冠心病搭橋手術(shù)需要開大刀嗎

　　冠心病的手術(shù)治療是治療冠心病最主要，治療效果最好的治療方式。但過長的手術(shù)切口卻讓人望而卻步。微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)將常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開胸切口，切口長度大大縮短，從而減輕術(shù)后疼痛。史坦福大學首創(chuàng)經(jīng)股動、靜脈穿刺建立體外循環(huán)，然后在胸壁打數(shù)個小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，在電視熒光屏幕上進行冠狀動脈搭橋術(shù)。為了增加手術(shù)的準確性，外科醫(yī)生可戴上三維立體眼鏡，好似身臨其境，從而減少手術(shù)失誤。此外，與微創(chuàng)心臟外科相關(guān)的醫(yī)療器械也應(yīng)運而生。如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個長約lcm的切口。各種不同類型的胸廓牽開器、胸廓內(nèi)動脈拉鉤、機械性。雌穩(wěn)定器也應(yīng)用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動血管吻合器，Excimer激光血管吻合術(shù)都在研究之中。

　　2.手術(shù)適應(yīng)證微創(chuàng)搭橋具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用等優(yōu)點。手術(shù)適應(yīng)證包括：①左前降支單支病變，特別是近端嚴重狹窄，或完全閉塞，不適于冠狀動脈氣囊擴張術(shù)者。②冠狀動脈氣囊擴張或支架術(shù)后狹窄復發(fā)者。③冠狀動脈多支病變患者，伴有腎功能衰竭、彌漫性周圍血管病變、高齡、呼吸功能不全患者，體外循環(huán)手術(shù)風險較大者，也可考慮在非體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)。④冠狀動脈搭橋術(shù)后血管橋閉塞，需再次搭橋手術(shù)治療者。⑤微創(chuàng)手術(shù)可與PTCA或支架并用，以治療多支血管病變。

　　在解剖上，較為理想的血管條件為-.血管直徑大于2mm，近端閉塞但遠端側(cè)支血管良好，無鈣化，左室功能減退，胸壁較薄，肋間寬，手術(shù)較易進行。

　　相對禁忌證為前降支走行于心肌內(nèi)，廣泛鈣化，直徑小于1.5mm，嚴重肺動脈高壓，左室極度增大患者。

　　3.手術(shù)方法微創(chuàng)方法又分為非體外循環(huán)法(off-pumporbeatingheart)、小切口直視法(midCABG)、窗口徑路和經(jīng)皮體外循環(huán)法(portaccess)，現(xiàn)將各種方法敘述如下。

　　氣管內(nèi)插管全麻，雙肺或單肺呼吸。冠狀動脈阻斷之前，可加深麻醉，同時靜脈輸入β受體阻滯劑(esmolol，心得安)或鈣通道阻滯劑(硫氮署酮、異搏定)，以減輕左室收縮辦，降低血壓，減慢心率，便于手術(shù)操作。常規(guī)心電圖ST段監(jiān)測和血流動力學監(jiān)測，食管超聲持續(xù)監(jiān)測心室壁運動功能。

　　(1)非體外循環(huán)下手術(shù)：仰臥位，胸骨正中切口，直視下剝離胸廓內(nèi)動脈，從起始部至第6肋間。切斷前肝素化1mg/kg，胸廓內(nèi)動脈內(nèi)注入異搏定或罌粟堿，防止血管痙攣。切開心包，將心包縫線向胸骨柄和肩胛骨方向牽拉固定，而將心臟拉向切口邊緣，以利于操作。檢查前降支，如有嚴重鈣化或深藏于心肌內(nèi)，應(yīng)改為體外循環(huán)下手術(shù)。

　　一切準備妥后，先行缺血性試驗或預調(diào)。將冠狀動脈J臨時阻斷5分鐘，如果血壓心率變化不大，證明患者能耐受暫時性缺血。開放再灌注5分鐘后，即可正式阻斷冠狀動脈血流，進行胸廓內(nèi)動脈與前降支吻合。

　　在心臟跳動下，進行血管吻合十分困難。必須采取-些措施，使跳動的心臟相對固定;方法如下：①使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，減輕心肌收縮力，減慢-心率。②靜脈多次注射大劑量腺苷，使心臟暫處于靜止狀態(tài)，便于手術(shù)操作。③用牽引線將冠狀動脈周圍心肌組織固定于切口邊緣，或?qū)⒆钄喙跔顒用}的縫線固定于切口兩邊，均有助于穩(wěn)定冠狀動脈。④機枕I生心臟局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引裝置)固定冠狀動脈周圍的心外膜組織，使心臟處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。冠狀動脈穩(wěn)定后即可行缺血性預試驗。切開前降支4～5mm，用8-0聚丙烯縫線，將胸廓內(nèi)動脈和前降支吻合。如為多支血管病變行序貫吻合，可先端側(cè)吻合回旋支，然后再側(cè)側(cè)吻合斜角支，最后吻合前降支。如將胸廓內(nèi)動脈作序貫吻合，應(yīng)先側(cè)側(cè)吻合斜角支，開放灌注心肌，然后再端側(cè)吻合前降支。完成遠端吻合后，先開放冠狀動脈遠近端阻斷縫線，然后開放胸廓內(nèi)動脈阻斷夾。如為多支血管病變或移植大隱靜脈，可將升主動脈部分阻斷，打孔后用6-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合，從而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常規(guī)止血，關(guān)胸。

　　心臟搭橋的手術(shù)注意事項

　　心臟搭橋會對患者的生活帶來很大的困擾，心臟搭橋嚴重影響患者的身心健康，心臟搭橋會讓患者處于不安的狀態(tài)中。

　　注意事項編輯總體注意方面

　　“心臟搭橋”是治療冠心病的理想治療方法，心臟搭橋后患者康復中應(yīng)注意哪些事項呢?

　　1、傷口勤護理

　　2、科學安排飲食

　　3、少量飲酒和嚴禁吸煙

　　4、多多休息

　　5、適當參加活動

　　6、注意記憶力和視力的改變

　　7、注意心理的負面影響

　　8、術(shù)后不可撥火罐。已經(jīng)有人因為這樣導致支架被吸倒了而死亡。

　　護理須知

　　1.傷口勤護理：心臟搭橋術(shù)的胸部切口不同于普通外科切口，不僅要切開皮膚，而且還要鋸開胸骨。胸骨的愈合時間至少需要6個月，如果是老年人則時間更長，所以必須細心護理傷口。出院時傷口處有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，有時甚至會持續(xù)幾個月，這是正?，F(xiàn)象?；丶液笠?jīng)常檢查傷口，若發(fā)現(xiàn)有感染跡象(如紅腫疼痛較劇烈，有膿液流出)，應(yīng)及時去醫(yī)院檢查。傷口處每日要用清水或抗菌皂沖洗，滲液區(qū)域要用無菌敷料覆蓋。術(shù)后腳踝部可能會腫脹數(shù)星期，可以穿彈力襪或在休息時將患肢抬高，以減輕腫脹。回家后可以淋浴，用水或用抗菌皂輕輕擦拭傷口，但不宜用護膚油、爽身粉等涂傷口，以免引起傷口感染;出院2星期后才能泡澡。

　　2.科學安排飲食：手術(shù)后早期胃口可能不好，但一般會逐步改善。良好的膳食對于傷口愈合和身體健康是必不可少的。每天應(yīng)保證攝入適量的水果和蔬菜，多吃蛋白質(zhì)含量高的食物(如肉類、蛋類等)和含不飽和脂肪酸的食物(如玉米油、橄欖油、芝麻油、葵花子油、杏仁等)，少吃飽和脂肪酸含量高的食物(如巧克力、動物油、黃油、椰子油、棕櫚油、奶油、蛋黃等)。

　　3.少量飲酒和嚴禁吸煙：術(shù)后應(yīng)少量飲酒，最好不飲酒，必需社交者每天不能多于50亳升。在服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑和催眠藥物時，不宜飲用含酒精的飲料。吸煙可以收縮血管、增快心率、升高血壓，是導致心臟病的重要危險因素，長期吸煙還可損害肺臟，故應(yīng)嚴禁吸煙。

　　4.多多休息：在術(shù)后4～6星期的恢復期內(nèi)，要多休息，每天要保證8～10小時睡眠。所有活動應(yīng)該安排在充足睡眠之后，活動量以不感覺勞累為宜。客人來訪雖然能調(diào)節(jié)情緒，但出院后2星期內(nèi)應(yīng)盡量減少，以避免勞心費神。出院6星期內(nèi)前可參加一些輕度的活動，如玩紙牌、看電影、做針線活等，6星期后可參加游泳、打保齡球等娛樂活動。

　　5.適當參加運動：出院后，可制定一個切實可行的運動計劃。開始時運動量不宜過大，要循序漸進。先可早晚各散步10分鐘，數(shù)天后逐步提高速度，并延長距離。2星期后能用20分鐘走完1公里，6星期后用40分鐘能走完2公里。如果不能達到上述目標，可慢慢增加運動量。在增加運動量過程中，若有輕微頭痛、身體不適、疲勞、出汗、全身酸痛等癥狀是正?，F(xiàn)象;隨著時間的推移，上述癥狀會逐步改善。若在運動(如散步、游泳、騎自行車等)時心絞痛發(fā)作，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油。若含化2～3片硝酸甘油后仍不緩解，或伴有氣急、大汗、疼痛超過15分鐘，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。夏天鍛煉時宜選擇在早晨或傍晚天氣涼爽時，冬天可選擇在體育館內(nèi)。上樓是一種中、重度體力活動，家住樓上的患者，可以自行緩慢上樓。一旦出現(xiàn)氣急、乏力等癥狀，表明心臟供血供氧不足，應(yīng)立即就地休息，以后可改為上幾層樓梯休息一下的方法。當感到自己精力充沛時，可以做一些輕微的家務(wù)，如打掃衛(wèi)生、做飯、洗菜等。要避免抬舉重物，如搬家具、擦地板、舉重物等，因為抬過重的物體會造成對胸骨的過度牽拉，引起疼痛，甚至損傷胸骨愈合過程中產(chǎn)生的“骨痂”。術(shù)后4～6星期內(nèi)避免牽拉胸部的動作，包括抱小孩、?痔嵯渥印⒂昧π扛?、推移重捂|⒖檔取?

　　6.注意自己記憶力和視力的改變：手術(shù)中使用人工心肺機等裝置易引起大腦輕微缺氧損害，所以手術(shù)后還可能會出現(xiàn)記憶力暫時下降、注意力不集中。但這種情況并不多見，通常在幾星期內(nèi)可以恢復正常。術(shù)后一般都有輕微的視力改變，但6個月后都能恢復至術(shù)前視力。因此，患者剛動完手術(shù)若出現(xiàn)視力下降不必急于配戴眼鏡。

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