心臟透性損傷的部位以右心室最常見(約占47％)，其次為左心室(34％)、右心房(14％)和左心房(10％)。心臟穿透性損傷的病理改變?nèi)Q于損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內(nèi)出血和功能損害，顯然比右心室的嚴重。而且愈后差。根據(jù)心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現(xiàn)：

　　1、心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內(nèi)出血100～200ml即可使心包腔內(nèi)壓力急劇上升，而影響心臟的正常舒張，產(chǎn)生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正?；蚵云?。當心臟舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內(nèi)壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克癥狀。

　　急性心臟壓塞一方面使心搏排血量減少，影響冠狀動脈的血液供應，導致心肌缺氧，心臟功能突然失代償，發(fā)生衰竭。另一方面，心包壓塞在早期能延遲致死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，為搶救病人生命提供了寶貴的時間。

　　急性心包壓塞癥狀有周身冷汗、面唇發(fā)紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯(lián)癥：心音遙遠，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時，對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35％～40％的病人具有全部典型癥狀。實際上，靜脈壓升高最早出現(xiàn)，動脈壓降低出現(xiàn)于晚期。因為心臟穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內(nèi)血液量少，仰臥位時血液聚集于心臟后部心包腔內(nèi)，所以心音遙遠較少見，但奇脈較常見。

　　2、心包和心臟傷口均保持開放，心臟出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內(nèi)無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克癥狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。

　　3、心臟傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨于穩(wěn)定；但亦可在數(shù)天或數(shù)星期后，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷后數(shù)天或數(shù)周突然出現(xiàn)心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應疑為本病。

　　任何胸壁心臟危險區(qū)的穿透傷，以及頸根部、上腹部、腋部、后胸壁或縱隔的穿透傷，應高度警惕有損傷心臟的可能。致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。同時需仔細地進行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內(nèi)、外出血癥狀的病人，做出臨床診斷較容易，需及時給予緊急處理。但亦有的病人初期，情況良好，尚可以自行步入急診室；但在婁分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情會突然惡化，迅速進入重度休克狀態(tài)。故對任何胸部穿透傷病人，入院后應仔細觀察，嚴密注意病情變化，及時進行急救處理。

　　任何胸腹部外傷病人，估計失血量與病情不符，或經(jīng)足量輸血而無迅速反應者，應高度懷疑有心包壓塞征。此外，臨床上初期低血壓經(jīng)血容量補充后迅速改善，但不久再度出現(xiàn)低血壓，甚至發(fā)生心臟停搏者，也應考慮為心臟壓塞所致，須立即手術(shù)治療。

　　當心臟間隔或心臟瓣膜損傷時，心前區(qū)或心臟瓣膜聽診區(qū)可聞及相應的心臟雜音，甚至捫及震顫。心臟傳導系統(tǒng)損傷時，可有心動過緩或傳導阻滯。

　　1、靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內(nèi)大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者不明顯，即使出現(xiàn)了完全的循環(huán)衰竭，中心靜脈壓仍可正常。迅速補充血容量后，中心靜脈壓即可見異常升高，大于15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反復測量。同時要做到：①調(diào)整好測量零點；②測量時管內(nèi)的水柱應隨呼吸而波動；③要在病人安靜狀態(tài)下測定。

　　2、超聲心動圖檢查對心包壓塞、心臟異物、血心包、心臟瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當心包內(nèi)積血已凝固時，誤診率較高。

　　3、心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但心包腔內(nèi)血液凝結(jié)時，可出現(xiàn)假陰性，需值得注意。

　　4、X線檢查對診斷急性心臟損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器的合并傷存在情況。如胸片示心包內(nèi)有液平面則有診斷意義。胸透下，心包壓塞者心搏減弱。

　　5、心電圖檢查一般表現(xiàn)不典型，對診斷幫助不大。如有電壓降低，S-T段改變，可協(xié)助診斷。

　　診斷明確的胸內(nèi)大出血，懷疑心臟損傷者，應緊急剖胸探查，勿需進行上述檢查，以免失去救治機會。

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