1.非手術(shù)治療漏斗胸

　　對(duì)于3歲以前的患兒有假性漏斗胸，畸形有自然矯正的可能。對(duì)于無呼吸循環(huán)癥狀，無精神負(fù)擔(dān)，可不手術(shù)。

　　2.手術(shù)治療漏斗胸

　?。?）手術(shù)指征

　?、儆泻粑h(huán)癥狀，發(fā)育受影響，易發(fā)生疲勞倦怠者，是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證。②有輕度呼吸循環(huán)癥狀，胸廓變形較重，精神上壓力較大者應(yīng)手術(shù)。③漏斗胸指數(shù)大于0.2的需手術(shù)。④美容上考慮矯形者。

　?。?）漏斗胸手術(shù)禁忌證：脊柱側(cè)彎明顯應(yīng)為手術(shù)禁忌，因?yàn)榇嘶純憾喟橛胁粚?duì)稱性肋軟骨下陷畸形，術(shù)后脊柱側(cè)彎加重，心肺功能惡化。相對(duì)禁忌證：漏斗胸合并Marfan綜合征，手術(shù)復(fù)發(fā)率高，但手術(shù)是安全，有效的。

　?。?）漏斗胸手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有爭論，多數(shù)專家認(rèn)為3~10歲手術(shù)為宜，也有人主張只要看到明顯的畸形，無論年齡大小都應(yīng)立即手術(shù)，而不應(yīng)該等到有嚴(yán)重的臨床癥狀以后再手術(shù)，年齡越輕，治療效果越好，需要手術(shù)的范圍越小。嬰幼兒手術(shù)時(shí)很少需要輸血，也很少需要切除肋骨軟骨關(guān)節(jié)以外的部分，較大年齡的患者往往需切除骨質(zhì)肋，也往往需要輸血。

　?。?）漏斗胸手術(shù)方法：漏斗胸手術(shù)方法很多，大致分為胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)兩大類。

　　1）胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)

　　①帶上、下血管帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：胸腹部正中皮膚切口將兩側(cè)胸大肌分別向外側(cè)游離，顯露凹陷的胸骨和兩側(cè)畸形的肋骨及肋軟骨，并沿腹直肌外緣游離腹直肌至臍水平，切開肋弓下緣，用手指游離胸骨及兩側(cè)肋軟骨內(nèi)面的胸膜，直至凹陷畸形的外側(cè)，自畸形肋軟骨的兩側(cè)起始部切斷第7至第3肋軟骨及肋間肌，在第2肋問水平分離出兩側(cè)的胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，并向上下各游離出4～5cm，用線鋸在此水平橫斷胸骨，使凹陷的胸骨和兩側(cè)肋軟骨完全游離，然后將胸骨板及肋軟骨帶著胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌均呈十字交叉狀態(tài)。翻轉(zhuǎn)后的胸骨原來最凹陷處變成最突出的部分，可以適當(dāng)加以修剪，使胸骨變平整。用不銹鋼絲縫合胸骨橫行斷端，并用滌綸線縫合相應(yīng)的每一根肋軟骨斷端及肋間肌，縫合時(shí)切除過長的肋軟骨，使翻轉(zhuǎn)后的胸骨肋軟骨板能夠非常合適的固定在原來的位置，固定后在胸骨后放置閉式引流管，然后縫合胸大肌、皮下組織和皮膚。

　　漏斗胸術(shù)中不切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈和腹直肌，胸骨的血液循環(huán)能夠保持正常，確保了術(shù)后胸骨的正常成長發(fā)育，只要術(shù)中將胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈充分游離4~5cm長度，手術(shù)翻轉(zhuǎn)時(shí)一般不會(huì)遇到任何困難，胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌雖然呈十字形交叉，但動(dòng)脈搏動(dòng)有力，靜脈不會(huì)淤滯。手術(shù)后胸壁穩(wěn)定，無反常呼吸，患者可以早日下地活動(dòng)，畸形糾正效果滿意。個(gè)別患者術(shù)后2~3個(gè)月后出現(xiàn)上胸部橫斷胸骨處輕度局限凹陷，有人主張用胸骨牽引架進(jìn)行牽引，可以糾正上述缺陷。

　?、趲Ц怪奔〉傩毓欠D(zhuǎn)術(shù)：此法與帶上、下血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的不同在于本法切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，只保留腹直肌蒂作為血液供應(yīng)的來源。手術(shù)操作與前法基本相同，只是在橫斷胸骨時(shí)先結(jié)扎切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，然后再橫斷胸骨，將胸骨及肋軟肌板帶著腹直肌蒂翻轉(zhuǎn)180°，修整變形的胸骨板后縫合固定在原來的位置。

　　③無蒂胸肌翻轉(zhuǎn)術(shù)（和田法）：采用胸骨正中或雙側(cè)乳腺下橫切口，游離胸大肌和腹直肌，顯露畸形的胸骨、肋軟骨和肋骨，從畸形開始凹陷的部位稍骨側(cè)自肋弓開始向上依次切開兩側(cè)肋軟骨骨膜，切斷肋軟骨，并將肋軟骨和胸肌自骨膜內(nèi)剝出，在胸骨向下凹陷的上一肋間處橫斷胸骨，完整并剪除可能附著的部分肋間肌和軟組織等，用抗生素溶液沖洗后，用鋼絲將翻轉(zhuǎn)180°的胸骨板固定在胸骨柄處，剪除過長的肋軟骨，然后用滌綸線縫合固定在相應(yīng)的肋骨部位，縫合肌肉及皮膚。

　?、苄毓欠D(zhuǎn)加重疊術(shù)：部分漏斗胸患者上胸部扁平或凹陷，手術(shù)中可以在胸骨板翻轉(zhuǎn)后，將胸骨上端的前面切成斜面狀，插入胸骨柄前面的骨膜，使部分胸肌重疊，胸骨板向上移，用鋼絲將重疊的胸骨縫合固定，用滌綸線縫合肋軟骨，部分過長的肋軟骨也重疊縫合，這樣術(shù)后的胸廓外形糾正的更加滿意。

　　胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)比較適合于成年后漏斗胸患者，因?yàn)槌赡晷毓翘Ц咝g(shù)等均難以整復(fù)。胸肌翻轉(zhuǎn)術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)胸骨血運(yùn)障礙，而使胸骨遭到破壞或被機(jī)體排斥。手術(shù)效果滿意。

　　2）胸骨抬舉術(shù)

　?、倮吖浅尚涡g(shù)：單側(cè)較深而不涉及胸骨的漏斗胸，可以行肋骨成形術(shù)。方法是從中線向漏斗胸患側(cè)作一曲線切口，在肋軟骨骨膜和肋骨骨膜下解剖畸形的肋軟骨和肋骨，做多個(gè)橫行切口糾正畸形后，將肋軟骨向上拉向胸骨，用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面，然后縫合骨，用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面，然后縫合皮膚，這種手術(shù)簡單，適合于較輕的漏斗胸。

　?、谛毓翘Ц咝g(shù)：是將畸形的全長肋軟骨（第3～6肋軟骨），自肋軟骨骨膜下切除使胸骨自第2肋骨以下完全游離，在胸骨的上端相當(dāng)于第2肋骨水平的胸骨板作橫行截骨，在截骨處鉗入肋軟骨片，并縫合固定，這樣就使胸骨抬起了。然后再將第2肋軟骨由內(nèi)前向外后斜行切斷，將肋軟骨的內(nèi)側(cè)端重疊在肋軟骨的外側(cè)端上縫合固定，即三點(diǎn)固定法，最后將肋間肌和腹直肌分別縫合在胸骨上，并縫合皮膚。這種方法術(shù)后可能出現(xiàn)反常呼吸，有人用金屬針或金屬板加強(qiáng)固定，可以避免術(shù)后反常呼吸及術(shù)后胸骨再度塌陷。此法的缺點(diǎn)是需要再次手術(shù)取除固定金屬材料，因此不太受歡迎。

　?、坌毓抢吖翘Ц咝g(shù)：特別適用于肋軟骨肋骨骨質(zhì)都比較柔韌的較年輕的漏斗胸患者。正中切開皮膚后，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨，在肋軟骨骨膜下將肋骨游離出來，在接近胸骨處切斷第3至第7肋軟骨，并將各肋間肌向側(cè)方切開，使肋骨及肋軟骨前端具有充分的游離性，將肋軟骨腹面作多處橫行楔狀切除，使肋軟骨向上抬起，恢復(fù)到正常的走行位置，剪除過長的肋軟骨，用滌綸線將相應(yīng)的肋軟骨斷端縫合，使胸廓的前后徑加大接近正常形態(tài)，兩側(cè)肋軟骨向上牽拉的合力將凹陷的胸骨向上抬起，故稱胸骨肋骨抬高術(shù)。

　?、躈uss手術(shù)（胸腔鏡胸骨抬舉術(shù)）是一種治療漏斗胸的新型微創(chuàng)技術(shù)，20世紀(jì)90年代末已廣泛應(yīng)用于歐美等國家。廣泛對(duì)稱的漏斗胸尤其合并平胸是手術(shù)的最佳選擇。

　　選擇支撐部位及鋼板長度：在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置，經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1cm為備選支架長度，用折彎器將支撐鋼板塑形；取雙側(cè)腋前線至腋中線問橫行切口，長2cm，切開皮膚在皮下組織層次從胸廓外向內(nèi)側(cè)水平橫向潛行分離至預(yù)先選擇進(jìn)入胸廓的肋間隙處；制作胸骨后隧道：在胸腔鏡直視下，在預(yù)選的肋間隙用長彎鉗或Laren穿通器穿過胸壁，穿過胸骨后縱隔贏至對(duì)側(cè)胸壁穿出點(diǎn)，最后經(jīng)皮下隧道達(dá)對(duì)側(cè)切口；退出長鉗或穿通器，引入粗線（帶）；插入鋼板，將粗線與支撐板牢靠同定，牽拉粗線，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐板弓形向后穿過隧道；再度塑形支撐板，使其與胸壁弧度完全一致旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180度，使其弓形向上，支撐于胸骨后；麻醉師膨肺，排除胸腔氣體，以胸壁肌肉筋膜包埋縫合固定鋼板兩端。

　　特點(diǎn)：在保證術(shù)后胸壁的穩(wěn)定性和矯形效果的同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷小，簡化了手術(shù)程序，出血少，手術(shù)時(shí)間大大縮短，術(shù)后恢復(fù)快。

　　漏斗胸的術(shù)后觀察及處理

　　（一）一般處理

　　1.臥位

　　術(shù)后盡量臥硬板床，適當(dāng)半臥位，避免用力向上牽拉上肢。術(shù)后可給予胸帶固定，限制胸廓活動(dòng)，防止胸骨板活動(dòng)。

　　2.由于胸壁手術(shù)呼吸受限、術(shù)后疼痛、排痰不利等，易致肺部感染，需術(shù)后霧化吸入、必要時(shí)吸痰。因胸骨前后間隙剝離面較大，滲出液較多，需隨時(shí)觀察引流液，及時(shí)換藥，在換藥時(shí)自上而下擠壓創(chuàng)面，促使積液排除，預(yù)防感染。

　?。ǘ┞┒沸匦g(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理

　　1.氣胸

　　因手術(shù)過程中剝離胸骨、肋骨時(shí)可能使胸膜受損。術(shù)后密切觀察患兒的呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，定時(shí)聽診雙肺呼吸音是否清晰、一致，有無鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺等缺氧征，及早發(fā)現(xiàn)處理。少量氣胸可行胸穿，大量氣胸則須放置胸腔閉式引流。

　　2.肺部感染

　　鼓勵(lì)患者咳痰，抗生素霧化吸入，吸痰，盡早做痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。

　　3.胸骨后積血

　　徹底引流胸骨后積血，可術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，促進(jìn)殘腔閉合，如殘腔無愈合可能則進(jìn)行轉(zhuǎn)移腹直肌瓣充填消滅殘腔。

　　4.翻轉(zhuǎn)胸骨板浮動(dòng)

　　翻轉(zhuǎn)胸骨板固定不良，造成縱隔擺動(dòng)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)即可診斷。處理應(yīng)重新胸廓加壓包扎，無效應(yīng)重新進(jìn)行固定。

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