心臟搭橋的手術(shù)簡介介紹

　　心臟搭橋手術(shù)有兩種，一種是心臟不停跳搭橋手術(shù)。一種是心臟停跳下搭橋手術(shù)。

　　搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管(如胸闊內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等)或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。這種手術(shù)稱為冠狀動脈旁路移植術(shù)，是在充滿動脈血的主動脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱“搭橋術(shù)”。

　　所用的材料不是鋼筋水泥，而是患者自己的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈，是將小腿或大腿上的大隱靜脈取上，一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動脈吻合，也可同時在一根靜脈上開幾個側(cè)孔分別與幾支冠狀動脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。用大隱靜脈搭橋，手術(shù)損傷小些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差些，因此適用于年齡大的病人。用動脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)更難，但遠期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動脈加上大隱靜脈。手術(shù)通常在全身麻醉低溫、體外循環(huán)、心臟停止跳動的情況下進行，一般需要2-3小時。簡單的病例也不用體外循環(huán)，在心臟跳動的情況下手術(shù)。(心臟不停跳搭橋手術(shù)可以不使用體外循環(huán))。

　　歷史

　　20世紀90年代以來，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)由于可以避免傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)所致?lián)p傷，有利于保護心肺功能，減少心律失常、低心輸出量綜合征、肺部及腦部等并發(fā)癥，減少手術(shù)輸血，已成為心臟外科醫(yī)師探索的方向。而手術(shù)器械的改進和技術(shù)的提高使得在心臟跳動時進行血管吻合成為可能。不停跳冠脈旁路術(shù)(opcab)是近年來發(fā)展起來的新項目由于不在體外循環(huán)下手術(shù)減少了與體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥故對于高齡重要臟器功能不良的患者是非常好的手術(shù)方式。

　　區(qū)別

　　一、而心臟停跳搭橋是心臟停止跳動狀態(tài)下的搭橋，需要體外循環(huán)。心臟不停跳搭橋是心臟跳動下手術(shù)，固定器固定局部靶血管。

　　二、非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的手術(shù)指征與傳統(tǒng)體外循環(huán)搭橋術(shù)相同。特別是合并有體外循環(huán)禁忌證者，如曾發(fā)生過腦血管意外、血液系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，則更適合在非體外循環(huán)下手術(shù)。禁忌證為大心臟、心肌橋、冠狀動脈直徑<1.13mm、合并心內(nèi)病變等。

　　特點

　　以往，冠心搭橋術(shù)在停跳的情況下治療的，現(xiàn)在采用不停跳冠心搭橋術(shù)，有很多好處：不停跳冠心搭橋術(shù)不用體外循環(huán)，避免了因心肌缺血導(dǎo)致的再灌注損傷，使得心外科手術(shù)的風險降低;不停跳冠心搭橋術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，能有效地減少各種并發(fā)癥，如術(shù)后心肌梗死、心律失常發(fā)生率明顯下降等：不停跳冠心搭橋術(shù)擴大了手術(shù)適應(yīng)癥，使一些伴有其他疾病的高齡冠心病患者同時也能接受不停跳冠心搭橋術(shù)。同時與傳統(tǒng)的停跳的冠心搭橋術(shù)相比，患者住院時間縮短，同時也減輕了患者經(jīng)濟負擔。

　　適合人群

　　左主干病變：按照國內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因為左主干一旦發(fā)生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風險，最好選擇搭橋。

　　三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟負擔也較重。

　　伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運重建以促進缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。

　　伴有糖尿病的患者：普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會比搭橋有更好的療效。

　　冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。

　　由于支架需要患者服用抗血小板藥物，對此藥物過敏的患者也應(yīng)考慮搭橋手術(shù)。然而，如果患者有呼吸系統(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會有危險，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇介入治療。

　　適合人群

　　1.、左主干病變

　　2、左主干加三支病變

　　3、急性心肌梗死6~8小時內(nèi)，血管解剖適合接收冠脈搭橋術(shù)

　　4.、性心肌梗死出現(xiàn)乳頭肌斷裂、心室游離壁決裂等并發(fā)癥

　　5、急性心肌梗死出現(xiàn)頑固性心律失常，積極內(nèi)科醫(yī)療無效，血管解剖適合接收冠脈搭橋術(shù)

　　6、PCI診斷或醫(yī)療出現(xiàn)夾層、心臟或血管決裂、心包填塞等擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)(心臟搭橋手術(shù))的適應(yīng)癥7、累及左前降近端的大多數(shù)雙支和三支血管病變

　　8.、并有意義的瓣膜病、室壁瘤等病變

　　9、合并有糖尿病的多支血管病變

　　10、慢性完整閉塞的部分單支和雙支病變

　　心臟搭橋風險

　　心臟搭橋術(shù)涉及到繞行被堵塞的動脈以改善對心臟的血液和氧氣供應(yīng)，這類手術(shù)有可能會影響患者的記憶和心智功能，以至于大約有1/3的患者在手術(shù)五年后仍然表現(xiàn)有可被檢測出的心智功能障礙。為了減少和降低危險性，必須使心臟搭橋術(shù)的嫁接段保持通暢，減少重復(fù)做心臟搭橋手術(shù)的需要。在剛做完心臟搭橋術(shù)的病人中，抑郁可引起手術(shù)第一年內(nèi)三倍的心臟病危險。

　　冠心病搭橋手術(shù)需要開大刀嗎

　　冠心病的手術(shù)治療是治療冠心病最主要，治療效果最好的治療方式。但過長的手術(shù)切口卻讓人望而卻步。微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)將常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開胸切口，切口長度大大縮短，從而減輕術(shù)后疼痛。史坦福大學(xué)首創(chuàng)經(jīng)股動、靜脈穿刺建立體外循環(huán)，然后在胸壁打數(shù)個小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，在電視熒光屏幕上進行冠狀動脈搭橋術(shù)。為了增加手術(shù)的準確性，外科醫(yī)生可戴上三維立體眼鏡，好似身臨其境，從而減少手術(shù)失誤。此外，與微創(chuàng)心臟外科相關(guān)的醫(yī)療器械也應(yīng)運而生。如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個長約lcm的切口。各種不同類型的胸廓牽開器、胸廓內(nèi)動脈拉鉤、機械性。雌穩(wěn)定器也應(yīng)用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動血管吻合器，Excimer激光血管吻合術(shù)都在研究之中。

　　2.手術(shù)適應(yīng)證微創(chuàng)搭橋具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用等優(yōu)點。手術(shù)適應(yīng)證包括：①左前降支單支病變，特別是近端嚴重狹窄，或完全閉塞，不適于冠狀動脈氣囊擴張術(shù)者。②冠狀動脈氣囊擴張或支架術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者。③冠狀動脈多支病變患者，伴有腎功能衰竭、彌漫性周圍血管病變、高齡、呼吸功能不全患者，體外循環(huán)手術(shù)風險較大者，也可考慮在非體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)。④冠狀動脈搭橋術(shù)后血管橋閉塞，需再次搭橋手術(shù)治療者。⑤微創(chuàng)手術(shù)可與PTCA或支架并用，以治療多支血管病變。

　　在解剖上，較為理想的血管條件為-.血管直徑大于2mm，近端閉塞但遠端側(cè)支血管良好，無鈣化，左室功能減退，胸壁較薄，肋間寬，手術(shù)較易進行。

　　相對禁忌證為前降支走行于心肌內(nèi)，廣泛鈣化，直徑小于1.5mm，嚴重肺動脈高壓，左室極度增大患者。

　　3.手術(shù)方法微創(chuàng)方法又分為非體外循環(huán)法(off-pumporbeatingheart)、小切口直視法(midCABG)、窗口徑路和經(jīng)皮體外循環(huán)法(portaccess)，現(xiàn)將各種方法敘述如下。

　　氣管內(nèi)插管全麻，雙肺或單肺呼吸。冠狀動脈阻斷之前，可加深麻醉，同時靜脈輸入β受體阻滯劑(esmolol，心得安)或鈣通道阻滯劑(硫氮署酮、異搏定)，以減輕左室收縮辦，降低血壓，減慢心率，便于手術(shù)操作。常規(guī)心電圖ST段監(jiān)測和血流動力學(xué)監(jiān)測，食管超聲持續(xù)監(jiān)測心室壁運動功能。

　　(1)非體外循環(huán)下手術(shù)：仰臥位，胸骨正中切口，直視下剝離胸廓內(nèi)動脈，從起始部至第6肋間。切斷前肝素化1mg/kg，胸廓內(nèi)動脈內(nèi)注入異搏定或罌粟堿，防止血管痙攣。切開心包，將心包縫線向胸骨柄和肩胛骨方向牽拉固定，而將心臟拉向切口邊緣，以利于操作。檢查前降支，如有嚴重鈣化或深藏于心肌內(nèi)，應(yīng)改為體外循環(huán)下手術(shù)。

　　一切準備妥后，先行缺血性試驗或預(yù)調(diào)。將冠狀動脈J臨時阻斷5分鐘，如果血壓心率變化不大，證明患者能耐受暫時性缺血。開放再灌注5分鐘后，即可正式阻斷冠狀動脈血流，進行胸廓內(nèi)動脈與前降支吻合。

　　在心臟跳動下，進行血管吻合十分困難。必須采取-些措施，使跳動的心臟相對固定;方法如下：①使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，減輕心肌收縮力，減慢-心率。②靜脈多次注射大劑量腺苷，使心臟暫處于靜止狀態(tài)，便于手術(shù)操作。③用牽引線將冠狀動脈周圍心肌組織固定于切口邊緣，或?qū)⒆钄喙跔顒用}的縫線固定于切口兩邊，均有助于穩(wěn)定冠狀動脈。④機枕I生心臟局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引裝置)固定冠狀動脈周圍的心外膜組織，使心臟處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。冠狀動脈穩(wěn)定后即可行缺血性預(yù)試驗。切開前降支4～5mm，用8-0聚丙烯縫線，將胸廓內(nèi)動脈和前降支吻合。如為多支血管病變行序貫吻合，可先端側(cè)吻合回旋支，然后再側(cè)側(cè)吻合斜角支，最后吻合前降支。如將胸廓內(nèi)動脈作序貫吻合，應(yīng)先側(cè)側(cè)吻合斜角支，開放灌注心肌，然后再端側(cè)吻合前降支。完成遠端吻合后，先開放冠狀動脈遠近端阻斷縫線，然后開放胸廓內(nèi)動脈阻斷夾。如為多支血管病變或移植大隱靜脈，可將升主動脈部分阻斷，打孔后用6-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合，從而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常規(guī)止血，關(guān)胸。

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