漏斗胸手術(shù)治療新理念

　　漏斗胸（pectusexcavatum）是最常見的先天性胸廓畸形，多在出生時就發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，發(fā)病率在0.1%左右，這種先天性畸形出生時即表現(xiàn)為胸骨為中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并隨生長發(fā)育日益加重，青春發(fā)育期胸廓畸形發(fā)展加速，很少能自愈或通過鍛煉而自愈。由于下陷的胸骨對心肺的壓迫，引起臟器發(fā)育受阻，會產(chǎn)生呼吸道感染、活動耐力下降等逐漸加重癥狀。對患兒及家長造成很大精神負擔和心理壓力。部分患者尤其是進入青春期后會變得性格內(nèi)向、自卑、甚至憂郁。

　　病因

　　漏斗胸的病因?qū)W仍就不明，可能是由于肋軟骨的過度不平衡生長所致，漏斗胸具有遺傳性，大約40％的漏斗胸病人的親屬中有漏斗胸患者，男性的發(fā)病率為女性的5倍，黑人及拉丁裔很少發(fā)病，漏斗胸的發(fā)病率為雞胸的6倍。漏斗胸與缺鈣無關(guān)，補鈣不能治療漏斗胸。

　　治療

　　手術(shù)糾治是唯一改善病況的選擇。輕度畸形無癥狀者定期隨訪。疾病有隨生長而加重的趨勢，尤其是生長發(fā)育期，可在6-12個月內(nèi)由輕度變成重度。有臨床癥狀、重度畸形、或隨訪中癥狀加重；胸部ct顯示：心臟、肺受壓，ct指數(shù)≧3.25（ct指數(shù)不適合以偏平胸為主的漏斗胸）；復(fù)發(fā)性漏斗胸等均需手術(shù)。據(jù)國外文獻報道約有20%的患者是由于心理因素而手術(shù)的。以往采用的手術(shù)方式包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（sternumturnover）、肋軟骨的切除或切斷術(shù)（ravitchprocedure），這類手術(shù)由于手術(shù)的損傷大、手術(shù)時間長、手術(shù)效果欠佳、手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高、尤其是胸壁的順應(yīng)性（也就是胸壁的彈性）明顯降低而很少使用。目前流行的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)及針對其缺點改進而來的超微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。

　　微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)：1988年美國醫(yī)生donaldnuss與waiterlorenzsurgicalinc.合作建立了微創(chuàng)糾正漏斗胸的新術(shù)式（稱之nuss手術(shù)）。其優(yōu)點是：1.創(chuàng)傷小：切口僅3-4cm，術(shù)中出血少；2.手術(shù)簡便：用一根鋼板將凹陷的胸壁頂起即可；3.手術(shù)效果好：相對以往手術(shù)胸壁外形的改善更接近正常。4.胸壁的順應(yīng)性不受損失等；胸壁保持了原有的彈性，這一點對肺功能的改善非常重要。但是nuss手術(shù)并未完善、仍有許多需要完善的地方。因此在nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起了超微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。該手術(shù)不但保留了nuss手術(shù)的原有的優(yōu)點而且還克服了其主要缺點。1.創(chuàng)傷更?。呵锌趦H1.5-2.5cm，出血更少，鋼板在體內(nèi)沒有暴力翻轉(zhuǎn)的過程，甚至整個手術(shù)過程看不到成滴的血。2.手術(shù)更簡便：手術(shù)過程由原來的3個過程簡化為一個步驟，手術(shù)時間可縮短1/2-1/3，同時還省去了術(shù)中加工鋼板的煩雜過程。3.手術(shù)效果更好：鋼板的設(shè)計更合理，穩(wěn)定性更好，手術(shù)效果可至始至終保持，鋼板又不會限制小孩的生長發(fā)育，術(shù)后胸廓形態(tài)更完美。4.病人痛苦更?。河捎趧?chuàng)傷小、鋼板的穩(wěn)定性好等特點術(shù)后病人痛疼更輕、痛疼的時間更短，術(shù)后即可側(cè)臥睡眠而不需像nuss術(shù)后必須平臥睡眠半年。

　　漏斗胸手術(shù)常見并發(fā)癥的新認識：

　?。?）鋼板過敏：鋼板過敏是漏斗胸術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，但是我們發(fā)現(xiàn)所謂的“鋼板過敏”與手術(shù)方式及手術(shù)操作密切相關(guān)，“鋼板過敏”多由鋼板在體內(nèi)活動度過大或局部組織損傷較大導(dǎo)致的局部滲液較多引起的。常規(guī)的微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)由于鋼板需要在體內(nèi)翻轉(zhuǎn)，因此胸壁與鋼板間的間隙較大，鋼板的活動度也就較大，加之手術(shù)損傷也相對較大，難免會出現(xiàn)“鋼板過敏”。而超微創(chuàng)漏斗胸矯治鋼板在體內(nèi)是和胸壁緊貼成一體的，加以固定后鋼板在體內(nèi)可紋絲不動，手術(shù)本身損傷也小，幾乎可避免出現(xiàn)鋼板過敏之類的并發(fā)癥。

　?。?）疼痛：疼痛的產(chǎn)生及程度與患者的年齡、對疼痛的敏感性、漏斗胸凹陷的程度、手術(shù)的方式、鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動度等因素有關(guān)。前三種因素是不可改變的，后三種因素有改進的空間。尤其是鋼板的支撐部位、鋼板在體內(nèi)的活動度對術(shù)后疼痛影響最大。鋼板的支撐點在肋間肌上比在肋骨上痛、鋼板的活動度越小痛越輕。超微創(chuàng)漏斗胸手術(shù)的鋼板是由肋骨支撐的，鋼板與胸壁緊貼紋絲不動，因此疼痛輕。術(shù)后家長的反饋是小孩恢復(fù)得比預(yù)期的快。

　?。?）鋼板移位：鋼板的移位是漏斗胸術(shù)后常見的并發(fā)癥。不少病人手術(shù)早期矯正效果好，隨著時間推移矯正效果越來越不滿意，就是鋼板在體內(nèi)移位造成的。鋼板在體內(nèi)的移位與鋼板支撐點（肋間肌或肋骨）的選擇、鋼板在體內(nèi)的活動度、肋間肌的損傷程度、鋼板的寬度等密切相關(guān)。超微創(chuàng)漏斗胸鋼板的支撐點在鋼板相鄰的上下二根肋骨上，支撐面積及支撐力均力大而穩(wěn)定不易下沉、對肋間肌的損失小，大孩子用寬鋼板更增進了鋼板的穩(wěn)定性，鋼板與前胸壁緊貼稍加固定后便可紋絲不動，因此手術(shù)效果可至始至終保持不變。

　　漏斗胸病人的鍛煉

　　輕至中度的漏斗胸進行體能及形體訓(xùn)練。目的：1改善心肺功能；2改善體型：漏斗胸姿勢會加重漏斗胸畸形；3增加胸腔的容量；4阻止輕度畸形病情加重；5鍛煉延緩中重度畸形病情發(fā)展，使病人有機會在最佳年齡段（發(fā)育前）手術(shù)。

　　鍛煉內(nèi)容

　　1呼吸訓(xùn)練：每天做數(shù)次深呼吸、每次持續(xù)數(shù)分鐘，或練習(xí)吹氣球。

　　2形體訓(xùn)練：坐、立時保持挺胸姿勢或參加舞蹈培訓(xùn)等。

　　3各種有氧運動：如游泳、跑步等。術(shù)后鍛煉在6－8周后開始，鍛煉內(nèi)容同上。

　　漏斗胸的診治

　　漏斗胸（funnelchest）是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。有人認為此畸形是由于肋骨生長不協(xié)調(diào)，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后而成；亦有認為是因膈肌纖維前面附著于胸骨體端和劍突，在膈中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致。南通市第三人民醫(yī)院心胸外科張宏飛臨床表現(xiàn)嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸人性凹陷，但常未能檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動，易得上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。心臟x線檢查和心圖常有心臟向左移位和順時鐘方向旋轉(zhuǎn)。x線側(cè)位胸片可見下段胸骨向后凹陷，與脊柱距離變短。ct圖像凹陷更為確切清晰。治療有些癥狀不明顯的患兒是因心理因素或美容因素而來就診。除畸形較輕者外，應(yīng)予手術(shù)治療。早期手術(shù)效果較好，3~4歲后即可手術(shù)矯治。

　　手術(shù)原則：

　?、偾袛嚯跫∨c骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨背面；

　　②將所有下陷肋軟骨與肋骨、胸骨的連接處切斷，過長者楔形切除一小段；

　　③在胸骨柄與胸骨體交界處平面橫斷，抬起下陷部分，矯正整個胸廓畸形，并妥善固定（分用金屬支架固定或無支架固定兩種），稱為胸肋抬舉術(shù)。除抬舉術(shù)外還有一種胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)（分無蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)及上、下帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)兩種），即按上述手術(shù)原則“①”步驟完成后，自下而上沿凹陷的肋軟骨邊緣切斷肋軟骨與肋間肌，再橫斷胸骨，形成游離的胸骨肋軟骨骨瓣，作1800翻轉(zhuǎn)后放回原處縫合固定。前一種無蒂法為將兩側(cè)胸廓內(nèi)動靜脈結(jié)扎切斷，并切斷腹直肌附著點，形成完全游離；后一種帶蒂法系將胸骨帶著左、右胸廓內(nèi)動、靜脈和腹直肌或只帶腹直肌蒂翻轉(zhuǎn)1800，使形成十字交叉狀，再予合適的固定。帶蒂法術(shù)后可維持胸骨正常血運，確保胸骨正常發(fā)育成長。

　　目前對漏斗胸常行nuss微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，能滿足患者的審美要求。nuss法治療漏斗胸的整個手術(shù)過程操作簡單，主要由以下幾個重要步驟組成：

　　1.首先對患者進行全麻，打開監(jiān)護儀，；然后在患者胸骨凹陷的最低點及肋骨兩側(cè)分別標記，再用碘酒和酒精對患者的整個胸廓進行消毒。

　　2.測量患者的胸廓長度和形狀，選擇合適的矯形板。根據(jù)患者的胸廓形狀，利用塑性鉗慢慢將矯形板彎曲，直到彎成所需的反向u形形狀。

　　3.在患者兩側(cè)肋骨的標記處切長約2-5cm長的切口，以便植入漏斗胸矯形板和固定板。

　　4.在胸腔鏡的透視下，將牽引分離器緩慢地、試探性地從一側(cè)切口通過患者胸骨凹陷的最低點到達另一側(cè)切口。然后，將一根引導(dǎo)線系在牽引分離器上，沿原路返回，撤下牽引分離器。將引導(dǎo)線系在矯形板上，利用引導(dǎo)線將矯形板以u型形狀前路徑植入人體的胸腔內(nèi)。解下引導(dǎo)線，利用旋轉(zhuǎn)手柄緩慢地將矯形板翻轉(zhuǎn)成所需的反向u型。此過程要在胸腔鏡的監(jiān)視下進行，以免牽引分離器和矯形板損傷患者的心臟等胸腔臟器。

　　5.在患者兩側(cè)切口分別植入固定板，將矯形板的兩端插入固定板的槽中，用手術(shù)縫合線將固定板縫合在患者的肋骨骨膜上。矯形板的兩端和固定板應(yīng)用肌肉覆蓋，以免直接與皮膚接觸而壓迫皮膚。

　　6.在手術(shù)過程中，要注意止血以及排除胸腔內(nèi)氣體，必要時放置胸腔閉式引流；如果矯形板發(fā)生斷裂或者變形，要立即取出矯形板。

　　7.最后用手術(shù)縫合線將患者兩側(cè)的切口縫合平整，手術(shù)結(jié)束。

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