肺大皰到底如何引起

　　(一)發(fā)病原因

　　肺大皰是由于肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起，與肺氣腫的形成機制相同，但程度較重，氣腫的肺泡直徑超過1cm，發(fā)生在肺實質內，常伴有不同的肺部疾病，如慢性支氣管炎和支氣管哮喘，晚期矽肺或結節(jié)病，也有些肺大皰見于肺和支氣管無疾病的患者，肺大皰繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的，因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，肺泡內壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大皰。

　　繼發(fā)于肺結核的則多為單發(fā)，亦無明顯之肺氣腫同時存在。

　　繼發(fā)于肺氣腫者，常為多發(fā)，除大皰之外，常伴有多數(shù)小皰。

　　(二)發(fā)病機制

　　肺大皰的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成或僅為纖維性膜，可與多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側或細葉旁肺氣腫，可伴或不伴炭末沉著，分別見于煤礦工人塵肺和瘢痕組織肺氣腫，肺大皰分為3種病理形態(tài)。

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　　多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負壓大，突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連又稱為狹頸肺大皰，因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大皰體積增大系由于肺泡側支通氣和氣體滯留，Ⅰ型肺大皰壁薄，常由胸膜和結締組織形成，常規(guī)X線胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

　　Ⅱ型

　　在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間，是寬基底部的表淺肺大皰位于肺表層，肺大皰腔內可見結締組織間隔，但它不構成肺大皰的壁，可見于肺的任何部位。

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　　是寬基底部深位肺大皰，結構與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大皰可伸展至肺門，可見于任何肺葉。

　　當肺大皰體積增大時，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位，受壓肺組織在X線胸片上，表現(xiàn)為肺大皰周圍密度增高陰影，以上3型均見于慢性支氣管炎，多與慢性彌漫性阻塞性肺部疾病有關，小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大皰，下葉肺大皰常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

　　肺大皰可以并發(fā)哪些疾??？

　　自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。

　　1.自發(fā)性氣胸肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決于進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則癥狀嚴重，甚至有發(fā)紺。如果患者除肺大皰以外，尚合并有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大皰破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，癥狀也較重。X線檢查可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規(guī)則。肺大皰破裂后，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮后裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復，肺復張痊愈。

　　2.張力性氣胸若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時。聲門關閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側，在健側肺組織亦被壓縮的同時心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環(huán)嚴重障礙。患者可出現(xiàn)呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克?；紓刃乩∑?，多伴有患側皮下氣腫，氣管明顯向健側移位，病情危重，常需要急診處理。

　　3.自發(fā)性血胸肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由于肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內的血液不凝固，因此出血很難自動停止。臨床癥狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，患者可表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內可以有休克表現(xiàn)。

　　4.自發(fā)性血氣胸肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。

　　近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發(fā)性血氣胸的發(fā)生中起決定性的作用，在屏氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂?shù)恼尺B索帶產(chǎn)生驟然直接或間接的拉力，由于肺組織較胸膜疏松，故易在肺側撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側或中央段，則僅出現(xiàn)血胸。瘦長型青年膈肌活動幅度較大，并因體瘦胸肌多不發(fā)達，更依賴腹式呼吸，但中年以后腹腔內脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發(fā)病。女性以胸式呼吸為主，發(fā)病率較低。右肺為3葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩沖作用，且右膈下尚有肝臟，可能是右側發(fā)病較少的原因。因此，自發(fā)性血氣胸患者有年齡輕、男性多于女性、左側多于右側、多為瘦長體型等特點。雙側自發(fā)性氣胸也時有發(fā)生，多是左側先發(fā)，右側后發(fā)，個別情況下是雙側同時發(fā)生，病情危急，甚至有生命危險。

　　5.肺大皰繼發(fā)感染多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在8級以上支氣管遠端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

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