胸腺瘤手術前后的問題哪些？

　　胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤、少數(shù)病例是位于后縱隔或胸內其它部位。其發(fā)生率在縱隔腫瘤中居第三位。按組織學結構，胸腺瘤可分為三種類型：(1)含淋巴細胞80%以上為淋巴細胞型胸腺瘤;(2)含梭形上皮細胞80%以上為上皮細胞型胸腺瘤;(3)混合型即為淋巴上皮型。胸腺瘤絕大多數(shù)為良性，常見于成年人，臨床上常無癥狀，只是在常規(guī)胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有時有胸悶、胸痛、咳嗽及氣短。如系惡性則癥狀明顯且生長較快，手術切除后常易復發(fā)。據(jù)文獻報告，胸腺瘤可伴發(fā)免疫缺陷狀態(tài)和再生障礙性貧血，且與重癥肌無力有一極不尋常的關系，在1939年Blalocle等首次報告1例重癥肌無力患者在胸腺切除術后癥狀獲得改善。后經(jīng)許多學者研究，確定了這兩種疾病之間的關系。胸腺瘤病人重癥肌無力發(fā)生率約為20%。而在重癥肌無力患者只有15%有胸腺瘤。在胸腺瘤病人發(fā)生重癥肌無力，其5年生存率下降，而重癥肌無力伴有胸腺瘤患者，比沒有胸腺瘤的重癥肌無力者緩解率低。

　　胸腺瘤的術前護理

　　1.按胸外科術前一般護理常規(guī)。

　　2.了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。

　　3.遵醫(yī)囑術前給予服用膽堿能藥物，并嚴密觀察用藥后反應。

　　4.對于咳嗽無力的患者，術前需幫助訓練有效咳嗽及深呼吸。

　　5.有吞咽乏力者應給予靜脈營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)不足。

　　6.床邊須準備好氣管切開包和人工呼吸機。

　　胸腺瘤的術后護理

　　1.按胸外科術后一般護理常規(guī)。

　　2.密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強對患者呼吸的監(jiān)護，若出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機輔助呼吸。

　　3.根據(jù)術前用藥量及術后的一般情況，嚴密觀察用藥后反應，正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。

　　4.加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，氣管切開患者須加強氣管切開術后的護理。

　　5.術后應盡量避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物。如：地酉泮、嗎啡、利多卡因及某些抗生素藥等。

　　6.觀察患者飲食情況，有食物返流可置鼻飼管。

　　胸腺瘤的術后放療

　　放射治療由于胸腺腫瘤的細胞對放射線較為敏感，因而放射治療在胸腺瘤的治療中占有相當重要的地位。放療指征：

　　(1)對浸潤型胸腺瘤，無論手術切除是否完整，術后一律應給予放療。

　　(2)對非浸潤型胸腺瘤(即Ⅰ期良性胸腺瘤)多數(shù)學者主張術后不需給予放療，僅須密切觀察隨訪。但也有學者認為：即使Ⅰ期胸腺瘤，術后也應補加放療。

　　(3)晚期胸腺瘤即包括胸內轉移、心包內轉移、胸膜肺轉移等。只要病人狀況尚可，均應積極地給予局部放療。包括對已有轉移存在的鎖骨上淋巴結區(qū)域的放療。

　　(4)對腫瘤體積大或合并上腔靜脈梗阻病人可行術前放療。當瘤體縮小后再選擇手術切除。并有防止術中胸膜轉移的作用。

　　(5)在有條件的醫(yī)療單位，提倡對手術殘留病灶或術中無法切除的巨大病灶行術中放療。

　　5.放療的范圍及劑量

　　(1)惡性胸腺瘤即使完整切除，術后也須行縱隔和全術野輔助放療，劑量約40Gy/4周。但有學者主張：對淋巴細胞型給予50Gy/5周;上皮細胞型或混合型則給予每6～7周60～70Gy;胸腺瘤伴重癥肌無力則1次200cGy，每周5次，總量達30～40Gy時，須及時縮小肺野，避免放射性肺炎發(fā)生。

　　(2)術中殘留病灶，其放射范圍要超過病灶1cm(包括胸腺腫瘤和可能被浸潤的組織和器官)。對已明確為心包內轉移，應先給予全縱隔、全心包放療(30～35Gy/3～3.5周)，局部瘤床加量。對胸膜或肺轉移灶也局部加量。

　　(3)術中放療，對手術已完整切除的瘤床一次性放療20Gy;對手術有殘留病灶，則一次性劑量為25Gy;對巨大病灶無法切除者，一次劑量可達25～30Gy。上述后兩種病情者，術后休息3～4周后再行術后縱隔區(qū)放療，劑量為30～40Gy。個別者也可追加劑量至60～70Gy。

　　(4)有學者主張，加用核素治療以補足放射劑量，又不加重正常組織的照射量。其中有125I在術中置于殘瘤病灶區(qū)域行組織間放療;32P治療轉移性胸腔積液(即32P15ml稀釋于150ml生理鹽水中，注入胸腔)。

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