漏斗胸及其微創(chuàng)矯形手術(shù)

　　病因：漏斗胸是指胸骨中下部及相鄰肋軟骨向后凹陷，狀似漏斗的一種先天性胸廓畸形。漏斗胸是最常見的先天性胸廓畸形，發(fā)病率在2～4‰，其病因還不十分清楚，部分患者有家族史，目前認(rèn)為與缺鈣無關(guān)，可能是由于下胸部胸骨、肋軟骨及肋骨發(fā)育不均衡，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。

　　癥狀：輕微的漏斗胸可以沒有明顯癥狀，中等程度以上的漏斗胸由于凹陷的胸骨擠壓胸腔內(nèi)重要器官，影響心肺的正常發(fā)育，幼兒常因呼吸道阻塞反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染。隨著年齡增長，凹陷的胸骨還會影響心肺功能，造成心室排血量下降，肺活量減少，患兒與正常同齡兒童相比活動耐量明顯降低，甚至出現(xiàn)活動后呼吸困難、心悸，甚至心前區(qū)疼痛等癥狀，有些患兒還會出現(xiàn)心律失常、收縮期雜音等。部分患兒同時合并有先天性心臟病、肺發(fā)育不全、marfan綜合征、哮喘等疾病。同時由于前胸畸形的外觀也對患兒產(chǎn)生極大的心理壓力，容易造成性格孤僻或心理障礙。

　　診斷：漏斗胸在臨床上診斷起來一目了然，但要確定漏斗胸的嚴(yán)重程度則要依靠胸部ct檢查。胸部ct更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位的程度。我們采用胸廓指數(shù)(hallerindex)來評價漏斗胸的嚴(yán)重程度，即胸骨最凹陷平面測量到的胸廓內(nèi)側(cè)最大橫徑與相應(yīng)平面胸骨后緣到椎體前緣間的最短距離的比值，正常人平均胸廓指數(shù)為2.25，輕度漏斗胸<3.2，重度漏斗胸>3.5。一般胸廓指數(shù)>3.25的漏斗胸患兒需要采取手術(shù)治療。

　　治療：目前對于輕度漏斗胸給予補(bǔ)鈣，適當(dāng)照射陽光以增加鈣的吸收，并輔以胸廓擴(kuò)展運動，比如擴(kuò)胸運動、做俯臥撐等;中重度漏斗胸的治療只有依靠外科手術(shù)才能糾正，患者年齡一般要求3周歲以上，我科同時開展傳統(tǒng)nuss手術(shù)和“超微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)”兩種手術(shù)，即在胸壁上打2-3個1～2cm的小孔，不切斷胸骨和肋骨，在凹陷的胸骨后方置入矯形鋼板來抬舉胸骨。超微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)相對于傳統(tǒng)的nuss手術(shù)而言，對病人的創(chuàng)傷更小，而且不限制患兒的生長發(fā)育，引導(dǎo)了今后漏斗胸治療的發(fā)展趨勢(詳見我的文章《超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)》)。

　　手術(shù)指征：目前微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)適應(yīng)癥包括以下幾種：①中、重度漏斗胸，胸廓指數(shù)>3.25;②胸廓畸形進(jìn)行性加重;③深吸氣時胸壁矛盾運動;④患者有明顯的癥狀，如心悸、胸痛、活動耐力下降等;⑤胸壁外觀畸形使患者及家長不能接受，影響患兒心理發(fā)育;⑥常規(guī)手術(shù)后失敗或再次復(fù)發(fā)的漏斗胸患者。

　　常見的手術(shù)治療漏斗胸的方法

　　1、.肋骨成型術(shù)單側(cè)較深而不涉及胸骨的漏斗胸，可以行肋骨成型術(shù)。方法是從中線向患側(cè)作一曲線切口，在肋軟骨骨膜和肋骨骨膜下解剖畸形的肋軟骨和肋骨，做多個橫行切口糾正畸形后，將肋軟骨向上拉向胸骨，用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面，然后縫合骨，用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面，然后縫合皮膚，這種漏斗胸手術(shù)簡單，適合于較輕的漏斗胸。

　　2、胸骨抬高術(shù)是將畸形的全長肋軟骨(第3～6肋軟骨)，自肋軟骨骨膜下切除使胸骨自第2肋骨以下完全游離，在胸骨的上端相當(dāng)于第2肋骨水平的胸骨后板作磺行截骨，在截骨處鉗入肋軟骨片，并縫合固定，這樣就使胸骨抬起了。然后再將第2肋軟骨由內(nèi)前向外后斜行切斷，將肋軟骨的內(nèi)側(cè)端重疊在肋軟骨的外側(cè)端上縫合固定，即三點固定法，最后將肋間肌和腹直肌分別縫合在胸骨上，并縫合皮膚。這種方法術(shù)后可能出現(xiàn)反常呼吸，有人用金屬針或金屬板加強(qiáng)固定，可以避免漏斗胸手術(shù)后反常呼吸及術(shù)后胸骨再度塌陷。此法的缺點是需要再次手術(shù)取除固定金屬材料，因此不太受歡迎。

　　3、胸骨肋骨抬高術(shù)特別適用于肋軟骨肋骨骨質(zhì)都比較柔韌的較年輕的患者。正中切開皮膚后，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨，在肋軟骨骨膜下將肋骨游離出來，在接近胸骨處切斷第3至7肋軟骨，并將各肋間肌向側(cè)方切開，使肋骨及肋軟骨前端具有充分的游離性，將肋軟骨腹面作多處橫行楔狀切除，使肋軟骨向上抬起，恢復(fù)到正常的走行位置，剪除過長的肋軟骨，用滌綸線將相應(yīng)的肋軟骨斷端縫合，使胸廓的前后徑加大接近正常形態(tài)，兩側(cè)肋軟骨向上牽拉的合力將凹陷的胸骨向上抬起，故稱胸骨肋骨抬高術(shù)。

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