女性漏斗胸患兒的手術(shù)時(shí)機(jī)

　　今天下午一位江西的朋友帶著9歲的女兒前來就診，女孩子患的是漏斗胸，中等程度，希望接受手術(shù)，但不知道什么時(shí)候手術(shù)合適。他說自己已經(jīng)打聽過很多家單位，大家說法不一，因此一直拿不定主意。

　　關(guān)于女孩子的手術(shù)時(shí)機(jī)，本來與男孩子是沒有太多差異的，但由于女性身體發(fā)育的特點(diǎn)，又使得二者有很大的差別。女孩子主要涉及胸部的發(fā)育問題。一旦乳腺開始發(fā)育，則必然對(duì)漏斗胸的治療產(chǎn)生不利的影響。所以女孩子最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該在5歲到青春期之前。

　　隨著社會(huì)的進(jìn)步，如今兒童的青春期也逐步提前，這意味著單憑年齡決定手術(shù)的時(shí)機(jī)已經(jīng)不太合適。今天下午的這個(gè)小女孩雖然才9歲，但胸部已經(jīng)明顯發(fā)育，如果等到明年再手術(shù)，則發(fā)育的乳腺肯定會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)行。由此可以看出，對(duì)于今天這個(gè)女孩子來說，現(xiàn)在就是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　不可否認(rèn)的是，如今臨床上確實(shí)有很多人在青春期之后接受手術(shù)，但都是無奈之舉，這是因?yàn)橹皼]有機(jī)會(huì)接受手術(shù)。青春期之前，人體的骨骼沒有完全鈣化，胸廓的柔韌性非常好，因此當(dāng)鋼板將凹陷的胸廓撐起時(shí)，一方面會(huì)使隆起的外表更美觀，另一方面也可以減少相應(yīng)的損傷，進(jìn)而免去很多痛苦。相反，如果青春期之后接受手術(shù)，則種種不利的因素都會(huì)奔涌而來，患者不得不忍受種種巨大的痛苦。這當(dāng)然是每個(gè)家長(zhǎng)和孩子都不愿意看到的。

　　漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

　　風(fēng)險(xiǎn)無處不在，需要世人格外小心。但并不是說，每個(gè)上街的人都要被撞死，每個(gè)嫖娼的人都得進(jìn)局子。這便引出了一個(gè)概念，就是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率問題。在人所面臨的風(fēng)險(xiǎn)中，很多風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率是非常低的，比如在街上被撞死的幾率，幾乎和嫖娼被抓的幾率相當(dāng)，算是小概率事件。但是，另外一些事件發(fā)生的幾率就明顯不同了。在醫(yī)院的種種治療行為中，幾乎每一種行為都是有風(fēng)險(xiǎn)的。這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率顯然比走在街上被車撞死的幾率高出很多倍。這是明確的大概率事件。然而，發(fā)生在醫(yī)療過程中的大概率事件，即使是最明確的大概率事件，也不可能高到非?？膳碌某潭?。比如割包皮手術(shù)損壞雞雞的概率，雖然也是大概率事件，卻不能高得過于離譜，否則包皮過長(zhǎng)的兄弟們是寧愿其不爭(zhēng)氣的包皮耷拉一輩子也不會(huì)考慮接受手術(shù)的。任何一種醫(yī)療行為，尤其是在臨床上被普遍采用的治療行為，其風(fēng)險(xiǎn)都是被合理控制在一定范圍內(nèi)的，過于高風(fēng)險(xiǎn)的行為不可能在臨床上廣泛開展。

　　不同的醫(yī)療行為有風(fēng)險(xiǎn)的差異，而一種治療行為實(shí)施的過程中，經(jīng)常會(huì)有多種可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這在手術(shù)治療過程中尤為明顯。做過手術(shù)的朋友都知道術(shù)前的簽字，醫(yī)生總會(huì)把所有可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或者意外毫不客氣地告訴家屬。此時(shí)的家屬必然如經(jīng)過了一次生與死的洗禮。而必須明確的現(xiàn)實(shí)是，這些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能并不相同。有些風(fēng)險(xiǎn)只是例行告知一下而已，發(fā)生率非常低，低到幾乎相當(dāng)于嫖娼被抓的幾率。但有些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率就非常高了。這也是醫(yī)生花費(fèi)很多口舌想告訴病人的，同時(shí)也是最讓患者揪心的東西。

　?。危眨樱邮中g(shù)是目前治療漏斗胸的流行術(shù)式，也是最受人們歡迎的微創(chuàng)手術(shù)。所謂微創(chuàng)，就是創(chuàng)傷微小，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，其損傷的程度減小到了非?？捎^的程度。微創(chuàng)對(duì)患者的康復(fù)有很大好處。但是，創(chuàng)傷的減小并不意味著風(fēng)險(xiǎn)的降低。相反，為了達(dá)到微創(chuàng)的目的而不得不采用特殊技術(shù)時(shí)，比如胸腔鏡的應(yīng)用，往往會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。其中有些風(fēng)險(xiǎn)甚至是致命的。

　　作為全麻下進(jìn)行的胸外科手術(shù)，ＮＵＳＳ也有所有胸外常規(guī)手術(shù)普遍具有的風(fēng)險(xiǎn)。而除此之外ＮＵＳＳ手術(shù)尚有自身特有的風(fēng)險(xiǎn)。

　　其一，出血。胸壁沒有過大的血管，即使出了血往往也并非致命，只要醫(yī)生不是過于不操心病人，或者只要不是技術(shù)過于糟糕的話，完全可以在病人出現(xiàn)危及生命的癥狀之前發(fā)現(xiàn)并合理處理。所以切口、肋間以及所有胸壁上的出血，都是無關(guān)緊要的。但有一種出血卻是致命的，那便是心臟的出血。鋼板導(dǎo)引和鋼板本身必須經(jīng)過漏斗胸最底部，而此處幾乎全部緊緊貼著心包。在肉眼下分離胸骨與心包是不會(huì)有問題的，但是，在胸腔鏡下，或者一些不用胸腔鏡進(jìn)行的ＮＵＳＳ手術(shù)中，任何可能都會(huì)發(fā)生。誰能保證某位高手不將導(dǎo)引鋼板直接插入病人的心臟呢？而這樣的情況一旦發(fā)生，且一旦口子位于心臟關(guān)鍵的部位，或者口子被高手弄得足夠大的時(shí)候，開胸止血有時(shí)候是來不及的。這種情況下，患者就只有活活等死了。這是此類手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)所在。

　　其二，心包的損傷。漏斗胸的患者，其底部一般剛好壓著心臟，二者之間多有潛在的間隙。但是，在一些極端的情況下，二者的間隙可能因粘連而消失。此時(shí)的鋼板導(dǎo)引很容易被插進(jìn)心包里。導(dǎo)引插入心包并不可怕，頂多自破口處流出些可能的心包積液而已，而真正可怕的是如上所述的那樣插入心臟。那多不是一般的高手能做出來的“壯舉”。幾天前一位同行說起另外一個(gè)著名同行的丑事，說不久前此君前往河北幫著做ＮＵＳＳ手術(shù)，剛好就插入了心包，嚇得此君在當(dāng)?shù)囟嘧×藘商觳鸥一貜V州。

　　心包損傷如果不涉及心臟，不會(huì)帶來很嚴(yán)重的問題，但鋼板和心臟親密接觸幾個(gè)年頭是不是有什么風(fēng)險(xiǎn)，不得而知，因?yàn)榈侥壳盀橹股袥]有看到類似情況下不適的報(bào)告。而即使患者感到不適，也不可能聯(lián)想到這種問題。因?yàn)獒t(yī)生自己是不會(huì)主動(dòng)告訴患者鋼板已經(jīng)被插入心包的，那等于是打自己的嘴巴。那么是不是會(huì)因此引發(fā)什么特殊的問題，便只有在隨訪過程中，依靠醫(yī)生自己的觀察聯(lián)想與判斷能力了。當(dāng)然，更靠醫(yī)生自己的良心。有一個(gè)問題需要注意。幾年后拔出鋼板的時(shí)候，尤其當(dāng)鋼板兩端不是非常平滑的情況下，要小心損傷心臟和心包。

　　其三，肺損傷。在使用胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)的患者中，這種損傷的可能是幾乎不會(huì)存在的。但是，在一些膽大心又不太細(xì)的家伙的手術(shù)中，由于過度相信自己的技術(shù)，或者過度相信自己的感覺，便很可能出現(xiàn)這種低級(jí)的錯(cuò)誤。盡管這樣的錯(cuò)誤經(jīng)常并不是致命的，且是可以輕易補(bǔ)救的，卻會(huì)給病人帶來額外的痛苦。

　　其四，鋼板可能對(duì)心臟的壓迫。年輕患者年輕的心臟多是健康的，但是，一些老年患者的心臟卻早早出現(xiàn)了問題。而在手術(shù)操作過程中，由于鋼板一直在心臟表面活動(dòng)，且有一個(gè)幅度不小的翻身動(dòng)作，這些動(dòng)作很可能刺激脆弱的心臟，引起心臟搏動(dòng)方面的問題。尤其在一些心律不是十分平穩(wěn)的患者中，類似的動(dòng)作甚至可能使心臟出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，最嚴(yán)重的情況是心臟停跳。這大概是此類手術(shù)中最危急的意外了。

　　任何手術(shù)都是一個(gè)非常復(fù)雜的行為集合。其中的每一個(gè)細(xì)節(jié)發(fā)生問題，都可能帶來麻煩。所以ＮＵＳＳ手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)也絕非如上這么簡(jiǎn)單。作為患者，必要的擔(dān)心是可以理解的，但不能過分憂慮。走在街上存在有被車撞的可能，但沒有人會(huì)因此永遠(yuǎn)不去逛街。ＮＵＳＳ手術(shù)像所有其他的手術(shù)一樣，是治病的。為了治病，就必須有所付出。這些付出恰好包含了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受。而醫(yī)生與患者有一個(gè)共同的心愿，就是減小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。為達(dá)到此目的，醫(yī)生需要做的是把自己的技術(shù)練精湛，患者需要做的，則是尋找技術(shù)精湛的醫(yī)生。

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