shù)切除率較高，Kondo 等報(bào)道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分別為 100%、100%、85%、42%。而完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，Regnard 等報(bào)道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分別為 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分別為 78%、73%、30%、8%，相對于其他類型惡性腫瘤效果好。

　　相比于完整切除，III 期和 IV 期胸腺瘤完整切除、次全切除及未手術(shù)者 5 年生存率下降至 93%、64%、36%。Maggi 等報(bào)道侵襲性胸腺瘤完整切除和次全切除 5 年及 10 年生存率分別為 80%、59% 和 73%、44%。

　　微創(chuàng)手術(shù)。VATS（videoassistedthoracicsurgery）胸腺瘤切除術(shù)適用于胸腺瘤偏向于一側(cè)患者，目前已廣泛開展。微創(chuàng)手術(shù)突出優(yōu)勢為創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，基本達(dá)到開胸手術(shù)效果，缺點(diǎn)是完成直徑大或 III、IV 期腫瘤難度高。

　　雙側(cè)胸腔 VATS 手術(shù)有助于同期切除對側(cè)胸腺及脂肪組織。除了雙側(cè)胸腔入路手術(shù)，也有頸部-劍突下-胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù), 過程復(fù)雜，但完整切除率得到了提高。

　　達(dá)芬奇外科機(jī)器人操作系統(tǒng)向外科醫(yī)師提供高清放大三維圖像，屬微創(chuàng)手術(shù)范疇。董國華等報(bào)道 31 例平均手術(shù)時(shí)間 62 min，術(shù)中平均出血 54 ml, 術(shù)后住院 5-19 天，均順利出院，臨床效果確切?該術(shù)式缺點(diǎn)是機(jī)器人操作系統(tǒng)價(jià)格昂貴，學(xué)習(xí)周期長，難以普及。

　　胸骨正中切口人路胸腺瘤切除+縱隔脂肪擴(kuò)大清掃術(shù)，主流學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式是胸腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 尤其針對于 III、1V 期腫瘤或伴 MG 等副瘤綜合征患者。該術(shù)式術(shù)野暴露好，手術(shù)范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時(shí)完全清掃縱隔內(nèi)異位胸腺。

　　等 [2°報(bào)道行上腔靜脈或頭臂靜脈修補(bǔ)或置換術(shù)術(shù)后易并發(fā)機(jī)械通氣、移植血栓、腎功能衰竭，但隨訪 18-24 個(gè)月所有患者均存活。

　　腫瘤復(fù)發(fā)的外科治療。胸腺瘤無論分期完整切除后均有復(fù)發(fā)可能，I、II、III、IV 期分別為 0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。發(fā)現(xiàn) I 期腫瘤復(fù)發(fā)平均約 10 年，II、III、IV 期平均為 3 年，總體平均約 5 年。

　　等報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為 11.6-109.6 個(gè)月，平均 36.4 個(gè)月。其中 81% 為局部復(fù)發(fā)，位于縱隔區(qū)，9% 出現(xiàn)胸膜、肺、肝臟、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，11% 兩者兼有。50%-67% 復(fù)發(fā)患者仍有手術(shù)機(jī)會，特別是局部復(fù)發(fā)患者，首選再次手術(shù)切除，根據(jù)個(gè)體情況制訂手術(shù)方式，完整切除率 45%-71%，平均 62%。

　　再次手術(shù)完整切除后預(yù)后較理想，5 年生存率與未復(fù)發(fā)患者相近，10 年生存率達(dá) 53%-72%，較未完整切除者明顯延長（90.9% 對 44.7%）。

　　二、放療和化療

　　既往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胸腺瘤對放療敏感，可以使患者獲益。近來則認(rèn)為胸腺瘤完整切除術(shù)后輔助放療不能降低復(fù)發(fā)率，不改善無疾病進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。I 期胸腺瘤不需放療已為大家共識。

　　一項(xiàng) 592 例 Meta 分析認(rèn)為術(shù)后放療對完整切除的 II 期腫瘤無治療獲益，Utsumi 等報(bào)道 324 例亦不推薦 I、II 期胸腺瘤術(shù)后放療。但 Mornex 等報(bào)道 II 期胸腺瘤術(shù)后放療使復(fù)發(fā)率由 30% 降至 5%。

　　美國國家癌癥網(wǎng)指南推薦 II 期及以上患者術(shù)后放療，對于完全切除患者劑量推薦 50-60 Gy。不完全切除患者術(shù)后放療屬必須輔助治療，可以延長生存期已得到臨床驗(yàn)證，受到廣泛認(rèn)可，美國國家癌癥網(wǎng)指南推薦有該類人群放療劑量應(yīng)大于 60 Gy，采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。對于 III、IVa 期胸腺瘤實(shí)施術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，從而獲得手術(shù)機(jī)會。

　　術(shù)前誘導(dǎo)化療可以提高手術(shù)切除率，相關(guān)報(bào)道術(shù)前使用 ADOC 方案（阿霉素+順鉑+長春新堿+環(huán)磷酰胺）誘導(dǎo)化療有效率 62%-100%，完全切除率 43%-69%，病理完全緩解率 8%-31%。

　　等報(bào)道使用 CAP（環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑）+強(qiáng)的松方案有效率 77%，完全切除率 76%，病理緩解率 38%，中位生存時(shí)間超過 5 年。對于 HI、IV 期及進(jìn)展期胸腺瘤，目前采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療效果較佳，常用的方案有 CAP、EP（依托泊苷+順鉑）等。

　　有報(bào)道 CAP 方案化療有效率 50%，中位生存時(shí)間 11.8 個(gè)月; 使用 EP 方案化療有效率 56%，中位生存時(shí)間 4.3 年；使用 AD0C 方案有效率 90%，中位生存時(shí)間 15 個(gè)月; 使用 PC（紫杉醇+卡鉑）方案化療有效率 35%。胸腺瘤對化療相對敏感，各家報(bào)道差異較大，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)不多，亟待發(fā)現(xiàn)最佳化療方案。

　　三、信號通路與靶向治療

　　胸腺瘤上皮腫瘤的信號通路及靶向藥物研究是近年來研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、Kras、人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor,HER-2）等, 雖然積極探索，但未能取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

　?。℉ER1,ErbB1）基因位于人第 7 號染色體（7p11.2），是酪氨酸激酶受體（receptortyrosinekinases，RTKs）的一類，廣泛分布于各組織臟器。EGFR 基因活化表達(dá)可以促進(jìn)細(xì)胞增殖，影響細(xì)胞的運(yùn)動、黏附，與腫瘤密切相關(guān)。

　　一項(xiàng) 227 例胸腺瘤與 41 例胸腺癌相關(guān)研究表明胸腺瘤 EGFR 免疫組化陽性率平均 70%，胸腺癌為 53%。Girard、Su?zuki、Ionescu 等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn) EGFR 表達(dá)或擴(kuò)增強(qiáng)弱與腫瘤級別相關(guān)，可以通過此途徑確認(rèn)腫瘤分化程度。

　　很少有報(bào)道大宗病例發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 EGFR 突變，在一項(xiàng) 158 例胸腺瘤中僅發(fā)現(xiàn) 3 例突變，且與基因高表達(dá)無關(guān)。一項(xiàng) 26 例胸腺瘤患者使用 EGFR 抑制劑吉非替尼治療臨床試驗(yàn)后部分緩解 1 人，穩(wěn)定 15 人，無完全緩解者。

　　是一種具備 TK 活性的跨膜生長因子，在胃腸間質(zhì)瘤呈高表達(dá)，經(jīng) Kit 抑制劑伊馬替尼及蘇尼替尼治療有效。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 291 例胸腺瘤 Kit 免疫組化陽性率平均 2%，97 例胸腺癌陽性率高達(dá) 79%，兩者間差異明顯。有關(guān) Kit 突變率研究結(jié)果令人沮喪，70 例胸腺瘤顯示突變率僅 7%。一項(xiàng)研究顯示使用伊馬替尼治療 B3 型胸腺瘤 7 例，穩(wěn)定 2 例，進(jìn)展 5 例。

　　綜上所述，胸腺瘤患者通過積極合理的綜合治療還是能取得不錯(cuò)的治療效果。在今后的基礎(chǔ)與臨床工作中需要進(jìn)一步關(guān)注：

　?。?）對不能手術(shù)治療的患者實(shí)施術(shù)前誘導(dǎo)放化療再手術(shù)。

　　（2）不斷改良并推廣微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤并清掃縱隔區(qū)脂肪組織。

　?。?）探討胸腺瘤產(chǎn)生副瘤綜合征的分子機(jī)制。

　　（4）尋求各期腫瘤最為合理的治療模式。

　?。?）從基因?qū)用骊U明胸腺瘤的發(fā)生機(jī)制，明確信號通路并研制出相應(yīng)的靶向治療藥物。

　　重癥肌無力切除胸腺瘤可以痊愈嗎？

　　我們在門診和病房診治病人，根據(jù)病人的病情，建議患者做手術(shù)切除胸腺瘤時(shí)，很多患者都會問一個(gè)同樣的問題，切除了胸腺瘤，重癥肌無力就可以痊愈嗎？

　　以目前的醫(yī)療水平來說，重癥肌無力合并胸腺瘤的患者在切除胸腺瘤后，絕大部分患者的病情能夠得到明顯改善，甚至在較長時(shí)間內(nèi)不復(fù)發(fā)肌無力癥狀，然而，仍不能認(rèn)為其達(dá)到“治愈”的狀態(tài)。在這里，我們還需要明確一個(gè)問題：MG合并胸腺瘤的治療并不是單純手術(shù)切除就可以治愈的，理想治療效果的取得還與中醫(yī)藥治療的參與、術(shù)后的綜合治療如放療、化療等密切相關(guān)。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　　胸腺瘤的治療與胸腺瘤的病理分型、臨床分期有著密切關(guān)系，目前臨床最常用的病理分型WHO分型我們在前面已經(jīng)提過，現(xiàn)在來了解一下胸腺瘤的分期問題，臨床上最常用的并最有效的胸腺瘤分期方法為Masaoka法。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　　Ⅰ期：大體有完整的胸腺包膜，且鏡下無包膜侵犯；

　　Ⅱ期：大體腫瘤侵犯縱膈脂肪組織或縱膈胸膜，或鏡下侵犯包膜；

　?、笃冢捍篌w腫瘤侵犯心包、大血管或肺組織；

　　Ⅳa期：有胸膜、心包種植或轉(zhuǎn)移；

　?、鬮期：有淋巴或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　合并胸腺瘤的治療

　　手術(shù)治療

　　無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對于重癥肌無力合并胸腺瘤與重癥肌無力未合并胸腺瘤的患者，二者手術(shù)切除范圍是不同的，前者術(shù)中一般切除胸腺、周圍脂肪組織以及胸腺瘤，后者切除胸腺及周圍脂肪組織,即胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。

　　術(shù)后的綜合治療的選擇

　　術(shù)后根據(jù)胸腺瘤病理分型（臨床常用2004年WHO分型）、胸腺瘤臨床分期、術(shù)中胸腺瘤的切除干凈程度相應(yīng)的選擇術(shù)后綜合治療如放療、化療等。

　　術(shù)中完整切除：

　?、佗衿谛叵倭龌蛐g(shù)后病理分型為A型胸腺瘤的，術(shù)后可不放療，只需定期復(fù)查胸部CT即可。

　　②Ⅱ期—Ⅳ期胸腺瘤、病理提示為B型、AB型或C型的胸腺瘤術(shù)后應(yīng)考慮放療，同時(shí)定期復(fù)查胸部CT。

　　術(shù)中不完整切除：

　?、夔R下可見腫瘤殘留的A型、B型、AB型胸腺瘤，一般術(shù)后應(yīng)放療，而C型則應(yīng)術(shù)后放療并可聯(lián)合化療，二者均需定期復(fù)查胸部CT。

　　②肉眼可見腫瘤殘留的，無論病理分型為哪一類，均應(yīng)術(shù)后行根治性放療或聯(lián)合化療。

　　臨床上，對于有胸腺瘤的病人，無論其是否合并有重癥肌無力都是按這種方法來決定治療的。

　　由于合并MG的胸腺瘤可以是WHO分類A、B1-3、AB中的任意類型，其中多為B型胸腺瘤，尤以B2型為著，因此，MG合并胸腺瘤的患者術(shù)后一般都需要行放射治療。

　　中醫(yī)藥治療

　　重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”的范疇，其發(fā)生不外乎先天脾腎不足，后天失養(yǎng)，病機(jī)特點(diǎn)是脾胃虛損，根據(jù)這一病機(jī)特點(diǎn)，中醫(yī)在治療重癥肌無力時(shí)常以大補(bǔ)脾胃為法，中藥內(nèi)服常以補(bǔ)中益氣湯為主方加減，此外配合針灸、推拿、藥膳等中醫(yī)特色療法，常常能取得良好的臨床療效。大量的臨床實(shí)踐證明，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)患者的具體病情配合中醫(yī)、中藥治療，能夠更好促進(jìn)患者的康復(fù)，其遠(yuǎn)期有效率也遠(yuǎn)比單純西醫(yī)治療高。

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